mensagem urgente: sintomas de pedras no ureter podem imitar outras condições, o que torna um dilema diagnóstico em cuidados urgentes. A imagem é a chave para uma avaliação precisa e um tratamento adequado.WILLIAM GLUCKMAN, DO, MBA, FACEP e KATE ABERGER, MD

Ureterolitíase, que literalmente se traduz em pedras no ureter, é por vezes referido indevidamente como “pedras nos rins”, que são devidamente conhecidos como nefrolitíase. Embora as pedras se formem dentro do rim, elas normalmente não causam dor aguda. A ureterolitíase pode causar dor extrema, desconforto que por vezes é considerado pior do que o experimentado com o parto. Tal dor é referida como cólica renal, porque se depila e diminui. A dor abdominal e nas costas associada à ureterolitíase às vezes imita outras condições, tornando os casos um dilema diagnóstico.Epidemiologia sete por cento das mulheres americanas e 12% dos homens americanos irão desenvolver pedras em algum momento de suas vidas, e a prevalência está aumentando em ambos os sexos. A incidência é duas vezes maior em indivíduos que têm um membro da família com pedras. Todos os anos, nos Estados Unidos, 2 milhões de pessoas procuram tratamento ambulatório para pedras, o que representa um aumento de 40% em relação a 1994. Neste país, as pedras nos rins representam 1% das admissões hospitalares, e 2,1 bilhões de dólares em despesas de saúde por ano.a maioria das pedras nos rins ocorre em doentes com idades entre os 20 e os 49 anos, com a idade máxima de início entre os 35 e os 45 anos. Um ataque inicial de pedra em um paciente com mais de 50 anos é incomum, e raramente acontece em crianças até 16 anos. A proporção entre homens e mulheres é de 3:1. As pedras devidas à infecção (estruvite) são mais comuns nas mulheres, e as mulheres têm uma maior incidência de hidronefrose infectada. Asiáticos e brancos têm uma incidência muito maior de pedras do que os afro-americanos, africanos e Nativos Americanos. A taxa de recorrência do cálculo urinário é de 50% em 5 anos e 70% ou mais em 10 anos.

risco
As pessoas com baixo estatuto socioeconómico estão em menor risco de ureterolitíase do que as pessoas com estatuto socioeconómico mais elevado. As regiões sul e sudoeste dos Estados Unidos são conhecidas como “cinturão de pedra” porque a incidência de pedras é maior lá do que em outras áreas do país. Obesidade, hipertensão e osteopenia são condições associadas com a doença. A dieta desempenha um papel significativo na incidência de pedras. A ingestão elevada de proteínas e sal animais e a ingestão baixa de fluidos e cálcio também são factores que contribuem.
tipos de pedra

As quatro principais composições químicas do cálculo renal e sua incidência são::

• Cálcio (75% a 80%)
• Estruvite, ou de magnésio, amônio fosfato (10% a 15%)
• ácido Úrico (de 6% para 9%)
• Cistina (1% a 3%)

O principal mecanismo de formação de pedra é super saturação. Trata-se de uma mudança de fase na qual as lamas dissolvidas se condensam em sólidos. A supersaturação depende do equilíbrio entre promotores (cálcio e oxalato) e inibidores (magnésio e citrato) da cristalização.as pedras de cálcio são as mais comuns, compreendendo cerca de 80% de todos os casos de ureterolitíase. Estes cálculos geralmente são compostos de oxalato de cálcio com um núcleo de fosfato de cálcio, e pedras feitas inteiramente de fosfato de cálcio são menos comuns. A aparência característica das Pedras de cálcio sob o microscópio é de um envelope. Formam-se em doentes com baixo volume urinário e concentrações elevadas de cálcio e oxalato.o factor mais importante na formação de pedras é a baixa ingestão de fluidos. Por causa disso, o volume de produção de urina é baixo, que por sua vez produz altas concentrações de solutos formadores de pedra-cálcio e oxalato – na urina. A hipercalciúria pode resultar do aumento da ingestão alimentar ou da absorção hiperactiva do cálcio, ou da reabsorção excessiva de cálcio a partir do osso, como no hiperparatiroidismo. A hipercalciúria também pode estar relacionada com a incapacidade dos túbulos renais de absorver o cálcio no filtrado glomerular. Níveis reduzidos de magnésio e citrato – os inibidores da formação de pedra – no tracto urinário predispõem à formação de pedra.uma vez que a etiologia das Pedras de cálcio de um paciente é discernida, o tratamento pode ser adaptado à causa. A tendência actual não é restringir a ingestão alimentar de cálcio, especialmente em mulheres pós-menopáusicas. Muitos estudos demonstraram que isto é ineficaz e, possivelmente, até prejudicial.as pedras de Estruvite estão associadas a infecções crónicas do tracto urinário (ITUs) causadas por varetas gram-negativas. Estas bactérias específicas são capazes de dividir a ureia em amónio, que se combina com fosfato e magnésio. As bactérias usuais que fazem isso são Proteus, Pseudomonas, e Klebsiella. Escherichia coli não pode dividir a ureia. O pH da urina é normalmente superior a 7.

