Anatomia

uma compreensão completa da anatomia da glândula salivar é importante para o sucesso da sialendoscopia. A glândula parótida é a maior das glândulas salivares e é encontrada sobre o ramus mandibular apenas antes do canal auditivo. O ducto parótido chama-se ducto de Stensen. O ducto encontra-se 1,5 cm inferior ao arco zigomático e corre paralelamente a ele. Viaja superficial ao músculo masseter e perfura o buccinador antes de entrar na cavidade oral. A papila do ducto pode ser encontrada na cavidade oral no segundo molar maxilar. O ducto tem cerca de 4-6cm de comprimento, com um diâmetro médio de 0,5-1,4 mm. a papila é a porção mais estreita do ducto, no entanto, a curva massetérica pode ser difícil de navegar durante a sialendoscopia. A conduta da parótida tem, em média, cerca de 3 mm de diâmetro. Em termos de acesso, é a conduta mais fácil de canular, mas mais difícil de navegar. Os desafios únicos que funcionam com o ducto parótido são a probabilidade de vazamento salivar para a bochecha ou espaço massetérico no caso de perfuração do ducto e proximidade com as divisões bucais do nervo facial. Pedras e estricuras anteriores ao masseter podem ser aproximadas transoralmente e aquelas posteriores à fronteira anterior necessitarão de uma abordagem parótida externa é um procedimento combinado (endoscópico e aberto) está sendo contemplado. a glândula submandibular encontra-se inferior ao chão da boca, estendendo-se para o triângulo submandibular do pescoço. O ducto submandibular é chamado de ducto Wharton. Tem em média 5cm de comprimento e 0,5-1,5 mm de diâmetro. O ducto começa na glândula medial e corre entre os músculos mylohyoid e hioglossus. O ducto entra na cavidade oral no chão da boca, apenas lateral ao frenulum lingual. O caminho do duto é mais direto do que o de Stensen, no entanto, o papila pode ser estreito e desafiador para canular; consequentemente, o duto de Wharton é difícil de entrar, mas mais fácil de navegar. O desafio único com o sistema ductal submandibular inclui a sua relação com a glândula e ducto sublinguais.; lesões em ambos durante a sialodocotomia podem aumentar a probabilidade de desenvolver a boca do chão e mergulhar ranulas. Além disso, a proximidade do nervo lingual para o duto de como ele cruza a partir de uma posição lateral, posteriormente, abaixo, o nervo mais uma posição medial para a conduta anterior deve ser tido em mente para reduzir a tração e direto lesão do duto durante complexo pedra de remoção e técnica combinada; lesão do nervo lingual pode levar a temporária ou permanente, alteração do paladar e perda de sensação para o anterior 2/3 da língua no lado da lesão. Os doentes com paresia nervosa lingual ou paralisia referem sabor metálico na boca ou dormência da língua.

Antecedentes

Considerando que os métodos tradicionais de tratamento de nonneoplastic transtornos da glândula salivar incluem vigilante de observação, tratamento médico e cirúrgico excisão de glândula salivar, sialendoscopy é um procedimento relativamente novo que permite endoscópica transluminal visualização das principais glândulas salivares e oferece um mecanismo para o diagnóstico e o tratamento de ambos os inflamatórias e patologia obstrutiva relacionadas com o sistema ductal.

a patologia não-neoplásica mais comum para a qual a sialendoscopia é indicada são pedras salivares. A área de origem mais comum para sialólitos (80%) é a glândula submandibular. 19% ocorrem na glândula parótida, e 1% são encontrados no sistema glandular sublingual. A sialolitíase é mais frequentemente encontrada em adultos, mas também pode estar presente em crianças. a Sialendoscopia pode ser tanto de diagnóstico como terapêutica. É complementar a técnicas de diagnóstico como radiografia simples, ultra-sonografia, tomografia computadorizada (CT), sialografia de ressonância magnética e sialografia convencional, todos os quais são métodos tradicionais e testados no tempo para avaliar o sistema ductal salivar. a ultrassonografia das glândulas salivares ganhou popularidade porque não é invasiva, repetível, e oferece uma excelente definição da glândula salivar, detectando pedras de tamanho igual ou superior a 1,5 mm com uma sensibilidade de 95-99.5%. As limitações da ultrassonografia incluem a avaliação limitada da porção profunda da glândula submandibular e da porção da glândula parótida por trás da mandíbula. Além disso, seu valor é altamente dependente do operador.

tomografia computadorizada (CT) pode ser usado para identificar a localização, diâmetro e orientação do cálculo.

