Table I.

TopicalCold avoidance and physical protectionTopical steroids, class I or IIMupirocin 2% ointment for wound infectionsSystemicNifedipine ER 30mg/day, or diltiazem ER 30mg/dayPentoxifylline 400mg 3 times/dayHydroxychloroquine 6.0 to 6.5mg/kg IBWHydroxychloroquine + quinacrine 100mg dailyChloroquine <3.5mg/kg IBW +/- quinacrine 100mg dailyDapsone 50mg/dayPrednisone 0.5 to 0.75 mg / kg / zilemetotrexat 5 până la 25 mg/săptămânămicofenolat mofetil 2 până la 3G/zi

abordare terapeutică optimă pentru această boală

scopul tratamentului chilblain LE este de a preveni dezvoltarea de noi leziuni și de a accelera vindecarea leziunilor actuale, sperăm, pentru a evita disconfortul și cicatricile. Evaluarea răspunsului la tratament trebuie să se concentreze pe îmbunătățirea eritemului și a leziunilor DLE coexistente active. Dispigmentarea și cicatrizarea stabilite nu se vor rezolva cu tratamentele de mai sus, dar se pot îmbunătăți încet în timp. Cosmeticele precum Covermark și Dermablend pot fi utilizate pentru dispigmentare în zone sensibile din punct de vedere cosmetic, cum ar fi fața.trebuie evitate mediile reci și umede, iar utilizarea protecției fizice este esențială pentru prevenirea și tratamentul leziunilor. În general, tratamentul este dificil în lupusul chilblain și niciun agent nu este considerat superior. În plus, leziunile tind să fie persistente și durează mai mult pentru a răspunde la terapiile CLE.

fumătorii de țigări sunt mai predispuși să dezvolte CLE și LES și suferă de boli mai severe. Antimalaricele pot fi mai puțin eficiente la fumători, iar fumătorii sunt mai susceptibili de a avea boli de piele care sunt refractare la toate terapiile. Acest lucru este valabil mai ales pentru chilblain le, având în vedere efectele fumatului asupra rănirii peretelui vasului. Ca urmare, toți pacienții cu CLE și Les trebuie sfătuiți cu privire la renunțarea la fumat.

terapia topică

pentru început, steroizii topici pot fi inițiați ca terapie de primă linie, cu sau fără inhibitori de calcineurină. Steroizii topici de clasa I sau II trebuie încercați la pacienții cu afecțiuni cutanate ușoare înainte de începerea terapiilor sistemice. Punctele forte ale steroizilor mai mici pot fi utilizate pe față. Inhibitorii topici de calcineurină pot fi, de asemenea, eficienți și oferă un risc scăzut de dezvoltare a telangiectaziei în comparație cu steroizii topici. Combinarea steroizilor topici și a inhibitorilor de calcineurină poate oferi un beneficiu suplimentar.

fisurile deschise sunt frecvente în lupusul chilblain și sunt predispuse la infecții. Utilizarea antibioticelor topice, cum ar fi unguentul mupirocin 2%, poate fi utilizată.

blocante ale canalelor de calciu

pentru tratamentele sistemice, blocanții canalelor de calciu, cum ar fi nifedipina XL 30 mg pe zi, pot fi utilizați pentru a minimiza vasoconstricția. Această doză poate fi crescută la 60 mg pe zi în 4 până la 6 săptămâni dacă efectele sunt nesatisfăcătoare. Deși acestea sunt doze mici de blocante ale canalelor de calciu, monitorizarea tensiunii arteriale este încă necesară pentru a evita hipotensiunea simptomatică. O tensiune arterială inițială trebuie măsurată înainte de inițierea tratamentului și repetată în 2 până la 4 săptămâni. La întreruperea acestui medicament, doza trebuie redusă treptat.

