uma criança de 8 anos com diagnóstico tardio da síndrome de Netherton
Abstract
reportamos um rapaz de 8 anos com síndrome de Netherton que foi mal diagnosticado e tratado como dermatite atópica grave. O diagnóstico da síndrome de Netherton não foi feito até a criança ter 8 anos de idade. Discutimos as armadilhas no diagnóstico e alertamos os médicos para o diagnóstico adequado e precoce desta síndrome. A criança foi tratada com uma dose baixa (0, 25 mg/kg) de acitretina oral e um hidratante tópico com melhoria marcada da pele e prurido em 2 meses. Aos 6 meses de acompanhamento, a pele estava quase limpa de eritema e escala, e o cabelo era mais longo e mais forte. A dose de acitretin foi reduzida para 0, 12 mg/kg durante mais 6 meses e depois descontinuada.
1. Introdução
a síndrome de Netherton é uma doença autossômica recessiva de cornificação caracterizada pela tríade de congênitas ichthyosiform erythroderma/ictiose linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata (bambu cabelo), e uma diátese atópica. A condição foi descrita pela primeira vez em 1958 por Earl Netherton, que relatou uma menina com uma dermatite escamosa eritematosa e nódulos de bambu em seu cabelo frágil e escasso . A doença agora tem o nome dele.descrevemos um rapaz Malaio com síndrome de Netherton em que o diagnóstico não foi feito até aos 8 anos de idade. Discutimos as armadilhas no diagnóstico e alertamos os médicos para o diagnóstico adequado e precoce desta síndrome.2. Um rapaz de 8 anos de idade, Malaio, apresentou manchas cinzentas serpiginosas e escarpadas migratórias. Ele nasceu no Termo de uma mãe para 1 gravida 2 25 anos de idade às 39 semanas de gestação após uma gravidez não complicada e parto vaginal normal. Os pais não eram consanguíneos. Ele foi notado por ter eritroderma e descamação envolvendo a maior parte do corpo pouco depois do nascimento. O seu médico diagnosticou-lhe dermatite atópica grave e tratou-o com emolientes tópicos intensivos, corticosteróides e um inibidor da calcineurina. A erupção esfrega-se e diminui, mas nunca desaparece completamente. Não houve história de infecções recorrentes da pele, do tracto respiratório superior ou do tracto gastrointestinal. Os marcos do desenvolvimento eram normais. A criança tinha dermatite atópica e asma e era alérgica a ovos e nozes. Não tinha antecedentes familiares, anomalias capilares ou problemas de pele semelhantes. Seu pai de 45 anos tinha rinite alérgica e sua irmã de 10 anos tinha dermatite atópica e asma.durante o exame, a sua altura foi de 124 cm (percentil 25) e o peso de 21, 5 kg (percentil 10). Havia manchas serpiginosas e eritematosas generalizadas, com redemoinhos Periféricos de dois gumes típicos da ictiose linearis circumflxa no corpo (Figura 1). A pele estava seca com líquenação flexural. O cabelo do couro cabeludo era curto, frágil e escasso. As pestanas e sobrancelhas eram escassas. O exame tricoscópico do cabelo do couro cabeludo mostrou trichorrhexis invaginata (pelo de bambu) (Figura 2). O resto do exame físico estava normal.
Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.
A skin biopsy showed “irregular” acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). A imunohistoquímica utilizando anticorpos específicos mostrou ausência completa de inibidor do tipo Kazal linfoepitelial (LEKTI) na amostra de biópsia.
Este doente foi tratado com acitretin 0, 25 mg / kg por via oral e um hidratante tópico com melhoria marcada das lesões cutâneas e prurido em 2 meses. O tratamento foi bem tolerado sem efeitos adversos significativos. Aos 6 meses de acompanhamento, a pele estava quase limpa de eritema e escala, e o cabelo era mais longo e mais forte. A dose de acitretin foi reduzida para 0, 12 mg/kg durante mais 6 meses e depois descontinuada. Também foi oferecido aconselhamento genético.
3. Discussão
síndrome de Netherton é causada por mutações germinativas no inibidor da protease da serina do gene Kazal tipo 5 (SPINK5) localizado no cromossoma 5q31-32 . O gene codifica uma cinase proteica da serina conhecida como inibidor do tipo kazal linfoepitelial (LEKTI), expressa na mucosa e superfície epitelial . Estas mutações resultam numa actividade sem oposição das proteases epidérmicas, conduzindo a uma descamação prematura do estrato córneo e à diminuição da barreira cutânea. Estima-se que a condição afeta 1 em cada 100.000 a 200.000 nascimentos vivos .clinicamente, a síndrome de Netherton é caracterizada pela tríade de eritroderma/ictiose congênita linearis circumflxa, trichorrhexis invaginata (“cabelo de bambu” ou “bola e tomada”), e uma diatese atópica . Ictiosiforme congênita é frequentemente presente no nascimento ou pouco tempo depois e manifesta-se como eritroderma generalizado e descamação. Algumas crianças nascem com uma membrana de colódio. Com o tempo, o eritroderma evolui para a ictiose linearis circumflxa caracterizada por migradores, serpiginosos, eritematosos, manchas/placas com escamas de dois gumes na periferia . O prurido é uma característica constante . Ictiose linearis circumflxa depila e diminui ao longo da vida do paciente . A líquenificação de fossae antecubital e popliteal é comum .
