“Second look” no tratamento endoscópico de hemorragia digestiva / Endoscopia
introdução
a lesão de Dieulafoy é uma lesão arterial associada a hemorragia digestiva maciça, a qual foi descrita pela primeira vez por Gallard em 1884 e mais tarde parcialmente caracterizada pelo cirurgião francês George Dieulafoy em 1896, inicialmente denominada “exulceratio simplex”1,2. Atualmente é considerada uma malformação vascular, conhecida como “lesão de Dieulafoy”, responsável por 6% das hemorragias digestivas altas não varicosas3,4 e 1-2% de todas as hemorragias digestivas5, 6. Normalmente tais hemorragias são descritas no estômago, mas podem ocorrer em todo o trato gastrointestinal, incluindo esófago7, 8, duodeno9, intestino delgado10, colon11, reto12, ano13 e fora do trato gastrointestinal, como no pulmão14.
O tratamento da lesão de Dieulafoy não foi padronizado e não há consenso em relação à terapia2. Existem principalmente relatos de casos e várias séries que descrevem o papel do tratamento endoscópico, a maior parte deles descritivos e retrospectivos, provavelmente devido à baixa incidência2.
O objetivo geral do presente trabalho prospectivo é determinar a importância do tratamento endoscópico da hemorragia digestiva alta por lesão de Dieulafoy por escleroterapia com adrenalina mais polidocanol aplicada em 2 tempos (“second look”‘).
materiais e métodos
estudo prospectivo, realizado no Hospital Regional Vicente Corral Moscoso ” da Universidade Estadual de Cuenca-Equador, em um período de 6 anos. O protocolo foi realizado com a anuência do Conselho Científico do Hospital e, em nenhum caso, a identidade dos pacientes incluídos no estudo foi revelada. Foram analisados 18 pacientes com o diagnóstico de hemorragia digestiva por lesão de Dieulafoy (HDLD), separando-os aleatoriamente (segundo a ordem de inclusão dos pacientes, ou seja, o primeiro paciente foi incluído no grupo A (G-A) e o segundo no grupo B (G-B), e assim sucessivamente). Foram incluídos 9 pacientes no G-a (uma única sessão de escleroterapia) e 9 no G-B (2 sessões de escleroterapia).Todos os pacientes compareceram com quadro ativo de hemorragia digestiva, manifestado por hematêmese e / ou melena, em alguns dos casos com descompensação hemodinâmica importante. Nenhum destes pacientes apresentava sintomas dispépticos prévios ao quadro de hemorragia digestiva, nem história de doença ulcero-péptica. Foram realizados estudos endoscópicos dentro das primeiras 24h posteriores ao início dos sintomas, sendo realizados por um único operador, necessitando-se uma média de 1,5 endoscopias para estabelecer o diagnóstico etiológico.
o diagnóstico foi realizado endoscopicamente cumprindo um dos seguintes critérios: a) sangramento a jato ou fluxo micropulsátil através de um defeito mucoso mínimo, menor que 3mm; b) visualização de um vaso protruso, com ou sem sinais de sangramento ativo, dentro de um defeito mucoso mínimo com mucosa normal ao redor, e c) coágulo fresco aderido ou tampão de fibrina através de um ponto estreito de inserção sobre um defeito mucoso mínimo ou mucosa com aparência normal.
imediatamente após o diagnóstico endoscópico de HDLD ter sido estabelecido, procedeu-se à terapia de injeção, para a qual foi utilizada uma diluição à base de solução salina hipertônica com adrenalina a 1:10.000 mais polidocanol a 3%, injetando uma quantidade de 5-10cc. O G – A foi submetido a uma única sessão de escleroterapia, enquanto o G-B recebeu uma nova sessão 7 dias depois, com a injeção da mesma solução, no mesmo local de origem do sangramento anterior (figs. 1 e 2). Todos os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente, mantendo contato telefônico para acompanhar a evolução e controles por consulta externa com o serviço de Gastroenterologia clínica aos 15 dias, um mês, 3 e 6 meses.
lesão de Dieulafoy: sangramento ativo Babando (IB), submetido a método de injeção.
lesão de Dieulafoy: nova intervenção endoscópica com método de injeção.
