supervisão Médica

Sandimmun deve ser prescrito apenas por médicos com experiência em terapia imunossupressora e pode proporcionar o acompanhamento adequado, incluindo regular exame físico completo, medição de pressão arterial e controle do laboratório de parâmetros de segurança. Os doentes transplantados a receber este medicamento devem ser tratados em instalações com recursos laboratoriais e médicos de suporte adequados. O médico responsável pela terapêutica de manutenção deve receber informação completa sobre o seguimento dado ao doente.linfomas e outros tumores malignos tal como outros imunossupressores, a ciclosporina aumenta o risco de desenvolver linfomas e outros tumores malignos, particularmente os da pele. O aumento do risco parece estar relacionado com o grau e duração da imunossupressão e não com a utilização de agentes específicos.um regime de tratamento contendo imunossupressores múltiplos (incluindo ciclosporina) deve, portanto, ser utilizado com precaução, uma vez que pode levar a distúrbios linfoproliferativos e tumores de órgãos sólidos, alguns com casos fatais notificados.tendo em conta o risco potencial de malignidade cutânea, os doentes tratados com Sandimmun, em particular os tratados com psoríase ou dermatite atópica, devem ser avisados para evitar uma exposição solar desprotegida excessiva e não devem receber irradiação ultravioleta B concomitante ou fotocemoterapia PUVA.infecções

tal como outros imunossupressores, a ciclosporina predispõe os doentes para o desenvolvimento de uma variedade de infecções bacterianas, fúngicas, parasitárias e virais, frequentemente com agentes patogénicos oportunistas. Foi observada a activação de infecções latentes por poliomavírus que podem levar a nefropatia associada a poliomavírus (PVAN), especialmente a nefropatia pelo vírus BK (BKVN), ou a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) associada ao vírus JC, em doentes a receber ciclosporina. Estas condições estão frequentemente relacionadas com uma elevada carga imunossupressora total e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial em doentes imunossuprimidos com deterioração da função renal ou sintomas neurológicos. Foram notificados casos graves e / ou fatais. Devem ser utilizadas estratégias preventivas e terapêuticas eficazes, particularmente em doentes com terapêutica imunossupressora múltipla de longo prazo.durante a terapêutica com Sandimmun pode ocorrer uma complicação frequente e potencialmente grave, um aumento da creatinina sérica e da ureia. Estas alterações funcionais são dependentes da dose e são inicialmente reversíveis, respondendo normalmente à redução da dose. Durante o tratamento a longo prazo, alguns doentes podem desenvolver alterações estruturais no rim (por exemplo, fibrose intersticial) que, nos doentes com transplante renal, devem ser diferenciadas das alterações devidas à rejeição crónica. É, portanto, necessária uma monitorização frequente da função renal de acordo com as orientações locais para a indicação em questão (ver secções 4.2 e 4. 8).

hepatotoxicidade

Sandimmun pode também causar aumentos reversíveis, dependentes da dose, da bilirrubina sérica e das enzimas hepáticas (ver secção 4.8). Em doentes tratados com ciclosporina houve notificações solitárias e espontâneas de hepatotoxicidade e lesões hepáticas incluindo colestase, icterícia, hepatite e insuficiência hepática. A maioria dos relatórios incluiu doentes com co-morbilidades significativas, condições subjacentes e outros factores de confusão, incluindo complicações infecciosas e co-medicamentos com potencial hepatotóxico. Nalguns casos, foram notificados casos fatais, principalmente em doentes transplantados (ver secção 4.8). É necessária uma monitorização cuidadosa dos parâmetros que avaliam a função hepática e os valores anormais podem exigir uma redução da dose (ver secções 4.2 e 5. 2).população idosa (idade igual ou superior a 65 anos)

em doentes idosos, a função renal deve ser monitorizada com especial cuidado.monitorização dos níveis de ciclosporina (ver secção 4.2)

