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Ultra-sonografia de Nervo Ciático Bloco

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Arthur Atchabahian, Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, e Jui-Uma Lin

FATOS

  • Indicações: pé e tornozelo, cirurgia, abaixo do joelho amputação, analgesia seguinte cirurgia do joelho envolvendo o compartimento posterior (Figura 1)
  • Transdutor de posição:
    • abordagem Anterior: transversal na extremidade proximal medial da coxa
    • Transgluteal abordagem transversal no posterior da nádega, entre o ischial tuberosidade e trocânter maior
    • Subgluteal abordagem: outras abordagens (por exemplo, parasacral, lateral) foram descritas, mas não serão detalhadas aqui.
  • Objetivo: anestésico local se espalhar dentro do nervo ciático bainha
  • anestésico Local: 10-20 mL
FIGURA 1. Distribuição sensorial e motora após bloqueio do nervo ciático aos níveis glúteo e subgluteal.

PART I: Abordagem ANTERIOR

considerações gerais

a abordagem anterior ao bloco nervo ciático pode ser útil em pacientes que não podem ser posicionados na posição lateral devido a dor, trauma, a presença de dispositivos de fixação externa que interferem com o posicionamento, ou outras questões. A abordagem guiada por ultrassom (US) pode reduzir o risco de perfuração da artéria femoral em comparação com a abordagem baseada em marcos históricos.a varredura e inserção da agulha são realizadas no aspecto anteromedial da coxa proximal, ao invés da superfície anterior, e podem requerer um leve abdução e rotação externa da coxa. Este bloco não é adequado para a inserção do cateter porque uma grande agulha deve atravessar vários músculos (desconforto durante o procedimento e risco de hematoma), é uma localização difícil do cateter (coxa medial), e inserção do cateter em um ângulo aproximadamente perpendicular ao nervo ciático é difícil.o nervo ciático é fotografado aproximadamente ao nível do trocânter menor. Neste local, um transdutor curvado colocado sobre a face anteromedial da coxa revelará a musculatura dos três compartimentos Faciais da coxa: anterior, medial e posterior (Figuras 2 e 3). Abaixo do músculo sartorius está a artéria femoral, e profunda e medial para este vaso está a artéria profunda da coxa. Ambos podem ser identificados com Doppler colorido para orientação. O fémur é visto como uma borda hiperecóica com uma sombra correspondente sob o vastus intermedius.

FIGURA 2. Anatomia transversal do nervo ciático (ScN). A artéria femoral (FA), o músculo adutor longo (ALM), o músculo adutor magnus (AMM), o músculo adutor brevis (ABM) e o fémur. O nervo ciático é visto posterior ao AMM.
FIGURA 3. Anatomia de ultra-som do nervo ciático. Do superficial ao profundo, visualizado lateralmente: artéria femoral (FA), fémur, músculo adutor magnus (AMM), e nervo ciático (ScN) lateralmente. O nervo ciático é tipicamente localizado a uma profundidade de 6-8 cm. (Reproduced with permission from Hadzic a: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for ultrasom-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Medial to the fémur is the adductor magnus muscle, anterior to the hamstring muscles. O nervo ciático é visualizado como uma estrutura oval hiperecóica entre estes dois músculos. O nervo é normalmente visualizado a uma profundidade de 6-8 cm (ver Figura 3).para uma revisão mais completa da distribuição do nervo ciático, consulte a Anatomia Funcional da anestesia regional. distribuição da anestesia. A pele do aspecto posterior da coxa é fornecida pelo nervo cutâneo posterior do femoro, que se afasta do nervo ciático proximal ao nível da aproximação anterior, e, portanto, não é bloqueada. A menos que a incisão cirúrgica envolve a coxa posterior, a falta de anestesia em sua distribuição é de pouca consequência clínica, como a dor causada por um torniquete da coxa, por exemplo, é devido mais a isquemia muscular do que a pressão na pele.equipamento

equipamento

o equipamento recomendado para um bloco nervoso ciático utilizando a abordagem anterior é o seguinte::

  • máquina de ultra-som com curvas (phased array) transdutor (2 a 8 MHz), estéril, luva e gel
  • Padrão de bloqueio de nervo bandeja
  • 20 mL seringa contendo anestésico local
  • 100 ou 120 mm, calibre 21, curto-bisel, isolado agulha estimulando
  • estimulador de nervo Periférico
  • luvas Estéreis
  • a pressão de Injecção monitor