O cabelo é tipicamente lusterless, dry, sparse, short, beaded, brittle, and easily broken . Trichorrhexis invaginata of hair and eyebrows, due to invagination of the distal portion of the hair shaft into the proximal portion, is pathognomonic for Netherton syndrome . Quando o cabelo quebra no ponto de invaginação, a aparência simula um “tee de golfe” ou “matchstick” . Alguns doentes podem ter trichorrhexis nodosa e pili torti. Anormalidades do eixo do cabelo geralmente não se desenvolvem até mais tarde na infância ou na infância e são melhor visualizadas em tricoscopia ou trichogram .as manifestações atópicas incluem dermatite atópica, asma, rinite alérgica, urticária, angioedema, reacções anafilácticas aos alimentos, hipereosinofilia no sangue e aumento da IgE sérica .as infecções recorrentes, especialmente as infecções bacterianas da pele, são frequentes e ocorrem em pelo menos 30% dos doentes afectados . Num estudo, ocorreram infecções recorrentes em quase todos os doentes afectados . Outras características inconsistentes que podem estar presentes incluem intolerância ao calor, atraso mental, atraso de crescimento, hipoalbuminemia, enteropatia e insuficiência pancreática exócrina .
Na presença de característica cutânea resultados (ichthyosiform erythroderma/ictiose linearis circumflexa), trichorrhexis invaginata, diátese atópica, e história familiar positiva, o diagnóstico é simples. No entanto, quando as características são atípicas ou ausentes, o diagnóstico pode ser atrasado ou perdido.a síndrome de Netherton pode ser mal diagnosticada como dermatite atópica devido à presença de lesões eczematosas na síndrome de Netherton e história pessoal/familiar de atopy, como é ilustrado no presente caso. Isto é especialmente assim quando características específicas, tais como ictiose linearis circumflxa; cabelo escasso, curto e frágil; e trichorrhexis invaginata não são evidentes. Em geral, trichorrhexis invaginata e ictiose linearis circumflxa só se tornam evidentes após um ano de idade e dois anos de idade, respectivamente . Além disso, os níveis séricos de IgE são apenas ligeiramente elevados na fase inicial da síndrome de Netherton, pelo que não podem ser utilizados para diferenciar as duas condições.
No presente caso, embora a criança tinha erythroderma e descamação, logo após o nascimento, o diagnóstico de Netherton foi esquecido, porque não havia história familiar de síndrome e o cabelo não foi afetada na primeira infância, e o fato de que o cabelo pode ser disperso em lactentes saudáveis nos primeiros meses de vida. Além disso, a natureza e gravidade das lesões cutâneas são variáveis entre e dentro dos pacientes, tornando o diagnóstico difícil. Além disso, a ictiose linearis circumflxa pode nem sempre estar presente e pode alternar com placas eritematosas .tipicamente, o diagnóstico é adiado até ao aparecimento de trichorrhexis invaginata, que é patognomónico. Por conseguinte, o exame capilar por tricoscopia ou triquograma deve ser realizado precocemente de modo a que o diagnóstico não tenha sido perdido ou atrasado. Não é incomum que centenas de cabelos sejam examinados antes que um cabelo com trichorrhexis invaginata possa ser encontrado . A anormalidade do eixo do cabelo é melhor visualizada nos pêlos das sobrancelhas . O diagnóstico pode ser confirmado, se necessário, pela identificação de uma mutação germinal do SPINK5 pela sequenciação do ADN . No entanto, o custo da realização de análises de sequenciamento de DNA limita seu uso no diagnóstico .actualmente, não existe cura conhecida ou tratamento satisfatório para a síndrome de Netherton. Modalidades de tratamento tais como corticosteróides tópicos, inibidores tópicos da calcineurina, retinóides tópicos, fototerapia ultravioleta B em banda estreita, irradiação de psoraleno e ultravioleta, e acitretina oral têm sido usados com sucesso variável . Nevet et al. tratou uma rapariga de 6 meses com síndrome de Netherton com acitretina oral 1 mg/kg e humectantes tópicos, o que levou a uma melhoria acentuada do eritema e da escala . Lazaridou et al. tratou um homem de 14 anos com acitretin 0, 2 mg/kg por via oral, o que resultou numa remissão gradual das lesões cutâneas . Por outro lado, outros investigadores descobriram que o tratamento com acitretina oral agravou a condição da pele . O presente relatório demonstrou que uma dose baixa (0, 25 mg/kg) de acitretina oral foi eficaz no tratamento das manifestações cutâneas desta doença. Imunoglobulina intravenosa e anti-TNF-α São novas opções terapêuticas nos doentes com doença grave . Espera-se que uma maior compreensão da fisiopatologia básica das mudanças integrais conduza a modalidades terapêuticas mais eficazes.4. Conclusão
na presença de achados cutâneos característicos, trichorrhexis invaginata, diátese atópica e história familiar positiva, o diagnóstico da síndrome de Netherton é simples. No entanto, quando as características são atípicas ou ausentes, o diagnóstico pode ser atrasado ou perdido. Tipicamente, o diagnóstico é atrasado até o aparecimento de trichorrhexis invaginata que é patognomônico. O exame capilar deve ser realizado precocemente para que o diagnóstico não seja perdido nem atrasado.
conflitos de interesses
os autores declaram que não têm conflitos de interesses.