Quando o Sandimmun é utilizado em doentes transplantados, a monitorização de rotina dos níveis sanguíneos de ciclosporina é uma medida de segurança importante. Para a monitorização dos níveis de ciclosporina no sangue total, é preferível um anticorpo monoclonal específico (medição do composto original); pode também ser utilizado um método de cromatografia líquida de alta resolução (HPLC), que também mede o composto original. Se se utilizar plasma ou soro, deve seguir-se um protocolo de separação Padrão (tempo e temperatura). Para a monitorização inicial dos doentes transplantados hepáticos, deve ser utilizado o anticorpo monoclonal específico, ou medições paralelas utilizando tanto o anticorpo monoclonal específico como o anticorpo monoclonal não específico, de modo a assegurar uma dose que forneça imunossupressão adequada.em doentes não transplantados, recomenda-se a monitorização ocasional dos níveis sanguíneos de ciclosporina, por exemplo, quando Sandimmun é administrado concomitantemente com substâncias que podem interferir com a farmacocinética da ciclosporina, ou em caso de resposta clínica invulgar (p. ex. ausência de eficácia ou aumento da intolerância ao fármaco, tais como disfunção renal).deve ter-se presente que a concentração de ciclosporina no sangue, no plasma ou no soro é apenas um dos muitos factores que contribuem para o estado clínico do doente. Os resultados devem, portanto, servir apenas como guia de dosagem em relação a outros parâmetros clínicos e laboratoriais.durante o tratamento com Sandimmun é necessária uma monitorização Regular da pressão arterial. Caso se desenvolva hipertensão, deve instituir-se uma terapêutica antihipertensora apropriada. Deve ser dada preferência a um agente antihipertensor que não interfira com a farmacocinética da ciclosporina, por ex. isradipino (ver secção 4.5).recomenda-se a realização de determinações lipídicas antes e após o primeiro mês de tratamento. Em caso de aumento dos lípidos, deve considerar-se a restrição da gordura alimentar e, se apropriado, uma redução da dose.a hipercaliemia a ciclosporina aumenta o risco de hipercaliemia, especialmente em doentes com disfunção renal. Também é necessária precaução quando a ciclosporina é co-administrada com fármacos poupadores de potássio (ex. diuréticos poupadores de potássio, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), antagonistas do receptor da angiotensina II) ou medicamentos contendo potássio, bem como em doentes com uma dieta rica em potássio. É aconselhável controlar os níveis de potássio nestas situações.a hipomagnesemia a ciclosporina aumenta a depuração do magnésio. Isto pode levar a hipomagnesemia sintomática, especialmente no período de peri-transplante. Recomenda-se, portanto, o controlo dos níveis séricos de magnésio durante o período peri-transplante, particularmente na presença de sintomas/sinais neurológicos. Se necessário, deve ser administrado um suplemento de magnésio.é necessária precaução no tratamento de doentes com hiperuricemia.vacinas vivas atenuadas durante o tratamento com ciclosporina, a vacinação pode ser menos eficaz. Deve evitar-se a utilização de vacinas vivas atenuadas (ver secção 4.5).interacções

deve ter-se precaução quando se co-administra ciclosporina com fármacos que aumentam ou diminuem substancialmente as concentrações plasmáticas da ciclosporina, através da inibição ou indução do CYP3A4 e / ou da glicoproteína-P (ver secção 4.5).a toxicidade Renal deve ser monitorizada quando se inicia a utilização de ciclosporina juntamente com substâncias activas que aumentam os níveis de ciclosporina ou com substâncias que apresentam sinergia nefrotóxica (ver secção 4.5).o uso concomitante de ciclosporina e tacrolimus deve ser evitado (ver secção 4.5).

a Ciclosporina é um inibidor do CYP3A4, a tuberculose transportador de efluxo P-glicoproteína e ânions orgânicos transportador de proteínas (OATP) e pode aumentar os níveis plasmáticos de co-medicamentos que são substratos desta enzima e/ou o transportador. Deve ter-se precaução durante a administração concomitante da ciclosporina com estes fármacos ou o uso concomitante deve ser evitado (ver secção 4.5). A ciclosporina aumenta a exposição aos inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas). Quando administrada concomitantemente com ciclosporina, A dose das estatinas deve ser reduzida e o uso concomitante de certas estatinas deve ser evitado de acordo com as recomendações do seu rótulo. A terapêutica com estatinas deve ser temporariamente suspensa ou interrompida em doentes com sinais e sintomas de miopatia ou com factores de risco predispostos a lesão renal grave, incluindo insuficiência renal, secundária a rabdomiólise (ver secção 4.5).

Após a administração concomitante de ciclosporina e lercanidipina, a AUC do lercanidipina aumentou três vezes e a AUC da ciclosporina aumentou 21%. Assim, deve evitar-se a associação simultânea de ciclosporina e lercanidipina. A administração de ciclosporina 3 horas após o lercanidipino não produziu alterações na AUC do lercanidipino, mas a AUC da ciclosporina aumentou 27%. Esta associação deve, portanto, ser administrada com precaução com um intervalo de pelo menos 3 horas.

excipientes especiais: etanol

Sandimmun contém cerca de 12% vol. etanol. Uma dose de 500 mg de Sandimmun contém 500 mg de etanol, equivalente a quase 15 ml de cerveja ou 5 ml de vinho. Este facto pode ser prejudicial em doentes alcoólicos e deve ser tido em consideração em mulheres grávidas ou a amamentar, em doentes com doença hepática ou epilepsia, ou se as doentes forem crianças.excipientes especiais: Sorbitol os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose não devem tomar cápsulas de Sandimmun devido à presença de sorbitol.precauções adicionais em indicações não transplantadas doentes com compromisso da função renal (excepto síndrome nefrótica doentes com compromisso renal admissível), hipertensão não controlada, infecções não controladas ou qualquer tipo de doença maligna não devem receber ciclosporina.

