blocurile paravertebrale (PVBs) au fost realizate pentru prima dată în 19051, 2 și au devenit o tehnică populară pentru furnizarea de analgezie la începutul secolului al XX-lea. Cu toate acestea, utilizarea lor a scăzut de-a lungul anilor până când o publicație de Eason și Wyatt3 în 1979 a început o renaștere. De atunci, un număr considerabil de studii de bună calitate au fost publicate pe PVB4–10 și este acum o tehnică anestezică regională stabilită.

Anatomia spațiului paravertebral toracic

spațiul paravertebral toracic începe la T1 și se extinde caudal pentru a se termina la T12. Deși PVB-urile pot fi efectuate în regiunile cervicale și lombare, nu există o comunicare directă între nivelurile adiacente din aceste zone. Prin urmare, majoritatea PVB sunt efectuate la nivel toracic.

spațiul paravertebral toracic este în formă de pană în toate cele trei dimensiuni. Corpurile vertebrelor, discurilor intervertebrale și foraminelor intervertebrale formează peretele medial. Anterolateral, spațiul este delimitat de pleura parietală și de membrana intercostală cea mai interioară. Posterior, este delimitat de procesele transversale (TPs) ale vertebrelor toracice, ale capetelor coastelor și ale ligamentului costotransversal superior.

spațiul paravertebral toracic este împărțit într-un compartiment subendotoracic posterior și un compartiment subseros anterior de către fascia endotoracică, a cărei semnificație este neclară.

spațiul paravertebral conține nervii spinali, rami communicantes albi și gri, lanțul simpatic, vasele intercostale și grăsimea (Fig. 1).

indicații pentru PVB

proceduri chirurgicale unilaterale în regiunea toracoabdominală

• Chirurgie mamară

• Chirurgie Toracică

• colecistectomie

• Chirurgie renală

• apendicectomie

• repararea herniei inghinale

ameliorarea durerii acute

• coaste fracturate

• durerea capsulei hepatice (traumatisme sau chisturi rupte)

ameliorarea durerii cronice

• durere toracică sau abdominală neuropatică (post-chirurgicală sau post-herpetică)

• complex sindromul durerii regionale

• angina pectorală refractară

• ameliorarea durerii canceroase

diverse

a fost descrisă utilizarea PVBs bilaterală pentru chirurgia mediană sau bilaterală, dar rareori conferă avantaje față de anestezia epidurală toracică.

• controlul terapeutic al hiperhidrozei2

contraindicații

există foarte puține contraindicații absolute. Acestea includ:contraindicații Relative includ:

• sepsis local (cutanat sau intrathoracic);

• tumori în spațiul paravertebral la nivelul injectării;

• alergie la medicamente anestezice locale;

• refuzul pacientului.

• coagulopatie severă;

• boală respiratorie severă (în care pacientul depinde de funcția musculară intercostală pentru ventilație);

• pareză diafragmatică ipsilaterală;

• deformări spinale severe (cifoză sau scolioză). Dacă anatomia este anormală, dificultatea și riscurile cresc.

tehnica recomandată pentru PVB

pregătirea

consimțământul informat trebuie obținut de la pacient și accesul i.v. stabilit. Trebuie aplicată monitorizarea standard neinvazivă și blocul efectuat într-o zonă în care sunt disponibile facilități complete de resuscitare și un asistent instruit. Trebuie luate precauții aseptice complete la pregătirea blocului.

poziționare

dacă este treaz, pacientul trebuie așezat cu gâtul și spatele flexate. Dacă se efectuează sub sedare sau anestezie generală, pacientul este rotit în poziția laterală cu partea operată cea mai înaltă. O pungă de soluție salină sau o pernă poate fi plasată între pacient și suprafața mesei de operație la nivelul blocului dorit, pentru a deschide spațiile dintre TPS adiacente.

alegerea nivelului

dacă doar unul până la patru dermatomi trebuie blocați, un singur nivel PVB la sau sub nivelul dermatomal mediu este de obicei suficient (de exemplu, pentru mastectomie simplă; T3 sau T4 este un nivel adecvat. Pentru colecistectomie deschisă; trebuie selectat T6 sau T7).

dacă este necesară răspândirea mai mare de patru dermatomi, atunci injecțiile multiple vor bloca zona mai fiabil (de exemplu, pentru mastectomie și disecție axilară, va fi necesar un bloc de la cel puțin T1–T6. Prin urmare, blocurile trebuie efectuate la fiecare nivel sau la T1, T3 și T5).