Saiba mais sobre Equipamentos para bloqueios de Nervos Periféricos

MARCOS E POSICIONAMENTO do PACIENTE

A abordagem anterior do nervo ciático bloco é realizado com o paciente na posição supina. A anca é raptada para facilitar a colocação do transdutor e da agulha (Figuras 4 e 5). Quando possível, a anca e o joelho devem ser ligeiramente flexionados para facilitar a exposição. Se a estimulação do nervo for utilizada ao mesmo tempo (isto é recomendado), a exposição do bezerro e do pé é necessária para observar as respostas motoras. Em ambos os casos, é útil expor toda a coxa para apreciar a distância da virilha ao joelho.

FIGURA 4. Posição transdutor para visualizar o nervo ciático usando a aproximação anterior. (Reproduced with permission from Hadzic a: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for ultrasom-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
FIGURA 5. Simulação da trajectória da agulha utilizando uma técnica fora do plano para atingir o nervo ciático (NCG) utilizando a abordagem anterior. (Reproduced with permission from Hadzic a: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for ultrasom-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

GOAL

The goal is to place the needle tip immediately adjacent to the sciatic nerve, between the adductor magnus muscle and biceps femoris muscle.

técnica

com o doente na posição correcta, a pele é desinfectada e o transdutor posicionado para identificar o nervo ciático. Se o nervo não é imediatamente aparente, deslizar e inclinar o transdutor proximalmente ou distalmente pode ser útil para melhorar o contraste e trazer o nervo “para fora do fundo” da musculatura. Se o paciente é capaz de flectir dorsiflex e/ou plantar o tornozelo, esta manobra muitas vezes faz com que o nervo se mova dentro do plano intermuscular, facilitando a identificação. A agulha é inserida no plano a partir do aspecto medial da coxa, ou fora do plano, e avança para o nervo ciático (ver Figura 5).uma aproximação dentro do plano pode revelar-se menos prática devido ao ângulo íngreme da agulha e à utilização de uma sonda curva (não linear). Se for utilizada estimulação nervosa(1, 0 mA, 0.1 mseg), o contacto da ponta da agulha com o nervo ciático está normalmente associado a uma resposta motora da cria ou do pé. Uma vez que a ponta da agulha está na posição correcta, 1-2 mL de anestésico local é injectado para confirmar a distribuição adequada do injectado. Tal injecção ajuda a delinear o nervo ciático dentro do seu túnel muscular, e deve deslocar o nervo ciático para longe da agulha. Uma propagação inadequada da anestesia local ou deslocamento do nervo pode exigir um ajuste da posição da ponta da agulha.num doente Adulto, 10-15 mL de anestésico local é geralmente adequado para um bloqueio bem sucedido (Figura 6). Embora uma única injecção desse volume de anestésico local seja suficiente, pode ser benéfico injetar duas a três alíquotas menores em diferentes locais para garantir a propagação de anestésico local em torno do nervo ciático.

FIGURA 6. Percurso simulado da agulha (1) utilizando uma técnica fora de plano com uma distribuição anestésica local adequada (área de sombra azul) para anestesiar o nervo ciático (NCG). (Reproduced with permission from Hadzic a: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for ultrasom-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

a dinâmica dos blocos e a gestão perioperatória são semelhantes às descritas na secção técnica do estimulador nervoso.

pontas de NYSORA

continue a ler o bloco ciático Popliteal guiado por ultra-sons.