antes do início do tratamento, deve ser estabelecida uma avaliação de base fiável da função renal através de, pelo menos, duas medições do eGFR. A função Renal deve ser avaliada frequentemente ao longo da terapêutica para permitir o ajuste posológico (ver secção 4.2).precauções adicionais na uveíte endógena Sandimmun deve ser administrado com precaução em doentes com síndrome de Behcet neurológico. O estado neurológico destes doentes deve ser cuidadosamente monitorizado.a experiência com a utilização de Sandimmun em crianças com uveíte endógena é limitada.precauções adicionais na síndrome nefrótica os doentes com função renal basal alterada devem inicialmente ser tratados com 2, 5 mg/kg/dia e devem ser monitorizados muito cuidadosamente.em alguns doentes, pode ser difícil detectar disfunção renal induzida por Sandimun devido a alterações na função renal relacionadas com a própria síndrome nefrótica. Isto explica porque, em casos raros, foram observadas alterações renais estruturais associadas à doença de Sandimmun sem aumento da creatinina sérica. Deve ser considerada uma biópsia Renal em doentes com nefropatia dependente de esteróides e com alterações mínimas, nos quais o tratamento com Sandimmun foi mantido durante mais de 1 ano.em doentes com síndrome nefrótico tratados com imunossupressores (incluindo ciclosporina), foi notificada ocasionalmente a ocorrência de neoplasias (incluindo linfoma de Hodgkin).precauções adicionais na artrite reumatóide após 6 meses de tratamento, a função renal tem de ser avaliada a cada 4 a 8 semanas, dependendo da estabilidade da doença, da sua Co – medicação e das doenças concomitantes. São necessárias verificações mais frequentes quando a dose de Sandimmun é aumentada, quando é iniciado o tratamento concomitante com um AINE ou quando a sua dose é aumentada. A interrupção da terapêutica com Sandimmun pode também tornar-se necessária se a hipertensão em desenvolvimento durante o tratamento não puder ser controlada por uma terapêutica adequada.tal como com outros tratamentos imunossupressores de longa duração, deve ter-se em conta um risco aumentado de perturbações linfoproliferativas. Deve ser observada precaução especial se Sandimmun for utilizado em associação com metotrexato devido a sinergia nefrotóxica.precauções adicionais na psoríase recomenda-se descontinuação da terapêutica com Sandimmun se a hipertensão que se desenvolve durante o tratamento não puder ser controlada com terapêutica apropriada.os doentes idosos devem ser tratados apenas em presença de psoríase incapacitante e a função renal deve ser monitorizada com particular cuidado.a experiência com a utilização de Sandimmun em crianças com psoríase é limitada.em doentes psoriáticos a tomar ciclosporina, tal como nos doentes com terapêutica imunossupressora convencional, foi notificado o desenvolvimento de doenças malignas (em particular da pele). As lesões cutâneas não típicas da psoríase, mas suspeitas de serem malignas ou pré-malignas, devem ser biopsiadas antes do início do tratamento com Sandimmun. Os doentes com alterações cutâneas malignas ou pré-malignas só devem ser tratados com Sandimmun após um tratamento adequado dessas lesões e se não existir outra opção para uma terapêutica bem sucedida.em alguns doentes psoriáticos tratados com Sandimmun ocorreram perturbações linfoproliferativas. Estes responderam à interrupção imediata.os doentes a tomar Sandimmun não devem receber irradiação ultravioleta B concomitante nem fotocemoterapia PUVA.precauções adicionais na dermatite atópica recomenda-se a descontinuação de Sandimmun se a hipertensão que se desenvolve durante o tratamento não puder ser controlada com terapêutica apropriada.a experiência com Sandimmun em crianças com dermatite atópica é limitada.os doentes idosos devem ser tratados apenas em presença de dermatite atópica incapacitante e a função renal deve ser monitorizada com particular cuidado.a linfadenopatia benigna está frequentemente associada a erupções na dermatite atópica e, invariavelmente, desaparece espontaneamente ou com melhoria geral da doença.a linfadenopatia observada no tratamento com ciclosporina deve ser monitorizada regularmente.a linfadenopatia que persiste apesar da melhoria da actividade da doença deve ser examinada por biópsia como medida de precaução para assegurar a ausência de linfoma.as infecções por herpes simplex activas devem ser eliminadas antes do início do tratamento com Sandimmun, mas não são necessariamente uma razão para interrupção do tratamento se ocorrerem durante a terapêutica, a menos que a infecção seja grave.as infecções cutâneas por Staphylococcus aureus não constituem uma contra-indicação absoluta para a terapêutica com Sandimmun, mas devem ser controladas com agentes antibacterianos adequados. A eritromicina Oral, que se sabe ter potencial para aumentar a concentração sanguínea da ciclosporina (ver secção 4.5), deve ser evitada. Se não houver alternativa, recomenda-se a monitorização cuidadosa dos níveis sanguíneos da ciclosporina, da função renal e dos efeitos secundários da ciclosporina.os doentes a tomar Sandimmun não devem receber irradiação ultravioleta B concomitante nem fotocemoterapia PUVA.

Utilização pediátrica em indicações não transplantadas

excepto no tratamento da síndrome nefrótica, não existe experiência adequada disponível com Sandimmun. Não pode ser recomendada a sua utilização em crianças com menos de 16 anos para indicações não transplantadas que não a síndrome nefrótica.