pentru blocurile din regiunea lombară, se recomandă ca injecțiile individuale să fie efectuate la fiecare nivel cu volume mici de anestezic local, deoarece răspândirea între nivelurile adiacente este mai puțin fiabilă decât în regiunea toracică (de exemplu. pentru herniorafia inghinală, blocurile trebuie efectuate la T12, L1 și L2).

după ce a decis nivelul și numărul de blocuri care trebuie efectuate, pielea este marcată la vârfurile proceselor spinoase corespunzătoare și la punctele 25 mm laterale față de acestea. Ultimele puncte ar trebui să corespundă cu TPs-ul corespunzător. Dacă blocul este efectuat treaz sau sub sedare, va fi necesară infiltrarea pielii cu anestezic local diluat. Se va utiliza apoi un ac de 21 G pentru a se infiltra până la TP, având grijă să nu se injecteze la o adâncime mai mare de 35 mm. Un volum de 2 ml ar trebui să fie suficient pentru blocarea superficială la fiecare nivel.

introducerea și injectarea acului

un ac epidural gradat de 18 G este utilizat pentru efectuarea PVB. Inserarea se realizează la reperul lateral descris mai sus, într-o direcție anteroposterioară, perpendiculară pe piele, în plan sagital. Arătătorul trebuie plasat la marcajul de adâncime de 35 mm de pe ac, ca o protecție și un contact osos cu TP căutat. Dacă acest lucru nu este atins, atunci acul trebuie retras pe piele și redirecționat într-o direcție ușor caudală. Dacă acest lucru nu reușește, ar trebui încercată o ușoară angulare craniană. Dacă contactul osos nu este încă realizat, atunci protecția degetului trebuie înlocuită la 40, 45 și 50 mm, repetând procedura de mai sus la fiecare adâncime până când osul este contactat.

odată ce s-a făcut contactul cu osul, trebuie notată adâncimea și apărătoarea arătătorului s-a deplasat la 10 mm distal. Acul trebuie apoi retras și ‘îndepărtat’ TP caudal, avansând până când acesta este cu 10 mm mai adânc decât adâncimea primului contact osos. Angularea craniană poate fi, de asemenea, utilizată, dar acest lucru nu este recomandat ca primă alegere, deoarece puncția pleurală și pneumotoraxul pot fi mai probabile decât în cazul abordării caudale.

dacă nu este posibilă deplasarea osului, acul este reintrodus mai caudal sau cranial și procesul se repetă. Acul nu trebuie avansat cu mai mult de 10 mm peste adâncimea de contact cu TP, cu excepția cazului în care există o rezistență marcată la injectarea anestezicului local. Dacă se întâmplă acest lucru, acul trebuie avansat cu precauție folosind ‘tehnica modificării rezistenței’ descrisă mai jos.

împreună cu procedura de mai sus, penetrarea spațiului paravertebral poate fi confirmată prin utilizarea unei seringi de soluție salină, observând o ușoară modificare a rezistenței la injecție, deoarece acul este avansat dincolo de ligamentul costotransversal. Aceasta nu ar trebui să fie o pierdere completă a rezistenței, care, dacă apare, poate indica o puncție pleurală. Un clic poate fi palpabil și chiar audibil la trecerea prin ligamentul costotransversal.

confirmarea suplimentară poate fi solicitată dacă se dorește, cu ajutorul unui stimulator nervos, setat la 2 Hz, cu o lățime a impulsului de 0,3 ms și un curent de 2 mA. Contracția musculară intercostală sau abdominală trebuie să fie evidentă atunci când vârful acului este în poziția corespunzătoare. Această tehnică este utilă în special în regiunile toracice și lombare inferioare.

după aspirarea atentă pentru a confirma că vârful acului nu este intravascular sau intratecal, doza predeterminată de anestezic local trebuie administrată lent.

introducerea cateterului pentru analgezie continuă

un cateter poate fi introdus în spațiul paravertebral pentru analgezie postoperatorie continuă. Acest lucru este util în special după o intervenție chirurgicală majoră și pentru gestionarea fracturilor unilaterale ale coastelor. După ce spațiul paravertebral a fost localizat, se injectează 5-10 ml de anestezic local sau soluție salină normală pentru a extinde spațiul și un cateter epidural standard este apoi avansat nu mai mult de 2 cm în spațiu. În comparație cu cateterizarea epidurală, este necesară o forță puțin mai mare pentru a fileta un cateter paravertebral. Introducerea mai profundă a cateterului crește riscul de canulare intercostală sau epidurală.