Leituras Sugeridas

  • Bruhn J, van Geffen GJ, Gielen MJ, Scheffer GJ: visualização do curso do nervo ciático em voluntários adultos por ultra-sonografia. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1298-1302.Chan VW, Nova H, Abbas S, McCartney CJ, Perlas a, Xu DQ: ultrassom examination and localization of the sciatic nerve: a volunteer study. Anestesiologia 2006; 104: 309-314.Chantzi C, Saranteas T, Zogiannis J, Alevizou N, Dimitriou V: Ecografia do nervo ciático na coxa anterior em pacientes obesos. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 132.Danelli G, Ghisi D, Ortu A: ultrassom e técnica de anestesia regional: existem realmente limites técnicos de orientação ultrassom nos bloqueios nervosos ciáticos? Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 281-282.Dolan J: bloqueio do nervo ciático anterior guiado por ultrassom na coxa proximal: uma aproximação in-plane que melhora a visão da agulha e respeita os planos Faciais. Br J Anaesth 2013; 110: 319-320.Domingo-Triado V, Selfa s, Martinez F, et al.: Ultrasons guidance for lateral midfemoral sciatic nerve block: a prospective, comparative, randomized study. Anesth Analg 2007; 104: 1270-1274.Fredrickson MJ, Kilfoyle DH: Neurological complication analysis of 1000 ultrasons guided peripheral nerve blocks for elective orthopedic surgery: a prospective study. Anestesia 2009; 64: 836-844.Gnaho a, Eyrieux S, Gentili M: paragem cardíaca durante um bloco nervoso ciático guiado por ultrassom, combinado com estimulação nervosa. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 278.Gray AT, Collins AB, Schafhalter-Zoppoth I: Bloqueio nervoso ciático em uma criança: uma abordagem sonográfica. Anesth Analg 2003; 97: 1300-1302.Hamilton PD, Pearce CJ, Pinney SJ, Calder JD: Sciatic nerve blockade: a survey of orthopaedic foot and ankle specialists in North America and the United Kingdom. Foot Ankle Int 2009; 30: 1196-1201.Latzke D, Marhofer P, Zeitlinger M, et al: volumes anestésicos locais mínimos para bloqueio do nervo ciático: avaliação de Ed 99 em voluntários. Br J Anaesth 2010; 104: 239-244.Oberndorfer U, Marhofer P, Bosenberg A, et al.: Orientações ultra-sonográficas para os bloqueios nervosos ciáticos e femorais em crianças. Br J Anaesth 2007; 98: 797-801.Ota J, Sakura S, Hara K, Saito Y: ultrassom-guiado aproximação anterior ao bloco nervo ciático: uma comparação com a aproximação posterior. Anesth Analg 2009; 108: 660-665.
  • Panhuizen SE, Snoeck MM. van de Blokkade N: Ischiadicus via echogeleide anterieure benadering . Ned Tijdschr Geneeskd 2011; 155: A2372.Pham Dang C, Gourand D: ultrassom imaging of the sciatic nerve in the lateral midfemoral approach. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 281-282.
  • Saranteas T: Limitações nas técnicas de imagiologia por ultra-sons na anestesia: obesidade e atrofia muscular? Anesth Analgésico 2009; 109: 993-994.Saranteas T, Chantzi C, Paraskeuopoulos T, et al: Imaging in anestesia: the role of 4 MHz to 7 MHz sector ultrasom array in the identification of the sciatic nerve at different anatomic locations. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 537-538.Saranteas T, Chantzi C, Zogiannis J, et al: exame Lateral do nervo ciático e localização a nível mid-femoral: um estudo de imagem com ultra-som. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 387-388.
  • Saranteas T, Kostopanagiotou G, Paraskeuopoulos T, Vamvasakis E, Chantzi C, Anagnostopoulou S: exame de ultra-som do nervo ciático em dois locais diferentes na face lateral da coxa: uma nova abordagem para a identificação validada por anatômico preparação. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 780-781.Sites BD, Neal JM, Chan V: ultra-som em anestesia regional: onde deve ser definido o “foco”? Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 531-533.Tsui BC, Dillane D, Pillay J, Ramji AK, Walji AH: Imagem de ultra-som cadavérica para formação em blocos nervosos periféricos guiados por ultra-sons: extremidades inferiores. Can J Anaesth 2007; 54: 475-480.Tsui BC, Ozelsel TJ: bloco nervo ciático anterior guiado por ultrassom usando uma abordagem longitudinal: “expandindo a vista.”Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 275-276.van Geffen GJ, Bruhn J, Gielen M: blocos nervosos ciáticos contínuos guiados por ultra-sons em duas crianças com malformações venosas no membro inferior. Can J Anaesth 2007; 54: 952-953.

