Abstrakt

Prurigo pigmentosa är en unik kutan inflammatorisk sjukdom som kännetecknas av en plötslig början av pruritiska och erytematösa makuler, urtikaria papler och plack som kan samlas för att bilda ett retikulerat mönster. Lesioner läker vanligtvis inom några veckor och lämnar en retikulerad och fläckig postinflammatorisk hyperpigmentering. Majoriteten av rapporterade fall kommer från Japan med mycket färre fall som beskrivs över hela världen utan dominerande etnicitet. De histopatologiska egenskaperna hos prurigo pigmentosa kan vara ospecifika; emellertid finns distinkta egenskaper för varje stadium av sjukdomen. Etiologin för prurigo pigmentosa är inte helt förstådd. Ketoacidos har emellertid varit inblandad i patogenesen och prurigo pigmentosa har faktiskt associerats med ketoacidotiska tillstånd såsom diabetes mellitus, fastande, dieting och anorexia nervosa. I denna rapport presenterar vi 3 Jordanska patienter med prurigo pigmentosa och beskriver deras kliniska patologiska egenskaper. En patient utvecklade prurigo pigmentosa medan han fastade under Ramadan-månaden och en annan genomförde en strikt diet. Inga föreningar identifierades hos den tredje patienten. Med tanke på de i stort sett icke-specifika kliniska och histologiska egenskaperna krävs ett högt index för misstanke eftersom många fall av prurigo pigmentosa förmodligen är odiagnostiserade.

1. Introduktion

Prurigo pigmentosa (PP) är en unik kutan inflammatorisk sjukdom som först beskrivs i Japan av Nagashima et al. 1971 som en ” märklig pruriginous dermatos med grov retikulär pigmentering.”Termen” prurigo pigmentosa ” myntades senare 1978. PP är en underkänd sjukdom i andra länder än Japan, där hundratals fall har rapporterats. Tvärtom har mycket färre fall beskrivits över hela världen utan dominerande etnicitet . Här presenterar vi 3 Jordanska patienter med PP och beskriver deras kliniska patologiska egenskaper.

2. Fallpresentation

Patient 1 är en 31-årig Jordansk kvinna med en historia av återkommande och kliande utbrott som involverar mitten till nedre delen av ryggen, lateral bröstvägg och nacken. Detta löstes med nätliknande pigmentering(figurerna 1(A) och 1 (b)). Förekomsten av utbrottet var kopplat till fasta i Ramadan, förutom resor till Nordamerika. Inga andra medicinska problem identifierades.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 1

Clinical features of prurigo pigmentosa. Patient 1 noterades ha symmetriskt fördelade erytematösa papler och papulovesicules, blandade med postinflammatorisk och retikulerad hyperpigmentering på mitten av ryggen, lumbosakralområdet, lateral bröstvägg (a) och nacken (b). I patient 2 fanns erytematösa papler med postinflammatorisk hyperpigmentering på den laterala bröstväggen, baksidan (c) och det centrala bröstet (d). Spridda excoriations noterades också.

Patient 2 är en 16-årig Jordansk kvinna som fick ett kliande utbrott av ny debut. Detta uppträdde 3 veckor tidigare och påverkade Övre till mitten av ryggen och ”V” i nacken (figurerna 1(c) och 1(d)). Förekomsten av utbrottet följde en 1-månadersperiod med strikt dieting.

Patient 3 är en 45-årig Jordansk kvinna med kliande utbrott på 3 månaders varaktighet. Detta påverkade nacken och övre delen av ryggen. Inga utlösare identifierades och patienten var annars frisk.

patienternas demografi och deras kliniska egenskaper beskrivs i Tabell 1. Kliniskt noterades alla patienter att ha erytematösa papler som sammanföll för att bilda plack. Dessa arrangerades i ett retikulärt mönster som var mer framträdande perifert. Dessutom hade patient 1 associerade vesiklar och minimala erosioner (figurerna 1(A) och 1(b)). Hos alla patienter var lesionerna symmetriskt fördelade och hade en förkärlek för stammen. Andra involverade områden inkluderade de laterala och bakre aspekterna av nacken (patienter 1 och 3), den laterala bröstväggen (patient 1) och lumbosakralområdet (patient 1). Olika typer av lesioner samexisterade hos alla patienter inklusive papler, fläckar och plack, förutom blåsor och erosioner hos patient 1. En klinisk diagnos av PP misstänktes kliniskt hos patienter 1 och 2.