cateterele paravertebrale pot fi inserate foarte fiabil sub viziune directă de către chirurg în timpul toracotomiei. Rata de succes este mult mai mare dacă lacrimile și inciziile din pleura parietală mediană sunt reparate înainte de închidere. De asemenea, a fost descrisă introducerea cateterelor paravertebrale în timpul intervenției chirurgicale toracoscopice asistate video.

ghidaj cu ultrasunete pentru PVB

au fost sugerate diferite poziții pentru alinierea sondei și unghiuri de abordare pentru introducerea acului. Autorii recomandă selectarea unei sonde liniare setate la 5 MHz și plasarea la aproximativ 5 cm de linia mediană într-o direcție craniocaudală. Se efectuează un studiu anatomic, iar coastele, membrana intercostală posterioară (internă) (Pim) și pleura sunt toate identificate (Fig. 2).

sonda este apoi deplasată medial pentru a arăta tranziția osoasă de la coaste la TP (Fig. 3). TP este întotdeauna mai superficial decât coasta.

pleura va deveni mai puțin distinctă în acest moment, astfel încât sonda este angulată lateral pentru a îmbunătăți imaginea și a măsura distanțele dintre piele, TP și pleura. TP poate fi apoi marcat la punctul de mijloc al sondei.

în abordarea asistată de ultrasunete, sonda este apoi îndepărtată și blocul este efectuat conform descrierii anterioare, folosind informațiile de adâncime pentru a îmbunătăți plasarea acului. Distanța reală a acului la os este de obicei ușor mai mare datorită compresiei țesuturilor de către sondă.

în abordarea ghidată cu ultrasunete, acul este introdus în spațiul paravertebral alături de sondă într-o tehnică ‘out-of-plane’. Ca anestezic local este injectat, spațiul dintre pleura și ligamentul costotransverse va fi văzut să se extindă. Această expansiune poate fi urmată cranial și caudal pentru a evalua necesitatea unor injecții suplimentare. Un cateter poate fi apoi introdus și poziția confirmată.

testarea blocului

dacă pacientul urmează să fie treaz sau sedat pentru o intervenție chirurgicală, anestezia trebuie evaluată prin răspunsul la înțepătură sau gheață, după 10-15 minute. Injecțiile suplimentare pot fi apoi efectuate la nivelurile corespunzătoare dacă blocul este incomplet.

volumul injectatului necesar și modelul de răspândire

Levobupivacaina și ropivacaina sunt cei mai utilizați agenți anestezici locali pentru PVB în practica actuală. Utilizarea agenților neurolitici este aproape exclusiv limitată la pacienții cu durere cauzată de cancerul terminal, în timp ce steroizii sunt uneori administrați la pacienții cu afecțiuni dureroase cronice.

nu există o relație fiabilă între gradul de răspândire și volumul injectatului. Anestezia locală se extinde în principal în direcția craniocaudală, dar se poate răspândi și în planul prevertebral și în spațiile epidurale, intercostale sau ambele într-o măsură variabilă (Fig. 4).

recomandările actuale se bazează pe experiența clinică, studiile cadaverice și radiografice.4-6 o singură injecție de 15 ml anestezic local produce un bloc somatic pe o mediană de trei dermatomi și un bloc simpatic pe opt dermatomi.6

răspândirea injectatului în spațiul paravertebral este mai mică la femei comparativ cu bărbații. Prin urmare, pentru a asigura o acoperire fiabilă și răspândită, sunt necesare injecții multiple de 3-5 ml la fiecare vertebră toracică. O altă abordare este de a bloca nivelurile alternative sau de a efectua injecții la nivelurile dermatomale superioare și inferioare. La copii, un volum de 0,5 ml kg−1 acoperă în medie patru dermatomi.2 pentru perfuziile anestezice locale continue, se recomandă o rată de 0,1 ml kg−1 h−1 Pentru adulți și 0,2 ml kg−1 h−1 pentru copii.2

adăugarea de opioide la perfuziile anestezice locale nu conferă niciun beneficiu, dar clonidina 1−1 poate îmbunătăți calitatea și durata analgeziei.

ca în cazul oricărei alte tehnici de perfuzie anestezică locală, viteza de perfuzare trebuie crescută treptat până la efect și trebuie avut grijă ca doza să nu depășească valoarea maximă recomandată.

avantajele PVB

• PVB este mai ușor de învățat și de efectuat decât anestezia epidurală toracică.