Parte II: Abordagem POSTERIOR

considerações gerais

com a abordagem transgluteal, o nervo ciático é abordado profundamente para o músculo glúteo máximo, onde é identificado entre dois marcos ósseos (a tuberosidade isquial e o trocânter maior). Para obter uma visão do nervo ciático e das estruturas ósseas a este nível, a sonda curvilínea é tipicamente necessária.com a aproximação subgluteal, o nervo está logo abaixo do nível do crease glúteo, onde o nervo é mais superficial e pode ser fotografado mesmo com uma sonda linear. A preferência de uma abordagem em relação à outra baseia-se nas características anatômicas do paciente e na preferência pessoal do operador. A abordagem subgluteal pode ser uma melhor escolha para a maioria dos pacientes e indicações, incluindo os pacientes obesos.

anatomia ultrassom

no nível transgluteal, o nervo ciático é visualizado no eixo curto entre as duas proeminências ósseas hiperecóicas da tuberosidade isquial e o trocânter maior do fémur (figuras 7 e 8). O músculo glúteo máximo é visto como a camada muscular mais superficial que liga as duas estruturas ósseas, tipicamente com vários centímetros de espessura. O nervo ciático está localizado imediatamente profundo ao músculo glúteo máximo e superficial ao músculo quadratus femoris. Muitas vezes, é um pouco mais perto da tuberosidade isquial do que do trocânter maior. Neste local na coxa, é visto como uma estrutura oval ou aproximadamente triangular hiperecóica. No nível subgluteal, o nervo ciático é posicionado entre a cabeça longa do músculo femoris bíceps e a superfície posterior do addutor magnus.

FIGURA 7. Anatomia transversal do nervo ciático ao nível transgluteal. O nervo ciático (ScN) é visto entre o trocânter maior do fémur e a tuberosidade isquial, apenas profunda ao glúteo máximo (MMG) e superficial ao quadratus fermoris (QF) músculos. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Blocos nervosos periféricos de Hadzic e anatomia para anestesia Regional guiada por ultrassom, 2ª ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
FIGURA 8. Imagem Ultrassom que demonstra a sonoanatomia do nervo ciático (ScN). O ScN muitas vezes assume uma forma ovóide ou triangular e está posicionado em profundidade ao músculo glúteo máximo (MMM) entre a tuberosidade isquial (IT) e o fémur. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Blocos nervosos periféricos de Hadzic e anatomia para anestesia Regional guiada por ultrassom, 2ª ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

nervo Ciático bloco resultados anestesia de todo o membro inferior abaixo do joelho (motor e sensorial bloqueio), com exceção da pele na medial da perna e do pé, que é inervado pelo safena nervo. Ambas as abordagens transglutais e subglutais fornecem bloqueio motor dos músculos do tendão. A pele do aspecto posterior da coxa, fornecida pelo nervo femorocutâneo posterior, não é pela subgluteal, e quando indicado, o nervo femoro cutâneo posterior pode ser anestesiado separadamente. Para uma revisão mais abrangente da distribuição do nervo ciático, consulte Anatomia Funcional da anestesia Regional.equipamento

equipamento

o equipamento recomendado para um bloco nervoso ciático utilizando a abordagem transgluteal ou subgluteal é o seguinte::

  • máquina de ultra-som com curvas (fase matriz) transdutor (2 a 8 MHz), estéril, luva e gel
  • Padrão de bloqueio de nervo bandeja
  • 20 mL seringa contendo anestésico local
  • 100 mm, 21 – a 22-medidor de curto bisel, isolado agulha estimulando
  • estimulador de nervo Periférico
  • luvas Estéreis

Clínico Pérola

• Apesar de um transdutor linear, ocasionalmente, pode ser usado para tamanho menor de pacientes submetidos a transgluteal abordagem, uma curva do transdutor permite que o operador visualize um campo mais vasto, incluindo ósseo marcos. A tuberosidade isquial e o trocânter maior não são vistos na mesma imagem quando se usa um transdutor linear.

Saiba mais sobre o equipamento para blocos nervosos periféricos

Marcos e posicionamento do doente

para a abordagem transgluteal ou subgluteal, o doente é colocado numa posição de decúbito lateral (figuras 9 e 10). Os membros são flexionados na anca e no joelho. Quando a estimulação nervosa é utilizada simultaneamente (recomendada), a exposição dos tendão umbilical, da cria e do pé é necessária para detectar e interpretar as respostas motoras.