para estes tipos de pedras, a infecção não se resolverá até que a pedra inteira seja removida. Deve ser investigada a etiologia subjacente das itu crónicas.

as pedras do ácido úrico estão associadas a um baixo pH (inferior a 5.5) e a níveis elevados de purina relacionados com a elevada ingestão de carnes de órgãos, peixes ou leguminosas, ou devido a malignidade. Estas pedras estão associadas à gota; 25% dos pacientes com pedras de ácido úrico sofrem de gota. A alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ou citrato (que é convertido em bicarbonato de sódio) é o principal suporte da terapia, além de assegurar hidratação adequada. Em doentes com níveis séricos elevados de ácido úrico, o alopurinol é útil para reduzir os níveis séricos e ajudar a prevenir a formação de pedra, mas não dissolve uma pedra já formada.as pedras de cistina, que são o tipo mais raro, surgem de um defeito metabólico intrínseco que resulta na falha dos rins em reabsorver cisteína, ornitina, lisina e arginina. A urina então vem supersaturada e as pedras formam-se. Diet, aglutinantes e agentes alcalinizantes podem ser usados para o tratamento.as pedras formam-se tipicamente no rim e depois entram no ureter. Algumas pedras passam e nunca causam desconforto, enquanto outras ficam presas no ureter ou começam a esfregar-se contra o ureter durante o movimento, provocando dor. Como resultado do” trauma ” no ureter, pacientes com pedras muitas vezes têm sangue em sua urina, que pode variar de hematúria microscópica a hematúria bruta.

Work-Up for the Suspected Stone
The first step in work-up for the suspected stone in the urgent care environment is a dipstick urinalysis to evaluate for presence of blood, leukocytes, ketones, and nitrite. Cetose em face do vômito deve justificar a hidratação intravenosa (IV) fluido e evidência de infecção também deve ser tratada. Determinar se a infecção é a única causa da dor do paciente ou apresentar em conjunto com uma pedra nem sempre é fácil.microscopia é útil para identificar a presença de cristais, o que pode ajudar a suportar um diagnóstico de pedra sobre outras causas de queixas urinárias, e uma cultura de urina pode descartar a presença de infecção bacteriana. Os testes de rotina da função renal sérica não são necessários, mas devem ser considerados em doentes com história de doença renal ou com ou nos quais suspeita de hidronefrose significativa.a imagem radiográfica (raio-x, tomografia computadorizada, ultrassom ) é muito útil na avaliação de pedras, como descrito na próxima seção deste artigo. A análise de pedra pode ser útil para determinar a composição de pedra, o que pode ajudar a determinar medidas preventivas. Os doentes que estão a ser tratados em casa devem receber um filtro e ser convidados a devolver uma pedra que passem, se possível.imagem para pedras porque 80% das Pedras São à base de cálcio e radiopaca, imagem de raios-x é útil para o diagnóstico. Uma tomografia do abdómen e da pélvis melhorada sem contraste (Figura 1) tem uma sensibilidade de 95% a 100% e uma especificidade de 95% a 98% e é o nosso exame inicial preferido porque fornece toda a informação de gestão inicial importante: Localização da Pedra, Tamanho, número (carga de pedra) e extensão da hidronefrose, se presente. A imagem U / S é limitada porque não demonstra a localização exacta da pedra fora do rim e a qualidade da imagem pode ser afectada pela obesidade e excesso de gás intestinal. U / s (Figura 2) tem a vantagem de não usar radiação ionizante, o que é uma consideração em mulheres grávidas, jovens do sexo feminino, e pacientes com pedras recorrentes que podem ter tido várias Tac no passado.