as limitações tanto da TC como da ultra-sonografia incluem pedras distintivas não visíveis ou detectáveis na imagem da estenose, devido ao diâmetro da conduta distal à obstrução.nestes casos, a sialografia por ressonância magnética (MR), uma nova técnica usando a saliva como meio de contraste para melhorar a anatomia luminal das glândulas salivares, pode ser útil no planejamento do tratamento. apesar de sua simplicidade aparente, a sialendoscopia é um procedimento tecnicamente desafiador que requer aprendizagem organizada e sequencial. Uma vez que o procedimento foi dominado, as taxas de sucesso podem exceder 85% para aplicações diagnósticas e intervencionais.

indicações

evidência actual valida a sialendoscopia para o tratamento de perturbações não neoplásicas das glândulas salivares, incluindo sialolitíase. A sialolitíase é uma das doenças mais comuns e é uma das principais causas de sialadenite e inchaço difuso unilateral das principais glândulas salivares. Outras indicações comuns para a sialendoscopia incluem a avaliação diagnóstica do inchaço inexplicável recorrente das principais glândulas salivares associadas às refeições, estenose ductal e massas intraducais. algumas séries também sugeriram benefícios em doentes com sialadenite induzida por Radio-iodo. Pacientes com sintomas refratários de qualquer patologia da glândula salivar que não responda à gestão conservadora podem beneficiar da sialendoscopia interventiva, que produz taxas de sucesso de 50-67%. Vários estudos, bem como a experiência dos autores, sugerem benefício em crianças com parotite recorrente e também em doentes com sialadenite recorrente de processos auto-imunes, como a síndrome de Sjögren. De fato, Vashishta e Gillespie relataram o uso de biópsias para diagnosticar a síndrome de Sjögren em 31% dos casos, apesar da serologia negativa anterior. Outros pesquisadores analisaram o uso de sialendoscopia com irrigação por ducto esteróide em pacientes com síndrome de Sjorgren e encontraram uma redução de 87% pós-operatória no número médio de episódios de inchaço glandular após irrigações com esteróides.

Marchal et al propuseram um algoritmo para a gestão da pedra que é baseado no tamanho da pedra (veja a imagem abaixo). Em geral, pedras menores (< 4 mm na glândula submandibular, < 3 mm no tumor da glândula parótida) são passíveis de remoção endoscópica. As pedras de tamanho médio (5-7 mm) podem ter de ser fragmentadas ainda mais com um laser de holmio ou Litotripsia antes da extração endoscópica. Pedras grandes (> 8 mm) requerem geralmente a utilização de uma técnica combinada para a remoção de pedras.

algoritmo representando a gestão de inchaço glandular recorrente causado por pedras salivares. A gestão é baseada no tamanho da Pedra: pequeno, intermediário, ou grande.

além do tamanho, o manejo de pedra também pode ser afetado pela localização (ducto proximal ou distal, ou intra-glandular), número de pedras, se a pedra é impactada ou livremente móvel no ducto, e experiência de cirurgião. Em geral, a gestão precoce com a sialendoscopia prevê um resultado mais favorável. Quanto mais longa a duração da doença, maior e mais fixas as pedras são susceptíveis de ser. No entanto, a longa duração da sialolitíase não impede que um doente seja elegível para uma abordagem endoscópica. em termos de estenose, Koch et al recomendam uma abordagem transoral para pedras localizadas no terço distal do ducto de Wharton. Da mesma forma, uma abordagem transoral combinada com a sialendoscopia é viável para estenoses parotídicas que estão localizadas apenas na papila ou na porção distal maior parte do ducto parotídeo, distal à curva massetérica. No entanto, se a estenose estiver localizada no sistema ductal proximal, hilar ou póstilar, recomenda-se a sialendoscopia interventiva com ou sem uma técnica de abordagem combinada.

contra-indicações

a única contra-indicação para a sialendoscopia é a sialadenite aguda. Embora esta condição não seja uma contra-indicação absoluta, torna a sialendoscopia problemática porque um sistema ductal inflamado é mais difícil de dilatar. Além disso, a utilização do sistema de dilatação rígido, um endoscópio semirigido, ou ambos durante um episódio agudo de sialadenite aumenta a possibilidade de trauma ductal e potencialmente fomenta a propagação da infecção nos tecidos moles da cabeça e pescoço.os resultados bem sucedidos dependem da técnica correcta, que pode ser adquirida através da formação e da selecção adequada dos doentes. Isto é especialmente verdade para a sialolitíase. Recomenda-se a remoção da pedra endoscópica para pedras com menos de 4 mm em casos submandibulares e com menos de 3 mm em casos parótidos. A remoção de pedras maiores requer fragmentação prévia por modalidades como Litotripsia externa ou laser.

