ARTIGO ORIGINAL

uma Única sessão ureteroscopic pneumático litotripsia para a gestão de acordos bilaterais de ureteric pedras

Kenan Isen

Departamento de Urologia, Ministério da Saúde, Diyarbakır de Ensino e Pesquisa do Hospital, Diyarbakır,Turquia

endereço para Correspondência:

RESUMO

FINALIDADE: Nos dias de hoje, não há consenso sobre uma única sessão ureteroscopic litotripsia (URSL) para a gestão de acordos bilaterais de ureteric pedras. O objectivo deste estudo foi avaliar a eficácia e segurança de URSL de sessão única em doentes com pedras uretéricas bilaterais.
Materiais e métodos: 41 pacientes que foram submetidos a uma única sessão bilateral URSL foram avaliados neste estudo. Um ureteroscópio semi-rígido de Wolf 8/9.8 foi usado para os procedimentos, e as pedras foram fragmentadas com litotripter pneumático.resultados de

: foi atingida uma taxa elevada sem pedras (90, 2%) após um procedimento endoscópico único com uma taxa de retratamento de 9, 8%. O procedimento foi mais bem sucedido para pedras uretéricas distais com um 96.A taxa de 2% sem pedra, seguida de pedras uretericas médias com uma taxa de 81,8% sem pedra, enquanto o menor sucesso foi alcançado para pedras uretericas proximais com uma taxa de 77,7% sem pedra (p < 0,05). Uma maior taxa de pedras livres foi obtida em pedras com menos de 10 mm (93,7%) do que em pedras com mais de 10 mm (77,7%) (p 0,05). A perfuração Ureteral ocorreu apenas num doente (2, 4 %). Não foi observada qualquer complicação a longo prazo em nenhum doente. conclusões: URSL de sessão única Bilateral pode ser realizada de forma eficaz e segura com uma baixa taxa de complicação em pacientes com pedras uretéricas bilaterais. Pode reduzir a necessidade de anestésicos e hospitalização.

palavras-chave: cálculo; ureter; ureteroscopia; Litotripsia

introdução

Litotripsia Ureteroscópica (URSL) é um procedimento invasivo altamente eficaz e mínimo no tratamento de pedras uretéricas. Hoje em dia, a maioria das pedras uretéricas pode ser tratada com URSL. Tradicionalmente, URSL encenado é realizado para a gestão de pedras uretéricas bilaterais. Com o recente desenvolvimento de ureteroscópios de pequeno calibre e com os avanços nos dispositivos litotripsy intracorporeal, agora é possível realizar URSL de sessão única bilateral em adultos, e pedras uretéricas podem ser fragmentadas com sucesso. O procedimento pode reduzir custos e a necessidade de um segundo procedimento anestésico (1,2). Existem poucos relatórios na literatura sobre URSL de sessão única para a gestão de pedras ureterais bilaterais. Deliveliotis et al. relatou que a ureteroscopia bilateral em sessão única pode ser realizada com segurança em pacientes selecionados (1). Günlüsoy et al. relatou que a litotripsia pneumática de sessão única bilateral pode ser realizada com segurança e tem altas taxas de sucesso com morbilidade mínima e curta estadia hospitalar (2). Em contraste, Hollenbeck et al. relatou que a ureteroscopia bilateral realiza um risco aumentado de morbilidade pós-operatória (3). Assim, hoje, ainda não existe consenso sobre uma única sessão URSL para a gestão de pedras uretéricas bilaterais.aqui, a experiência de uma única sessão URSL no tratamento de pedras uretéricas bilaterais é apresentada e discutida com publicações relevantes anteriores.materiais e métodos