de viktigaste histologiska fynden sammanfattas i Figur 2 och Tabell 2. De histopatologiska egenskaperna var likartade i alla fall och visade egenskaper som överensstämmer med tidiga lesioner enligt Boers kriterier . De viktigaste histologiska differentialdiagnoserna var impetiginiserad spongiotisk dermatit, pityriasis lichenoides och viral exanthem. Periodisk syra-Schiff-fläck var negativ i alla prover. Direkt immunofluorescens utfördes endast för patienter 1 och 2 och var negativ.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figur 2

histopatologiska egenskaper hos prurigo pigmentosa. Biopsier som tagits visade bevis på mild hyperkeratos, akantos, spongios och mild ytlig perivaskulär inflammatorisk cellinfiltrat med låg effekt hos patient 1, patient 2 och patient 3 (a, c och e, resp.), såväl som dyskeratos och hydropisk degenerering av basalcellskiktet, papillärt dermalödem och ytligt perivaskulärt lymfoidcellinfiltrat innehållande neutrofiler och kärnstoft med hög effekt. Hög effekt visade ytterligare egenskaper hos dyskeratotisk hydropisk degenerering av basalcellskiktet, papillärt dermalödem och ytligt perivaskulärt lymfoidcellinfiltrat innehållande neutrofiler och kärnstoft hos patient 1, patient 2 och patient 3 (b, d och f, resp.).

det kliniska förloppet varierade, men alla tre patienterna hade slutligen fullständig upplösning av alla lesioner. Patient 1 behandlades med superpotenta topikala kortikosteroider före presentation till vår avdelning. Det fanns dock ingen förbättring och nya lesioner fortsatte att dyka upp. Patienten rapporterade därefter gradvis spontan upplösning 10 veckor efter utbrott och lämnade postinflammatorisk hyperpigmentering. Patient 2 behandlades tidigare med måttligt potenta topikala kortikosteroider och antihistaminer utan någon förbättring. Nya skador fortsatte att dyka upp. Vid initiering av doxycyklin rensades lesionerna inom 1 vecka. Inget återfall rapporterades under en 10-månaders uppföljningsperiod under vilken patienten undvek strikt dieting. Patient 3 rapporterade spontan upplösning av vissa lesioner före presentation till vår avdelning. Doxycyklin initierades därefter med fullständig upplösning.

3. Diskussion

Prurigo pigmentosa fortsätter att beskrivas oftare hos japanska patienter, men rapporter har framkommit från andra länder, om än i mycket mindre antal . Detta kan återspegla underrapportering eller feldiagnos snarare än en genetisk förkärlek för den japanska befolkningen . PP förekommer oftast hos kvinnor under det tredje decenniet av livet (intervall: 7-61 år) med ett förhållande mellan kvinnor och män på 2-4:1 . Detta överensstämmer med resultaten i vår rapport, där alla patienter var kvinnor med en medelålder på 31 år.

Säsongsklustring rapporteras i litteraturen särskilt på våren och sommaren , som i våra Fall. Rapporterade fall var sporadiska utan rapporterad familjär kluster .

PP kännetecknas av en plötslig början av pruritiska och erytematösa makuler, urtikaria papler och plack som kan samlas för att bilda ett retikulerat mönster . Pustulära och bullösa varianter har rapporterats . Vågar och skorpor uppträder vanligtvis medan lesionerna löser sig . Fullständig upplösning kan ta från en till flera veckor . Men lesioner läker vanligtvis med retikulerad och fläckig postinflammatorisk hyperpigmentering som vanligtvis kvarstår i månader .

PP har vanligtvis en symmetrisk fördelning med en förkärlek för nacken, centrala bröstet, övre ryggen, lumbosakralområdet och buken . Asymmetriska mönster har emellertid beskrivits inklusive ensidiga och segmentfördelningar. På bröstet påverkas de inter-och submammära områdena oftast . Inblandning av hår, naglar och slemhinnor har inte beskrivits . Återkommande är vanliga under denna sjukdom och kan inträffa månader eller år efter den första presentationen . De tre patienter som beskrivs i denna rapport uppvisade kliniska egenskaper som överensstämmer med de som beskrivs i litteraturen, med lesioner av olika utvecklingsstadier noterade vid presentationen.

etiologin för PP är inte helt förstådd. Emellertid har endogena och exogena faktorer varit inblandade inklusive atopisk diatese, Sjogrens sjukdom och vuxen debut Stills sjukdom .

en möjlig hormonell roll har antagits som försämring under graviditet och menstruation har rapporterats . Flera smittämnen som Helicobacter pylori och Borrelia spirocheter kan ha föreningar med PP . Möjliga försvårande exogena faktorer inkluderar svett , sommarvärme , solljus, fysiskt trauma , friktion och kontaktallergener . På grund av PP: s återkommande karaktär har dessutom en viral förening postulerats; detta har emellertid inte bekräftats .