• analgezia este comparabilă cu cea furnizată de o epidurală toracică, în ceea ce privește rata de succes și eficacitatea analgezică.

• PVB poate fi efectuat în condiții de siguranță la pacienții complet anesteziați.

• există un risc mai mic de complicații neurologice decât în cazul majorității celorlalte tehnici anestezice regionale.

• hipotensiunea arterială pronunțată este neobișnuită, deoarece blocul simpatic este rareori bilateral.6, 7

• retenția urinară nu apare, spre deosebire de tehnicile neuraxiale.

• există mai puțină sedare, greață, vărsături și constipație în comparație cu tehnicile analgezice pe bază de opioide, deoarece consumul de opioide este redus considerabil. Prin urmare, nutriția și mobilizarea enterală ar trebui realizate mai devreme.

• comparativ cu blocurile interpleurale, analgezia PVB este mai intensă și mai durabilă. Nivelurile serice ale anestezicului local sunt mai mici.

• S-a demonstrat că PVBs reduce durerea cronică după intervenția chirurgicală toracică și mamară.8, 9 Acest lucru se datorează probabil blocării intense a nervilor simpatici și somatici, prevenind sensibilizarea sistemului nervos central și a receptorului N-metil-D-aspartat.

• recurența tumorii după intervenția chirurgicală la sân poate fi, de asemenea, inhibată.10

• Mai puțină morbiditate perioperatorie și o ședere mai scurtă în spital ar putea duce la economii de costuri, dar acest lucru nu este dovedit.

complicații

incidența globală a complicațiilor raportate cu PVBs este cuprinsă între 2,6% și 5%;4, 7 cu toate acestea, riscul de morbiditate pe termen lung este extrem de scăzut. Nu s-au raportat decese care pot fi atribuite direct PVBs.2 rata de eșec în mâinile experimentate variază între 6,8% și 10%, 4, 7, ceea ce este în general comparabil cu analgezia epidurală. Alte complicații raportate în mod specific includ: hipotensiune arterială 4,6%, puncție vasculară 3,8%, puncție pleurală 1,1% și pneumotorax 0,5%.4

puncția pleurală accidentală poate să nu fie recunoscută, deoarece va rezulta un bloc interpleural scurt, dar eficient. Prin urmare, frecvența reală a acestei complicații poate depăși 1, 1%, în special în cazul abordării craniene. Dacă se apreciază puncția pleurală, se poate efectua intenționat un bloc interpleural și se introduce un cateter pentru a prelungi analgezia. Pneumotoraxul urmează rareori puncția pleurală, dar atunci când apare, este de obicei mic și, prin urmare, poate fi gestionat conservator.7 pneumotoraxul de tensiune este o complicație potențială la pacienții ventilați, dar nu au fost încă raportate cazuri.

blocul Bilateral a fost raportat în până la 10% din cazuri, care se datorează de obicei răspândirii epidurale și mai puțin frecvent mișcării în masă a medicamentului pe linia mediană în planul prevertebral. Răspândirea epidurală este mai frecventă cu un loc de injectare mai medial și cu tehnici de cateter, deși distribuția blocului tinde să fie mai mică pe partea contralaterală.sindromul Ipsilateral Horner este un efect secundar comun, cu blocuri care se extind la T1 și T2. Anestezia spinală totală este foarte rară și a fost raportată doar de două ori în literatura mondială. Cu toate acestea, dacă planul de apropiere al acului este aproape de linia mediană, manșeta durală care înconjoară nervul intercostal poate fi pătrunsă.2

concluzie

PVB-urile sunt ușor de realizat, au o rată mare de succes și oferă avantaje potențiale semnificative pacienților, în comparație cu alte tehnici regionale și analgezie pe bază de opioide. Pvb sunt asociate cu o rată scăzută de complicații. Probabilitatea unei morbidități semnificative pe termen lung este scăzută.

PVBs trebuie luat în considerare cu fermitate pentru toate intervențiile chirurgicale unilaterale în regiunea toracică sau abdominală, ca alternativă la analgezia epidurală toracică sau sistemică opiacee.

Conflict de interese

nici unul declarat.

,

,

, vol.

(pag.

–

)