e fevereiro de 2006 a maio de 2010, 41 doentes com pedras uretericas bilaterais foram avaliados neste estudo. Todos os doentes foram avaliados pelas contagens do sangue total, BUN, creatinina sérica, exame de urina, cultura de urina, raio-X abdominal simples (KUB), ultra-sonografia renal, Tac abdominal não-contraste ou urografia intravenosa (UIV), se necessário. O tamanho da pedra foi determinado pela soma dos diâmetros máximos do cálculo em KUB ou CT abdomen-pélvico não-contraste. O consentimento informado foi dado por todos os pacientes. O procedimento foi realizado sob anestesia espinal ou anestesia geral. A cistoscopia foi inicialmente realizada para avaliar o tracto urinário inferior e o orifício ureteral. O procedimento ureteroscópico foi inicialmente iniciado no lado em que o tamanho da pedra era menor do que o outro. A ureteroscopia foi realizada com orientação por vídeo (usando um ureteroscópio semi-rígido de Wolf 8/9. 8 em todos os pacientes). Foi necessária uma dilatação do orifício Ureteral num doente. O litotripter pneumático (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Alemanha) e uma sonda de 1,0 mm foram usados para a fragmentação da pedra. Após a identificação da pedra, a fragmentação foi iniciada com o modo contínuo e continuou com o modo único até que os fragmentos se tornaram tão pequenos quanto três vezes da ponta da sonda. Foram utilizados fórceps de pedra para remover fragmentos de pedra > 4 mm. durante a litotripsia pneumática foi utilizado um dispositivo de recuperação de Nitinol de pedra coneTM para evitar a migração retrógrada de pedra em todos os doentes que tinham pedras ureterais proximais. A inspeção endoscópica foi feita no final do procedimento para excluir qualquer cálculo residual 4 mm ou trauma. Stents DJ (4.8 f) foram colocados através do canal operativo ureteroscópico ou através de um guidewire através do cistoscópio. Todos os doentes receberam cefalosporina de primeira geração pré-operatória que se manteve até à alta. O tempo de operação foi calculado a partir do momento em que o cistoscópio foi introduzido para a remoção final de todos os endoscópios. Fragmentos de pedra foram enviados para análise bioquímica sempre que possível. As endopróteses foram removidas usando cistoscópio rígido ou flexível sob anestesia local. Todos os doentes foram avaliados por KUB, ultra-sonografia ou TC abdominais abdominais-pélvico, se necessário, no pós-operatório, durante uma semana. Foi realizada uma tomografia abdominal-pélvica de acompanhamento Não-contraste, ou uma UIV, se necessário, 3 meses pós-operatória. Fragmentação de pedras < 4 mm foi considerada fragmentação bem sucedida, e remoção completa de todos os fragmentos foi considerada um resultado livre de pedra. Chi-square e Fisher foram usados testes exatos para análise estatística.os resultados das características do doente, os dados operativos e as complicações são apresentados na Tabela-1. A relação homem/mulher foi de 0,7. O tempo de operação médio foi de 58,4 minutos, e a estadia média no hospital foi de 1,2 dias. A fragmentação bem sucedida (90,2%) foi alcançada após um único procedimento endoscópico. Uma segunda URSL foi realizada em 7 (8,5%) das pedras. Fórceps de pedra foram realizados para recuperar grandes fragmentos de pedra ( 4 mm) em 30 (36,5%) dos procedimentos. Complicações menores como LUTS, hematúria leve, dor no flanco e pélvica melhoraram em uma semana após a remoção do DJ stent. A perfuração ocorreu em apenas um paciente devido à difícil manipulação ureteroscópica por causa da hemorragia. A lesão da mucosa ocorreu em 2 pacientes, e as razões para a lesão da mucosa foram o posicionamento inadvertido de uma sonda pneumática e fórceps de pedra. Estes doentes foram tratados com stenting do DJ durante 3 semanas. Embora o cone de pedra tenha sido usado para prevenir a migração de cálculos, foi observada migração proximal em 1 doente. O paciente foi tratado com sucesso com inserção DJ stent e posterior ESWL após uma semana. A febre (> 38º) foi bem gerida com regime antibiótico em 3 Doentes. Foi observada diurese pós-obstrutiva em 3 (7.3%) Doentes que tinham níveis elevados de creatinina sérica num intervalo de volume de 6 a 10 litros nas primeiras 24-48 horas, e os níveis séricos de creatinina voltaram ao nível normal em 2 a 3 dias. A localização e o tamanho da pedra e a taxa livre da pedra são mostrados na Tabela-2. Aproximadamente, dois terços das pedras estavam localizadas no ureter distal. A taxa livre de Pedra Da Pedra ureter distal (96,2%) foi significativamente maior em comparação com as pedras ureter médias (81,8%) e proximais (77,7%) (p 0,05). Para pacientes com cálculos inferiores a 1 cm e superiores a 1 cm, a taxa inicial livre de pedras após ureteroscopia foi 93,7% e 77,7%, respectivamente (p 0, 05). Os resultados da análise da pedra estavam disponíveis em 8 (19, 5%) doentes: oxalato de cálcio em 7, fosfato de cálcio em 2 e ácido úrico em 1. Não foi observada qualquer complicação a longo prazo em nenhum doente.