FIGURA 9. Posição do transdutor e inserção da agulha para aproximação subgluteal ao bloco nervo ciático.
FIGURA 10. Aproximação Transgluteal ao bloco ciático: posição do doente, colocação do transdutor (curvado) e inserção da agulha. (Reproduced with permission from Hadzic a: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for ultrasom-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

as proeminências ósseas do trocânter maior e tuberosidade isquial são palpadas e, se desejado, marcadas com um marcador de pele. A posição inicial do transdutor está na depressão entre as duas estruturas ósseas.

objectivo

o objectivo é colocar a ponta da agulha adjacente ao nervo ciático, profunda ao músculo máximo do glúteo (técnica transgluteal) e depositar 15-20 mL de anestésico local até que seja visualizada uma disseminação adequada adjacente ao nervo.

técnica

a descrição da técnica neste capítulo centrar-se-á principalmente na abordagem transgluteal. No entanto, uma vez que a abordagem subgluteal é realizada apenas alguns centímetros mais distalmente e é tecnicamente mais simples de executar, o bloco pode ser realizado usando qualquer uma das abordagens, seguindo as orientações gerais fornecidas aqui e referindo-se à Figura 9 e Figura 11.a pele é desinfectada e o transdutor posicionado para identificar o nervo ciático (ver Figura 10). Inclinar o transdutor proximalmente ou distalmente pode ajudar a melhorar o contraste e tirar o nervo “do fundo” da musculatura. Muitas vezes, o nervo é melhor fotografado após a injecção de anestésico local. Alternativamente, deslizar o transdutor ligeiramente proximal ou distal pode melhorar a qualidade da imagem e permitir uma melhor visualização.uma vez identificada, a agulha é inserida no plano, tipicamente a partir do aspecto lateral do transdutor, e avançou em direção ao nervo ciático. Se for utilizada estimulação nervosa(1, 0 mA, 0.1 mseg), a passagem da agulha através da fáscia na parte anterior do músculo glúteo máximo está frequentemente associada a uma resposta motora do bezerro ou pé.

FIGURA 11. O nervo ciático (ScN), visto na posição subgluteal (usando um transdutor linear) e o caminho simulado da agulha para o plano interfacial (setas brancas) entre o músculo glúteo máximo (GMM) e o addutor magnus. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Blocos nervosos periféricos de Hadzic e anatomia para anestesia Regional guiada por ultrassom, 2ª ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Uma vez que a ponta da agulha está posicionada adjacente ao nervo (Figura 12), e após uma cuidadosa aspiração para descartar uma colocação de agulha intravascular, 1-2 mL de anestésico local é injectado para visualizar o local de injecção adequado. Esta injecção desloca frequentemente o nervo ciático para longe da agulha; portanto, um avanço adicional da agulha 1-2 mm em direção ao nervo pode ser necessário para garantir a propagação adequada da anestesia local. Podem ser necessárias reposições e injecções adicionais da agulha. Garantir a ausência de elevada resistência à injecção para reduzir o risco de injecção intra-vascular é da maior importância porque a ponta da agulha é difícil de visualizar devido ao ângulo íngreme e à profundidade da colocação da agulha.apesar de uma única injecção de 15-20 mL de anestésico local ser tipicamente suficiente, pode ser benéfico injetar duas a três alíquotas menores em diferentes locais para garantir a disseminação da solução anestésica local em torno do nervo ciático.

FIGURA 12. a) percurso Simulado da agulha (1) para atingir o nervo ciático (NCG) utilizando uma técnica no plano e uma abordagem transgluteal. A agulha é mostrada passando pelo músculo glúteo com a ponta posicionada na parte lateral do nervo ciático. b) percurso Simulado da agulha (1) e distribuição anestésica local (zona blueshaded) para bloquear a NCG com a abordagem transgluteal. (Reproduced with permission from Hadzic a: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for ultrasom-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

TIPS

* Never injecte against high resistance (> 15 psi) because this may signal an intraneural injection. Até os peritos podem não ver sinais de injecção intraneural.embora alguns autores tenham sugerido que a injeção intraneural é segura para o nervo ciático, dada a alta proporção de tecido conjuntivo em relação aos fascículos, é melhor evitar, uma vez que o bloqueio confiável pode ser obtido através da injeção em torno do nervo. A capacidade de distinguir o nervo ciático do seu ambiente de tecido mole é muitas vezes melhorada após a injecção de anestésico local; fazendo isso pode ser usado como um marcador para identificar o nervo quando a injecção começa.