På senare tid har ketoacidos roll i patogenesen av PP fått fart. Detta inträffar med diabetes mellitus, fastande, dieting, anorexia nervosa och efter bariatrisk kirurgi, som alla är associerade med PP . Många studier dokumenterade en hög nivå av ketoner i blodet eller urinen . Ketonkroppar tros ackumuleras runt blodkärlen, vilket leder till en övervägande neutrofil inflammation . Ketonerna kommer därefter in i cellerna, vilket leder till förändringar i intracytoplasmatiska cellulära processer . I vår rapport utvecklade patient 1 PP medan han fastade under Ramadan, medan patient 2 genomförde en strikt diet. Tyvärr mättes inte ketonnivåerna. I de senaste artiklarna behandlades PP-fall i samband med ketogen diet framgångsrikt endast med dietkorrigering . I dessa fall beror effekten av antibiotikabehandling troligen på förbättringen av tarmmikrobiom.

de histopatologiska egenskaperna hos PP kan vara ospecifika; emellertid finns distinkta egenskaper för varje stadium av sjukdomen . Det tidiga stadiet kännetecknas av ett ytligt och perivaskulärt dermalt neutrofilt infiltrat tillsammans med papillärt dermalödem, lätt spongios och neutrofil exocytos. Följande steg, där lesioner är fullt utvecklade, kännetecknas av ett tyngre dermal infiltrat i ett lichenoidmönster. Lymfocyter dominerar vanligtvis över neutrofiler och epidermis visar en varierande grad av spongios, retikulär degenerering av basalcellskiktet och många nekrotiska keratinocyter. I det slutliga upplösningssteget finns ett gles lymfocytiskt dermal infiltrat tillsammans med övre dermala melanofager. Epidermis blir hyperplastisk med fokal parakeratos och få spridda nekrotiska keratinocyter. Alla våra tre fall visade liknande histopatologiska egenskaper som ses i Figur 2. Boer et al. föreslog att histopatologiska förändringar av prurigo pigmentosa kan vara specifika och genomsyra snabbt . De histopatologiska egenskaperna i våra fall överensstämmer med detta förslag. Därför är de histopatologiska egenskaperna hos prurigo pigmentosa diagnostiska i lämplig klinisk miljö.

histologiska differentialdiagnoser inkluderar spongiotisk dermatit med sekundär impetiginisering, tidig guttatpsoriasis, viral exanthem och akut spongiotisk dermatit i det fullt utvecklade stadiet och postinflammatorisk hyperpigmentering och kronisk spongiotisk dermatit i det sena stadiet . Dessutom har det föreslagits att både PP och konfluent och retikulerad papillomatos av Geougerot och Carteaud ligger på ett spektrum av en sjukdom . Direkta immunofluorescensstudier har konsekvent rapporterats som antingen negativa eller icke-specifika . Direkta immunofluorescensstudier gjordes endast för patienter 1 och 2 och var negativa.

med tanke på de i stort sett icke-specifika kliniska egenskaperna kräver diagnosen PP ett högt index för misstanke, såväl som klinisk patologisk korrelation. Kliniska differentiella diagnoser inkluderar akut lupus erythematosus, dermatit herpetiformis, linjär immunoglobulin A-sjukdom, Pigmenterad kontaktdermatit, sammanflytande och retikulerad papillomatos av Geougerot och Carteaud, Dowling-Degos sjukdom, makulär amyloidos och ashy dermatos .

flera terapeutiska alternativ finns för PP, men tetracykliner förblir det gynnade alternativet. Detta tros vara relaterat till deras antiinflammatoriska effekt, särskilt vid hämning av neutrofil migration och funktion, matrismetalloproteasaktivitet och proinflammatoriskt cytokinuttryck .

andra terapeutiska alternativ inkluderar makrolidantibiotika, dapson, sulfametoxazol, isotretinoin och kaliumjodid . Kortikosteroider och antihistaminer har begränsad, om någon, effekt på PP , vilket hjälper till att skilja PP från steroidresponsiva dermatoser som eksem.

de två patienterna som fick doxycyklin i denna rapport hade snabb clearance av utbrottet. Patienterna följdes upp i minst 6 månader med bibehållen clearance. Patienterna rekommenderades dock om eventuell återkommande med framtida fastande eller dieting, liksom andra ketotiska tillstånd.

Så vitt vi vet är detta den första rapporten från PP i Jordanska patienter. Bristen på rapporter utanför Japan beror sannolikt på brist på medvetenhet och feldiagnos. Clinicopathological korrelation är absolut nödvändigt för att göra denna diagnos, liksom medvetenheten om de möjliga utlösande faktorerna inklusive ketoacidotiska tillstånd som fasta och strikta dieter.

intressekonflikter

författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.