hoje, URSL é uma das práticas diárias dos urologistas, e independentemente da localização da pedra uretérica, acesso e tratamento definitivo é comumente alcançado com um risco mínimo de complicações. As principais vantagens de URSL são o alívio imediato dos sintomas e fragmentação de pedra. A remoção rápida da pedra ureteral pode ser importante em doentes com pedras uretéricas bilaterais, uma vez que estes doentes têm maior probabilidade de ter insuficiência renal aguda obstrutiva. O procedimento clássico para a gestão de pedras uretéricas bilaterais é encenado URSL. Nos últimos anos, alguns autores defendem uma URSL bilateral de sessão única para a gestão de pedras uretericas bilaterais, devido a taxas de sucesso e morbilidade mínima. O procedimento pode diminuir o número de anestesia e sessões cirúrgicas, e internação hospitalar (1,2). Em contraste, alguns autores relataram que este procedimento também pode aumentar a morbilidade pós-operatória (3).URSL bilateral de sessão única para a gestão de pedras uretéricas bilaterais não foi bem documentado. Apenas alguns relatórios foram relatados na literatura sobre URSL bilateral de sessão única para a gestão de pedras uretéricas bilaterais. Deliveliotis et al. investigou a possibilidade de realizar ureteroscopia bilateral em uma sessão e determinar as indicações e a taxa de complicação do procedimento. Vinte e dois pacientes foram submetidos a ureteroscopia bilateral em uma sessão. Não foram observadas complicações graves. Eles relataram que a ureteroscopia bilateral em uma sessão pode ser realizada com segurança em pacientes selecionados (1). Em contraste, Hollenbeck et al. relatou que a ureteroscopia bilateral realiza um risco aumentado de morbilidade pós-operatória. O risco cumulativo para a URSL bilateral por etapas e por sessão única foi de 14% e 29%, respectivamente. No entanto, não houve diferença na morbilidade cumulativa e nas taxas sem pedras a um mês entre as duas abordagens (3).num estudo recente, Günlüsoy et al. avaliou a viabilidade e segurança da ureteroscopia bilateral de sessão única em 38 pacientes para o gerenciamento de pedras uretéricas bilaterais com diferentes localizações. As pedras estavam localizadas no ureter inferior, médio e superior em 44 (57.9%), 21 (27.6%) 11 (14, 5%) dos casos, respectivamente. Cinquenta e uma pedras (67,1%) tinham menos de 1 cm. Das 76 pedras, 67 (88,1%) foram fragmentadas em um único procedimento. A taxa livre de Pedras foi de 93,1% após a segunda sessão. De acordo com a localização das Pedras, a taxa de eliminação da pedra após uma única sessão endoscópica foi de 72,7% para as pedras uretéricas superiores, 80,9% para as pedras miduretéricas e 95,4% para as pedras uretéricas inferiores. Para os doentes com cálculos inferiores a 1 cm e superiores a 1 cm, a taxa inicial sem pedras após ureteroscopia foi de 94, 1% e 76%, respectivamente. Não foram observadas complicações graves. Eles relataram que a litotripsia pneumática de sessão única bilateral pode ser realizada com segurança e tem altas taxas de sucesso com morbilidade mínima e curta estadia hospitalar (2).no presente estudo foram avaliados 41 doentes com pedras ureterais bilaterais. Uma alta taxa sem pedras foi alcançada (90,2%) após um único procedimento endoscópico com uma taxa de retratamento de 9,8%. As pedras estavam localizadas em ureter distal (67.6%), no ureter médio (14, 6%) e no ureter proximal (18, 2%). 78,0% das pedras tinham menos de 1 cm. O procedimento foi mais bem sucedido para as pedras uretéricas distais com uma taxa de 96,2% livre de pedra, seguido por pedras uretéricas médias com uma taxa de 81,8% livre de pedra, enquanto o menor sucesso foi alcançado para as pedras uretéricas proximais com uma taxa de 77,7% livre de pedra. Foi obtida uma maior taxa sem pedras nos que possuem pedras de menos de 10 mm (93,7%) do que nos que possuem pedras de mais de 10 mm (77,7%). Foi observada uma complicação Major em apenas um doente (2.4%) durante os procedimentos, e este doente foi tratado com sucesso com DJ stent. Os resultados deste estudo indicam que o procedimento pode ser realizado em todas as pedras uretéricas; no entanto, a taxa de sucesso pode ser afetada pelo tamanho da pedra e localização uretérica. Semelhante ao estudo de Günlüsoy et al. (2), URSL bilateral de sessão única pode ser realizada de forma eficaz e segura com uma baixa taxa de complicação em pacientes com pedras uretéricas bilaterais.