alte reacții adverse includ edem periferic, cefalee, amețeli și înroșirea feței; toate sunt rezultatul efectului vasodilatator al blocantelor canalelor de calciu. Mai puțin frecvent, pot apărea hiperplazia gingivală, reacțiile de fotosensibilitate și dezvoltarea telangiectaziei. Multe dintre aceste reacții adverse pot fi tratate prin scăderea dozei.Pentoxifilina scade vâscozitatea sângelui și îmbunătățește flexibilitatea eritrocitelor. Acesta a fost eficient în tratamentul lupusului local chilblain singur sau în asociere cu nifedipina. O doză de 400 mg de 3 până la 4 ori pe zi este bine tolerată, dar durează de obicei 2 până la 4 luni pentru a se observa un beneficiu terapeutic maxim. Reacțiile adverse frecvente includ greață, tulburări gastro-intestinale (GI) și dureri de cap. Trebuie evitată la pacienții cu afecțiuni cardiace severe și disfuncție renală.

antimalarice

pentru leziuni refractare sau extinse, alte terapii sistemice sunt justificate. Antimalaricele durează mai mult timp pentru a intra în vigoare în lupusul chilblain în comparație cu alte leziuni CLE, dar având în vedere profilul de siguranță și leziunile cutanate DLE concomitente frecvente, acesta trebuie încercat împreună cu blocanții canalelor de calciu, cu sau fără pentoxifilină, ca terapie de primă linie. Antimalaricele inhibă agregarea plachetară și formarea trombilor, despre care se crede că contribuie la mecanismul lor de acțiune în lupusul chilblain.

hidroxiclorochina este tratamentul de alegere față de clorochină, având în vedere riscul său de toxicitate oculară mai mic. De obicei, hidroxiclorochina este începută de la 200 mg la 400 mg pe zi. Pentru a evita toxicitatea oculară, doza zilnică nu trebuie să depășească 6, 5 mg/kg greutate corporală ideală (IBW) pe zi. Greutatea corporală ideală se calculează după cum urmează: 45,5 kg (utilizați 50 kg pentru bărbați) + 2,3 kg pentru fiecare centimetru peste 5 picioare; sau 45,5 kg + 2,3 kg * (înălțime -60). Deși CLE, cum ar fi DLE, se rezolvă de obicei în decurs de 3 luni de la inițierea terapiei antimalarice, lupusul chilblain poate persista. Acest lucru nu trebuie luat ca eșec de tratament pentru lupus chilblain.

Antimalaricele trebuie utilizate timp de cel puțin 4 până la 5 luni în tratamentul lupusului chilblain înainte de a le considera ineficiente. Cu toate acestea, dacă îmbunătățirea nu este satisfăcătoare după 10 până la 12 săptămâni, se poate adăuga quinacrine 100 mg zilnic. Quinacrina poate fi obținută numai la o farmacie compusă. Se poate cuase decolorarea galbenă a pielii. Dacă combinația de hidroxiclorochină și chinacrină este ineficientă, două opțiuni sunt (1) trecerea la clorochină și chinacrină sau (2) începerea dapsonei 50 mg zilnic.

clorochina este de obicei începută la o doză de 250 mg 5 până la 7 zile pe săptămână și nu trebuie să depășească 3,5 mg / kg IBW pe zi. Pentru terapia de întreținere trebuie utilizată cea mai mică doză eficientă posibilă. Antimalaricele pot fi utilizate în siguranță pentru perioade lungi de timp.