bloco ciático SUBGLUTEAL guiado por ultrassom contínuo

o objectivo do bloco nervo ciático contínuo é semelhante ao das técnicas não baseadas nos EUA: colocar o cateter na proximidade do nervo ciático entre os músculos glúteo máximo e quadratus femoris. O procedimento é semelhante ao descrito anteriormente na secção contínua do bloco guiado por ultrassom no Bloco do plexo Cervical guiado por ultrassom.o avanço da agulha no plano lateral-medial até que a ponta seja adjacente ao nervo e profunda à fáscia do glúteo máximo deve assegurar a localização adequada do cateter. A colocação adequada da agulha também pode ser confirmada através da obtenção de uma resposta motora do bezerro ou pé, em que o ponto 4-5 mL de anestésico local é injectado. Esta pequena dose de anestésico local serve para garantir uma distribuição adequada de anestésico local, bem como para tornar o avanço do cateter mais fácil. Esta primeira fase do procedimento não difere significativamente da técnica de injecção única.Alternativamente, o cateter pode ser inserido usando uma visão longitudinal. Com esta abordagem, após uma imagem bem sucedida do nervo ciático na visão transversal, o transdutor é rotacionado 90 graus de modo que o nervo ciático é visualizado na visão longitudinal. No entanto, esta abordagem requer competências de imagem significativamente maiores nos EUA.

O cateter é fixado por tapá-lo para a pele ou tunelamento. Uma estratégia comum de perfusão consiste em 0, 2% de ropivacaina a uma velocidade de 5 mL/minuto com um bólus controlado pelo doente de 5 mL/h.

Siga a ligação para obter informações adicionais sobre os blocos nervosos periféricos contínuos

  • Abdallah FW, Chan VW, Koshkin a, Abbas S, Brull R: bloco nervo ciático Ultrasoundguidido em doentes com excesso de peso e obesos: uma comparação aleatória do tempo de desempenho entre as técnicas de espaço infragluteal e subgluteal. Reg Anesth Pain Med 2013; 38: 547-552.Meng S, Lieba-Samal D, Reissig LF, et al: ultrassom de alta resolução do nervo cutâneo femoral posterior: visualização e experiência inicial com pacientes. Skeletal Radiol 2015; 44: 1421-1426.Krediet AC, Moayeri N, Bleys RL, Groen GJ: Intraneural ou extraneural: precisão de diagnóstico de ecografia para localização de injecção de baixo volume. Reg Anesth Pain Med 2014; 39: 409-413.Hara K, Sakura S, Yokokawa N, Tadenuma S: incidência e efeitos de injecção intraneural não intencional durante o bloqueio nervoso subgluteal guiado por ultrassom. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 289-293.Sala-Blanch X, López AM, Pomés J, Valls-Sole J, García AI, Hadzic A: Não há evidência clínica ou electrofisiológica de lesões nervosas após injecção intraneural durante o bloqueio ciático popliteal. Anestesiologia 2011; 115: 589-595.Abbas S, Brull R: bloco ciático guiado por ultrassom: descrição de uma nova abordagem no espaço subgluteal. Br J Anaesth 2007; 99: 445-446.Abdallah FW, Brull R: O bloqueio do nervo ciático é vantajoso quando combinado com o bloqueio do nervo femoral para a analgesia pós-operatória após artroplastia total do joelho? Uma revisão sistemática. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 493-498.Abdallah FW, Brull R: Bloqueio do nervo ciático para analgesia após artroplastia total do joelho: o júri ainda está fora. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 122-123.Abdallah FW, Chan VW, Gandhi R, Koshkin A, Abbas S, Brull R: The analgesic effects of proximal, distal, or no sciatic nerve block on posterior knee pain after total knee artroplasty: a double-blind placebo-controlled randomized trial. Anesthesiology 2014; 121: 1302-1310.Barrington MJ, Lai SL, Briggs CA, Ivanusic JJ, Gledhill SR: ultrasom-guiado bloqueio nervoso ciático médio—um estudo clínico e anatómico. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 369-376.Benzon HT, Katz JA, Benzon HA, Iqbal MS: Piriformis syndrome: anatomic considerations, a new injection technique, and a review of the literature. Anestesiologia 2003; 98: 1442-1448.Bruhn J, Moayeri N, Groen GJ, et al: Soft tissue landmark for ultrasound identification of the sciatic nerve in the infragluteal region: the tendon of the long head of the biceps femoris muscle. 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