Quando as pedras são muito grandes ou quando a avaliação pré-operatória sugere que a remoção endoscópica será difícil, os autores têm empregado com sucesso a abordagem combinada descrita por Marchal. Esta técnica envolve a localização da pedra no sistema ductal por meio de sialendoscopia. A exploração da conduta é guiada pela iluminação do sialendoscópio.em casos submandibulares, a exploração requer uma incisão intraoral. Em casos parótidos, uma incisão parotidectomia parcial ou completa e elevação de um sistema musculoaponeurotico superficial (SMAS) pode ser necessária para entregar a pedra. Isto é seguido por reparação cirúrgica do ducto e colocação de um stent sob visualização endoscópica.

resultados esperados

em mais de 900 procedimentos de sialendoscopia realizados em ambos os casos parótida e submandibular, Marchal não relatou casos de paralisia do nervo facial ou hemorragia. Cirurgia externa para a glândula parótida está associada com um risco significativo de lesão do nervo facial e extirpação da glândula submandibular associada com um risco para os nervos hipoglosso, lingual e marginal; portanto, o manejo endoscópico é valioso e preferido quando possível. numa análise retrospectiva de 56 casos de sialendoscopia, não foram notificados casos de paralisia facial ou hemorragia. Além disso, os autores constataram que as principais complicações (definido como iatrogênica insultos diretamente responsável por procedimentos adicionais) ocorreu em apenas 2% dos casos e que complicações menores (definido como qualquer evento adverso, levando a cada um de falha do procedimento, um segundo procedimento cirúrgico, uma mudança no plano cirúrgico, ou desvio do planejado curso dos acontecimentos, como resultado do próprio processo) ocorreu em 23%.

com relação à sialendoscopia de diagnóstico, Marchal e Dulguerov relataram uma taxa de sucesso de 98% em 450 casos, enquanto Nahlieli e Baruchin relataram uma taxa de sucesso de 96% em suas séries de casos. Um estudo com 1. 154 doentes, Zenk et al, relatou taxas de sucesso elevadas em pedra e sem sintomas de 100% e 98% para a sialendoscopia isolada em casos submandibulares e parótidos, respectivamente. Adicionalmente, o sucesso a longo prazo foi superior a 90% nos doentes com pedras submandibulares e parótidas tratadas com sialendoscopia.

Em intervencionistas, a definição, Nahlieli et al relataram taxas de sucesso de 86% e 89% para endoscópica parótida e submandibular sialolithotomy, respectivamente, em 736 casos de sialolithiasis. No entanto, sua taxa de sucesso para a sialolitotomia endoscópica foi de 80% em uma série anterior representando 3 anos de experiência, durante a qual relataram um total de 32 casos de sialolitíase com 4 falhas.

Nahlieli et al relataram que 30-40% das pedras poderiam ser administradas apenas por sialoendoscopia. Leurs et al relataram que o maior preditor da sialendoscopia bem sucedida foi a mobilidade de pedra. O tamanho da pedra menor que 5 mm resultou em uma taxa de remoção de 80%, e pedras menores que 4 mm resultou em 91% removidos. num estudo de 175 doentes com 191 pedras na glândula submandibular tratadas por recuperação endoscópica ou libertação cirúrgica, 149 doentes (85%) ficaram livres de pedras. Apenas 20 pacientes (11%) tinham pedras residuais e 6 pacientes (4%) passaram a precisar de excisão da glândula.{re34}

Delagnes et al mostraram melhoria sintomática em casos de estenose da glândula salivar após sialendoscopia com dilatação. Os sintomas melhoraram significativamente para as glândulas parótidas em 16.6 pontos num questionário sobre 20 sintomas crónicos de sialadenite obstrutiva (COSS). Para estenoses do ducto distal, observou-se uma melhoria significativa dos sintomas nos casos tratados com dilatação apenas com uma redução média de 20, 6 pontos no COSS. Eles concluíram que estenoses de ducto parcial ou estenoses de ducto distal estão associadas com as maiores melhorias nas pontuações do COSS após a sialendoscopia. a preservação da glândula é um dos principais benefícios da sialendoscopia. A taxa de preservação da glândula para grandes pedras usando uma técnica de aproximação combinada (endoscopia mais técnicas abertas ou transorais) foi relatada como 86%.