Dapsone

s-a demonstrat în câteva cazuri că Dapsone este eficient în lupusul chilblain. O doză inițială de 50 mg pe zi poate fi crescută cu 25 mg săptămânal până la 150 mg pe zi, dacă testele de laborator permit acest lucru. Dozele de întreținere de până la 50 mg pot fi utilizate odată ce boala este stabilă.

efectele adverse Severe sunt legate de hematotoxicitate și pot fi văzute ca anemie hemolitică și / sau methemoglobinemie. Ambele sunt dependente de doză și apar, într-o oarecare măsură, la toți pacienții care iau dapsone. Un nivel de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (G6PD) trebuie testat la toți pacienții luați în considerare pentru dapsonă, deoarece riscul de anemie hemolitică este semnificativ crescut dacă există o deficiență.

neuropatia motorie periferică poate fi observată și, de obicei, se remite complet după reducerea dozei sau întreruperea tratamentului. Agranulocitoza este un efect advers grav, idiosincratic al dapsonei. În mod normal, pacienții vor prezenta o scădere de 2G/dL a hemoglobinei, dar picături mai mari de sub 10g / dL necesită o ajustare a dozei. Pacienții pot prezenta o scădere clinic neimportantă a saturației 02, care nu este monitorizată de rutină.

testele de laborator inițiale includ CBC cu panou metabolic diferențial, complet (teste ale funcției hepatice și funcției renale), analiza urinei și nivelul G6PD. În timpul fiecărei vizite evaluați neuropatia motorie periferică, CBC cu diferențial și LFTs (la fiecare 1 săptămână în timp ce doza este crescută, apoi lunar timp de 3 luni, apoi la fiecare 3 luni).

dacă CLE nu răspunde la terapia de primă linie, poate fi necesară utilizarea imunosupresorului care economisește steroizi. Cu toate acestea, există puține sau deloc date pentru utilizarea lor în lupusul chilblain. Pentru boala severă și acele cazuri care au alte forme de CLE și / sau les, acești agenți pot fi justificați.

utilizarea prednisonului pentru cazurile severe poate ajuta la îmbunătățirea rapidă, dar utilizarea pe termen lung trebuie evitată. Adăugarea unui agent care economisesc steroizi pentru a permite reducerea steroizilor este imperativă. Nu există date privind modalitatea imunosupresoare superioară. Toate durează aproximativ 6 până la 1 săptămâni pentru a intra în vigoare în lupusul chilblain. De remarcat, antimalaricele și blocanții canalelor de calciu pot fi continuate, în combinație cu acești alți agenți.

prednison

având în vedere natura cronică și recurentă a majorității subseturilor CLE, utilizarea steriodelor este recomandată numai pentru boli severe sau refractare. Prednisonul a fost utilizat în lupusul chilblain sever la doze de 0,5 mg/kg și zi până la 0,75 mg/kg și zi, cu o îmbunătățire rapidă a leziunilor. Cu toate acestea, leziunile au reapărut odată ce prednisonul a fost oprit. Utilizarea unui agent care economisesc steroizi este justificată pentru a permite conicitatea prednisonului. Acest lucru poate dura 3 până la 4 săptămâni pentru a realiza. Prednisonul nu trebuie utilizat singur, deoarece leziunile reapar odată ce prednisonul este oprit. Se recomandă reducerea prednisonului așa cum este tolerat odată ce leziunile CLE sunt stabile.efectele secundare cunoscute ale prednisonului includ creșterea în greutate, retenția de lichide, tulburările psihiatrice, hipertensiunea și hiperglicemia. Osteoporoza, miopatia și modificările cushingoide sunt reacții adverse suplimentare care pot fi evitate cu cursuri terapeutice scurte. De remarcat, osteonecroza poate apărea chiar și cu cursuri scurte de prednison.

metotrexat

metotrexatul (MTX) în lupus eritematos poate fi utilizat în doze de 5 până la 25 mg săptămânal. MTX durează de obicei 3 până la 4 săptămâni pentru îmbunătățirea clinică. Cu toate acestea, lupusul chilblain poate dura ceva mai mult. O doză tipică de testare este de 5 mg și apoi crește 5 mg săptămânal până la doza necesară pentru controlul simptomelor. Trebuie utilizată cea mai mică doză de întreținere posibilă necesară pentru controlul bolii. Doza de 5 mg pe săptămână a fost utilizată cu succes pentru a menține remisiunea clinică în CLE.