duas litotrifters mais comuns que são usadas em campos urologicos são pneumáticas e Ho: laser YAG. A litotripsia pneumática é mais popular entre os urologistas por causa de seu baixo custo, fácil instalação e alta taxa de sucesso. Ho: YAG laser é um método confiável para o tratamento de pedras ureterais especialmente em pedras ureterais proximais e impactadas, mas é caro e não está disponível na maioria dos centros urologicos (4-7). EAU-EBU atualização série relatou que balísticos litotripsia pode ser considerado como um padrão para pedras < 15 mm, devido a sua melhor eficácia e menor tempo operatório, enquanto que para as pedras > 15 mm de um laser de litotripsia devem ser aconselhados devido ao seu risco mínimo de lesão ureteral (4). No presente estudo, foi utilizado um litotripter pneumático para a fragmentação da pedra em todos os pacientes, e foi atingida alta taxa de sucesso e taxas aceitáveis de retratamento. No entanto, a litotripsia pneumática tem algumas desvantagens. Produz fragmentos maiores que podem potencialmente causar mais problemas em termos de passagem espontânea ou retropulsão durante o procedimento (8). Portanto, alguns autores recomendaram o uso de fórceps ou cone de pedra para reduzir a taxa de re-tratamento (9-11). Similarmente, neste estudo, fórceps de pedra foram usados para remover fragmentos de pedra 4 mm, e cone de pedra foram usados para reduzir a migração de pedra para pedras uretericas proximais e médias.as endopróteses foram colocadas rotineiramente após URSL para minimizar o risco de dor no flanco e hidronefrose devido a edema uretérico, para facilitar a passagem de fragmentos de pedras residuais e diminuir o risco de estenose uretérica. Recentemente, as orientações da AUA e da UAE sobre a urolitíase relataram que o estreitamento após URSL não complicada é opcional (12). De um modo geral, o esforço bilateral de DJ é realizado em doentes que tinham sido submetidos a uma única sessão URSL bilateral. No entanto, neste estudo, a formação bilateral de DJ só foi realizada nos doentes com níveis elevados de creatinina sérica ou lesão da mucosa ureteral bilateral. As outras indicações para o desenvolvimento bilateral são a perfuração ureteral bilateral e a migração de pedra. Procedimentos endoscópicos uretericos bilaterais podem causar edema ureterico bilateral, e para obter níveis normais de creatinina sérica pode levar períodos de tempo mais longos. Na minha opinião, para doentes com níveis elevados de creatinina sérica, é necessário um ajuste de DJ bilateral para atingir níveis normais de creatinina sérica o mais rapidamente possível. Em outros pacientes, um stent DJ foi colocado em um dos lados devido a minimizar o risco de insuficiência renal aguda obstrutiva devido a edema ureterico bilateral e dor no flanco.com base na minha experiência, a ureteroscopia bilateral de sessão única com Litotripsia pneumática pode ser considerada uma modalidade de tratamento aceitável para pedras uretéricas bilaterais. O procedimento tem altas taxas de sucesso com morbilidade mínima e curta estadia no hospital. Pode reduzir a necessidade de anestésicos e os custos globais.

conflito de interesses

nenhuma declarada.1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis i, Kostakopoulos a, Dimopoulos C: ureteroscopia bilateral de uma sessão: é seguro em doentes seleccionados? Int Urol Nephrol. 1996; 28: 481-4. 2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacioğlu Z, Nergiz N, Minareci S, et al.: Bilateral single-session ureteroscopy with pneumatic litotripsy for bilateral ureter stones: factible and safe. Urol Int. 2008; 81: 202-5. 3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf js Jr.: Safety and efficacy of same-session bilateral ureteroscopy. J Endourol. 2003; 17: 881-5. 4. Papadoukakis S, Stolzenburg JU, Truss MC: Treatment strategies of ureteral stones. Eur Urol EAU-EBU Update Ser. 2006; 4: 184-90. 5. Gettman MT, Segura JW: Management of ureteric stones: issues and controversies. BJU Int. 2005; 95 (Suppl 2): 85-93. 6. Tan PK, Tan SM, Consigliere D: lithotripsy Lithoclast ureteroscópica: uma opção rentável. J Endourol. 1998; 12: 341-4. 7. Küpeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaoğlan U, et al.: Treatment of ureteral stones: comparison of extracorporeal shock wave litotripsy and endourologic alternatives. Eur Urol. 1998; 34: 474-9. 8. El-Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al.: Semirigid ureteroscopy for ureteral stones: a multivariate analysis of desfavorável results. J Urol. 2009; 181: 1158-62. 9. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC: Holmium:YAG litotripsia produz fragmentos menores do que lithoclast, pulsed dye laser ou eletro-hidráulico litotripsia. J Urol. 1998; 159: 17-23. 10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V.: É necessária uma estentagem ureteral de rotina após Litotripsia ureteroscópica não complicada para pedras ureterais inferiores de mais de 1 cm? Urol Res. 2008; 36: 115-9. 11. Gonen M, Cenker a, Istambulluoglu o, Ozkardes H: eficácia do cone de pedra dretler no tratamento de pedras ureterais com Litotripsia pneumática. Urol Int. 2006; 76: 159-62. 12. Preminger GM, Tiselius HG, Asimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci m, et al.: 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol. 2007; 178: 2418-34.