Resultados
foram incluídos 18 pacientes, dos quais 13 (72%) eram do sexo masculino: G-A com 8 homens e uma mulher, G-B com 5 homens e 4 mulheres. A Idade Média dos doentes foi de 63, 83 anos, com um intervalo entre 21 e 88 anos. Quatro pacientes (22%) (G-A: 3 e G-B: 1) tinham idades entre 20 e 50 anos, 5 (27%) (G-a: 3 e G-B: 2) entre 50 e 70 anos e 9 (50%) (G-a: 3 e G-B: 6) eram pessoas com mais de 70 anos. O G-B apresentou uma média de idade maior (71 anos) do que a do G-A (56,6 anos).
em relação às comorbidades, descobrimos que vários pacientes tinham o seguinte histórico patológico importante: 4 (22%) abuso de álcool, um (5%) nefropatia diabética, um (5%) cirurgia prévia com gastrectomia subtotal e gastroenteroanastomose, um (5%) cursando pós-operatório imediato de colecistectomia laparoscópica e 6 (33%) antecedentes de ter apresentado episódios de sangramentos digestivos.o quadro clínico destes doentes caracterizou-se pela ausência de sintomatologia prévia ao sangramento, no entanto, a instauração do quadro foi súbita e o seu modo de apresentação foi com melenas em 18 (100%) dos casos e hematémese em 12 (72%). Na avaliação inicial dos doentes foram encontrados dados de descompensação hemodinâmica em 12 (66%) dos pacientes com uma hemoglobina média de 8,5 g. A análise laboratorial mostrou hemoglobina entre 4 e 6G em 2 (11%) dos pacientes, entre 6 e 8g em 5 (27,7%), entre 8 e 10g em outros 5 (27,7%) e valores superiores a 10g em 6 (33%). No G-A, foi evidenciada uma hemoglobina média de 8, 9 g, enquanto no G-B foi de 8, 1 g. Em 4 (22%) (G-A: 1 E G-B: 3) dos casos foi necessária internação em unidade de terapia intensiva e 10 (55%) (G-A: 3 e G-B: 7) dos doentes receberam transfusões de pacotes globulares(Fig. 3).
avaliação inicial da hemoglobina em todos os pacientes de ambos os grupos (A E B).
Grupo A: uma única sessão de escleroterapia.Grupo B: 2 sessões de escleroterapia.
do total de pacientes estudados, a média de internação hospitalar foi de 5 DIAS, SEM diferença significativa entre os 2 grupos.
para fins descritivos utilizou-se a classificação de Forrest, que foi idealizada originalmente para classificar a hemorragia digestiva por úlcera péptica, para descrever os achados endoscópicos, sendo estes, Forrest la (sangramento ativo a jato, pulsátil) em 3 (16%) (G-A: 1 e G-B: 2) dos pacientes. Forrest lb, ou seja, sangramento babado, em 7 (38%) (G-a: 3 e G-B: 4). Forrest lla (vaso visível não sangrando) em 5 (27%) (G-a: 3 E G-B: 2). em um (5, 5%) (G-A: 1 e GB: 0) Tipo iib (coágulo ligado) e em 2 (11%) (G-A: 1 e G-B: 1) casos foi tipo iii (tampão de fibrina). Entenda-se que na lesão de Dieulafoy não existe ulceração e em nossos casos o visualizado foram leves depressões da mucosa com tampão de fibrina (Fig. 4). Quanto à localização das lesões, descobrimos que houve 9 (50%) casos no fundo gástrico, 7 (39%) no antro, um (5, 5%) no corpo e um (5.5%) no jejuno sobre a vertente intestinal de paciente com gastrectomia subtotal. Tanto no G-A como no G-B, a hemostasia primária foi obtida em 100% dos pacientes. O ressangramento foi definido com a avaliação clínica, isto é, hipotensão, taquicardia e relato de melenas e/ou hematêmese, assim como a evidência endoscópica de sangramento da mesma lesão previamente tratada. No G-A que foi submetido a uma única intervenção endoscópica apresentou-se ressangramento em 2 (22%) dos pacientes, em uma média de 20 dias pós-escleroterapia, num período de 6 meses de seguimento. Enquanto no Grupo B, durante o mesmo período de observação, em nenhum dos 9 (100%) pacientes se evidenciaram novos episódios de hemorragia digestiva. Nenhum dos 2 grupos apresentou complicações secundárias ao procedimento endoscópico realizado. Todos os pacientes de ambos os grupos completaram o acompanhamento durante os meses de estudo.
Classificação dos pacientes do grupo A e do Grupo B de acordo com a classificação de Forrest.