un potențial de hepatotoxicitate, cu utilizare pe termen lung și toxicitate pulmonară sunt considerente importante. Pacienții care consumă alcool nu trebuie să primească MTX, iar hepatita virală, obezitatea și diabetul subiacente sunt asociate cu un risc crescut de hepatotoxicitate, inclusiv fibroza hepatică. Supresia măduvei osoase este o reacție adversă severă. Factorii de risc pentru acest efect secundar includ interacțiunile medicamentoase (TMP/SMX și AINS), insuficiența renală, vârsta mai înaintată (>65) și lipsa suplimentării cu folat. CBC frecvente sunt importante pentru a monitoriza această reacție adversă și toți pacienții ar trebui să fie pe suplimente de folat.

testele de laborator inițiale trebuie să includă CBC, panoul metabolic complet (funcția hepatică și renală), serologiile hepatitei B și C și testarea HIV. După prima doză de MTX, trebuie efectuate teste de laborator pentru CBC și funcția hepatică în 1 săptămână. Dacă testele de laborator sunt normale, se justifică testarea repetată a CBC și a funcției hepatice, în fiecare săptămână, pe măsură ce doza este crescută și apoi lunar timp de 3 luni.

după un an de doză stabilă, fără toxicitate gravă, monitorizarea sângelui poate scădea la fiecare 3 luni. Funcția renală poate fi evaluată o dată pe an sau mai devreme dacă se suspectează disfuncție renală. Injecțiile intramusculare săptămânale pot îmbunătăți intoleranța GI datorată MTX oral.

Micofenolat Mofetil

Micofenolat mofetil (FPM) este bine tolerat și s-a dovedit a fi eficace în CLE și Les. Cea mai frecventă reacție adversă din acest tratament terapeutic este efectele secundare GI, inclusiv greață, vărsături, diaree și crampe abdominale. Aceste simptome sunt de obicei dependente de doză și pot fi evitate începând cu o doză mai mică. La pacienții cu efecte secundare GI, se poate începe cu 500 mg o dată sau de două ori pe zi și apoi se titrează doza în sus, pe tolerabilitate, la fiecare 2 până la 4 săptămâni până la doza țintă de 2 până la 3G/zi. Ca în cazul oricărui imunosupresor, MMF poate crește riscul de infecții.

reacțiile adverse mai puțin frecvente includ mielosupresia și transaminita. MMF durează de obicei aproximativ 4 săptămâni pentru a intra în vigoare.

testele de laborator inițiale includ CBC cu teste diferențiale și ale funcției hepatice. Testele de laborator trebuie verificate la 2 săptămâni după începerea tratamentului și la 2 săptămâni după creșterea dozei. Se recomandă teste lunare CBC și ale funcției hepatice pentru primul an, apoi la fiecare 3 luni. Dozele de întreținere de 1,5 până la 3G pe zi pot fi utilizate în siguranță.

managementul pacientului

diagnosticul de lupus chilblain poate fi dificil. Este important să se excludă alte sindroame induse de frig înainte de inițierea tratamentului. Lupusul Chilblain este persistent, astfel, odată ce leziunile s-au dezvoltat, acestea pot dura 4 până la 6 luni pentru a se rezolva. Se justifică acordarea unui timp mai lung pentru observație înainte de schimbarea modalităților terapeutice. De asemenea, încetarea dezvoltării leziunilor noi poate fi utilizată ca indicator al stabilizării bolii.

toți pacienții nou diagnosticați cu CLE trebuie sfătuiți cu privire la evoluția specifică a bolii, inclusiv orice risc potențial de cicatrizare și desfigurare. Marea majoritate a pacienților cu CLE, în special CLE cronic (CCLE) și CLE sistemic (SCLE), au o boală care afectează în mod primar pielea. Acești pacienți trebuie asigurați că progresia bolii lor este relativ benignă.