Uso de TAC de dose ultra-baixa, que fornece quase metade da dose de radiação de TAC típicos, também está aumentando. Nestes exames, os órgãos têm uma aparência mais “granulada” porque o detalhe é reduzido, mas eles ainda demonstram pedras muito bem.um raio-X abdominal de “placa plana do abdómen” (KUB) pode ser útil no tratamento urgente para rastreio, uma vez que a tomografia computadorizada e os U/S podem não estar prontamente disponíveis. Um KUB também pode ser usado para rastrear pacientes com uma história conhecida de pedras renais radiopacas. Antes do Advento e tecnologia avançada de scanning CT e U/S, O Plano KUB e pielogramas intravenosos, em que o contraste IV foi injetado e uma série de filmes plain abdominais foram tomadas, foram as principais modalidades de diagnóstico. Um KUB tem uma sensibilidade de aproximadamente 50% e sensibilidade de aproximadamente 75%, portanto um KUB negativo não exclui uma pedra. Um KUB também não apresenta hidronefrose ligeira ou moderada, embora possa demonstrar hidronefrose grave.o tratamento inicial urgente da cólica renal é o tratamento da dor. Intramuscluar (IM), ou ainda melhor IV, ketorolac é um medicamento inicial típico. O efeito não-esteróide tem sido demonstrado para prevenir espasmo ureteral e, assim, proporcionar um alívio da dor muito bom. Os opiáceos são frequentemente necessários para controlar a dor das cólicas renais. Morfina IM ou IV ou hidromorfina são boas escolhas. Se um doente não vomitar e tolerar medicamentos por via oral, um medicamento anti-inflamatório não esteróide, como o naproxeno ou o cetorolac intranasal, juntamente com a oximorfina oral ou oxicodona/APA para dor disruptiva é um bom começo. Incentivar o paciente a beber muitos fluidos, como água (com limão) e Gatorade também é importante. As náuseas e os vómitos podem ser tratados com metoclopramida ou ondansetron por via parentérica, se necessário inicialmente, e depois por via oral.existe literatura para apoiar a utilização de bloqueadores alfa, especificamente tansulosina, administrados diariamente com 0, 4 mg. O pensamento é que como os ureters distais contêm receptores alfa, o tratamento com drogas pode produzir dilatação suficiente para permitir a passagem de mais pedras que atingem a junção ureterovesical.

bandeiras vermelhas na gestão
pedras ureterais em face da infecção são potencialmente problemáticas. Uma infecção pode ser difícil de limpar com antibióticos sozinho sem abordar a pedra. Os doentes febris e com arrepios devem ser avaliados quanto à infecção.

Definitiva de Gestão
Em cerca de 80% dos pacientes cujas pedras são pequenas (isto é, < 4 mm) normalmente, os cálculos vão passar espontaneamente. Pedras maiores que 4 mm geralmente requerem intervenção cirúrgica como ureteroscopia e remoção com ou sem colocação de stent. Os doentes com pedras preciosas> 4 mm com ou sem hidronefrose devem ser encaminhados para um urologista em poucos dias, e mais cedo do que isso se a sua dor for difícil de controlar.

litotripsy Extracorporeal shockwave (ESWL) é outro procedimento utilizado no tratamento de pedras ureterais renais e proximais. Uma onda de choque focada é gerada e direcionada para a pedra, essencialmente pulverizando-se em fragmentos menores que são então passados facilmente na urina. As vantagens da ESWL incluem geralmente menos tempo de anestesia e menor risco de danos uretrais. ESWL é considerado um tratamento de primeira linha e pode ser vantajoso para os pacientes em que Gestão expectante e dor inesperada pode ser problemática, como pilotos e cirurgiões. Os doentes com rim solitário ou com maior risco de anestesia prolongada também podem beneficiar da ESWL.critérios de admissão não foram estabelecidos critérios laboratoriais ou radiográficos para a admissão de doentes com pedras. O julgamento clínico deve ser usado para fazer a determinação, mas as seguintes situações devem apressar a admissão:obstrução Ureteral num rim solitário ou transplantado obstrução Ureteral associada a hidronefrose grave e/ou hidronefrose infectada vómitos persistentes e incapacidade de tolerar fluidos orais ou medicamentos para a dor dor não controlada por analgésicos orais aumento agudo da BUN / creatinina ou agravamento da insuficiência renal subjacente conclusão causa comum de dor no flanco e abdominal. O objetivo é governar as nossas outras causas potencialmente fatais de dor, tais como aneurisma aórtico abdominal, apendicite, e diverticulite, e para controlar a dor do paciente. Use uma modalidade de diagnóstico por imagem cedo para solidificar o diagnóstico e determinar se o paciente necessita de encaminhamento urologico e intervenção de espera vigilante e terapia conservadora.
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