Grupo A: uma única sessão de escleroterapia; Grupo B: duas sessões de escleroterapia; Forrest la: sangramento ativo em jato, pulsátil; Forrest lb: sangramento babado; Forrest lla: vaso visível não sangrando; Forrest llb: coágulo aderido; Forrest lll: tampão de fibrina.
discussão
A HDLD é uma causa incomum de hemorragia gastrointestinal, no entanto alguns autores a consideram uma entidade subdiagnosticada7,15. A lesão de Dieulafoy é uma forma rara de malformação vascular congênita, na qual o diâmetro de um dos vasos arteriais das camadas mais profundas do trato digestivo (que normalmente diminuem gradualmente seu diâmetro de 0,12 mm para 0,2 mm enquanto viajam para a mucosa) é mantido (0,4-4mm), esta artéria anormalmente dilatada, perfura as camadas mais superficiais para finalmente protrusão para a mucosa. A mucosa da lesão de Dieulafoy pode ser comprimida e tornar-se isquêmica, atrofiando e afinando o que predispõe à formação de uma pequena úlcera; e esta, ao contato com as secreções do trato digestivo e a fricção exercida pelo movimento do quimo, pode expor a artéria de calibre persistente para o lúmen, a mesma que, nessas condições, pode romper e sangrar. A artéria afetada é frequentemente um dos ramos da artéria gástrica esquerda, portanto, a lesão hemorrágica é geralmente encontrada na curvatura menor do estômago a 6cm da junção gastroesofágica16.Considerando a fisiopatologia e a importante implicância no estado hemodinâmico de um sangramento de origem arterial, decidiu-se utilizar um agente vasoconstritor (adrenalina), que com seu rápido efeito provê uma boa hemostasia primária, mais uma substância esclerosante (polidocanol), com a intenção de obliterar o vaso de calibre persistente. Em um estudo chinês em que 46 pacientes com HDLD foram submetidos à monoterapia com polidocanol, houve uma recidiva de 28, 26% (13/46)16.
estes dados são compatíveis com os apresentados por nossos pacientes do G-A (22% de recidiva); possivelmente a soma do efeito vasoconstritor da adrenalina influenciou a diminuição dos casos de ressangramento apresentada em nosso estudo.
existem vários estudos que sustentam a teoria de que o tratamento de HDLD com ligadura com bandas elásticas tem cerca de 100% de eficácia na prevenção do ressangrado17, 18; no entanto, estes trabalhos apresentam um número limitado de casos e quando comparados com estudos com maior número de pacientes, nestes últimos se mostra uma eficácia de apenas 77% (24/31 pacientes) nos tratados com ligadura com banda elástica18. Portanto, o elástico, considerado o método de escolha atualmente para o tratamento de HDLD, não está isento de ressangramento, e daí nasce a importância de um “second look” no prognóstico da HDLD.
Um estudo coreano19 que também utiliza a classificação de Forrest para descrever os achados endoscópicos conclui que existe uma relação estatisticamente significativa entre Forrest la e lb no índice de ressangramento.
em nosso trabalho, O G-B apresentou maior número de pacientes com Forrest la e lb, nível médio de hemoglobina mais baixo e maior média de idade, em relação ao G-A; entretanto, a influência de uma segunda intervenção endoscópica “second look” diminuiu para 0% o índice de ressangramento.
no caso do G-A, no qual o risco de ressangramento poderia ser considerado menor, apresentou-se um novo episódio de HDLD em 22%, pelo que se presume que este grupo poderia ter beneficiado, também do “second look”.nosso estudo apresentou resultados muito bons com a aplicação do “second look” considerando-a uma terapia barata e segura, a qual pode ser aplicada em quase todos os centros médicos de menor poder aquisitivo, conseguindo assim evitar o ressangramento durante pelo menos um período de 6 meses. Também concordamos com outros autores20 quanto à necessidade de estudos controlados e de grandes séries de casos para definir de maneira mais precisa a melhor abordagem endoscópica para o tratamento da lesão de Dieulafoy. A experiência do endoscopista e os recursos disponíveis influenciam diretamente a eficácia do diagnóstico, tratamento e sobrevivência dos doentes com esta patologia. Sugerimos a realização de mais estudos randomizados e prospectivos, a fim de obter uma avaliação mais detalhada para determinar qual paciente poderia se beneficiar de um “segundo olhar”, caracterizando os preditores positivos e negativos para cada paciente.
conclusões
O tratamento endoscópico de injeção de uma solução à base de um vasoconstritor e um esclerosante é 100% eficaz na obtenção de hemostasia primária. Uma única intervenção endoscópica tem um índice de ressangramento de 22%, sem apresentar complicações secundárias ao procedimento endoscópico realizado. A aplicação de um” second look ” com nova terapia de injeção à base de um vasoconstritor e um esclerosante em pacientes com HDLD com maior risco de ressangramento é 100% eficaz na prevenção de ressangramento em um período de seguimento de 6 meses, sem apresentar complicações secundárias em ambos os procedimentos endoscópicos.
financiamento
os autores não receberam patrocínio para realizar este artigo.
conflito de interesses
os autores declaram não ter nenhum conflito de interesses.