următorul pas este de a oferi pacienților modalități terapeutice care minimizează progresia bolii și îmbunătățesc răspunsul la tratament. Toți pacienții trebuie sfătuiți cu privire la evitarea și protecția la frig. Într-o notă similară, rolul fumatului în severitatea bolii trebuie subliniat la vizita inițială. Toți pacienții trebuie încurajați să renunțe la fumat și să înceapă un program de renunțare la fumat.

scopul oricărei terapii pentru lupusul chilblain este de a minimiza dezvoltarea de noi leziuni și de a accelera vindecarea leziunilor mai vechi. Terapiile principale pentru majoritatea subseturilor CLE includ terapii topice și antimalarice. Ambele terapii au reacții adverse severe limitate. Cu toate acestea, pacienții cu boală refractară sau răspândită pot avea nevoie de terapii care prezintă riscuri mai mari de efecte secundare. Este important să se discute toate reacțiile adverse și ghidurile de monitorizare înainte de inițierea tratamentului.

după antimalarice, nu există niciun agent care să fie superior în tratamentul leziunilor lupusului chilblain. Astfel, la urcarea scării terapeutice, este necesară individualizarea terapiei pentru fiecare pacient pe baza comorbidităților sale. În plus, după eliminarea leziunilor active ale lupusului chilblain, terapiile trebuie reduse la cea mai mică doză eficace sau întrerupte.

scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în managementul pacientului

variantele autosomale dominante ale lupusului chilblain au fost asociate cu mutații în TREX1. Chilblains este un termen larg utilizat pentru o leziune tisulară legată de răceală și poate fi idiopatică sau observată în anorexie (IMC <5% din populația normală), mielodisplazie și sepsis. În anorexie acestea pot fi mai susceptibile de a dezvolta chilblains, dar nu chilblains lupus.

care sunt dovezile?

Doutre, MS, Beylot, C, Beylot, J, Pompougnac, E, Royer, P. „lupus eritematos Chilblain: raport de 15 cazuri”. Dermatologie. vol. 184. 1992. PP. 26-8. (Un studiu retrospectiv care descrie caracteristicile clinice, histologice și de laborator ale 15 cazuri de lupus chilblain. Opțiunile eficiente de tratament sunt discutate pe scurt.)

Millard, LG, Rowell, NR. „lupus eritematos Chilblain (Hutchinson)”. Br J Dermatol. vol. 98. 1978. PP. 497 (leziunile Chilblain LE sunt descrise într-un tabel format din 17 cazuri, incluzând localizarea leziunii, rezultatele de laborator și histologice. O notă deosebită este progresia leziunilor perniotice, în ciuda rezoluției leziunilor DLE concomitente.)

Su, WPD, Perniciaro, C, Rogers, RS, Alb, JW. „Lupus eritematos Chilblain( lupus pernio): revizuirea clinică a experienței clinice Mayo și propunerea criteriilor de diagnostic”. Cutis. vol. 54. 1994. PP. 395(pe baza a cinci cazuri și a unei revizuiri a literaturii, autorii propun un criteriu de diagnostic pentru lupusul eritematos chilblain.)

Boehm, i, Bieber, T. „lupus eritematos Chilblain Hutchinson: tratament de succes cu micofenolat de mofetil”. Arch Dermatol. vol. 137. 2001. PP. 235-6. (Articolul discută tratamentele utilizate pentru lupusul chilblain și primul caz de utilizare a micofenolatului de mofetil pentru a trata un caz refractar de lupus eritematos chilblain.)

Kalia, S, Dutz, JP. „Noi concepte în utilizarea antimalarică și modul de acțiune în dermatologie”. Terapia Dermatologică. vol. 20. 2007. PP. 160-74. (O discuție cuprinzătoare a mecanismului de acțiune al antimalaricelor, inclusiv inhibarea agregării plachetare și formarea trombilor.)