Table I.

TopicalCold avoidance and physical protectionTopical steroids, class I or IIMupirocin 2% ointment for wound infectionsSystemicNifedipine ER 30mg/day, or diltiazem ER 30mg/dayPentoxifylline 400mg 3 times/dayHydroxychloroquine 6.0 to 6.5mg/kg IBWHydroxychloroquine + quinacrine 100mg dailyChloroquine <3.5mg/kg IBW +/- quinacrine 100mg dailyDapsone 50mg/dayPrednisone 0.5 to 0.75mg/kg/dayMethotrexate 5 až 25 mg/weekMycophenolate mofetil 2-3g/den

Optimální Terapeutický Přístup na tuto Nemoc

léčba cílem omrzlina LE je, aby se zabránilo vývoji nových lézí a urychlení hojení současné léze doufejme, že, aby se zabránilo nepohodlí a zjizvení. Hodnocení odpovědi na léčbu by se mělo zaměřit na zlepšení erytému a aktivních koexistentních lézí DLE. Zavedená dyspigmentace a zjizvení nevyřeší s výše uvedenými léčbami, ale může se v průběhu času pomalu zlepšovat. Kosmetika jako Covermark a Dermablend může být použita pro dyspigmentaci v kosmeticky citlivých oblastech, jako je obličej.

je třeba se vyvarovat chladného a vlhkého prostředí a použití fyzické ochrany je prvořadé pro prevenci a léčbu lézí. Celkově je léčba u chilblain lupus obtížná a nikdo z nich není považován za nadřazeného. Kromě toho mají léze tendenci být perzistentní a reakce na terapie CLE trvá déle.

kuřáci cigaret mají větší pravděpodobnost vývoje CLE a SLE a trpí závažnějším onemocněním. Antimalarika mohou být u kuřáků méně účinná a kuřáci mají větší pravděpodobnost kožního onemocnění, které je refrakterní vůči všem terapiím. To platí zejména pro chilblain LE vzhledem k účinkům kouření na poranění stěny cévy. V důsledku toho by všichni pacienti s CLE a SLE měli být poučeni o odvykání kouření.

topická léčba

Chcete-li začít, topické steroidy mohou být zahájeny jako terapie první linie, s nebo bez inhibitorů kalcineurinu. Topické steroidy třídy I nebo II by měly být zkoušeny u pacientů s mírným kožním onemocněním před zahájením systémové léčby. Nižší steroidní síly mohou být použity na obličeji. Lokální inhibitory kalcineurinu mohou být také účinné a nabízejí snížené riziko rozvoje telangiektázie ve srovnání s lokálními steroidy. Kombinace topických steroidů a inhibitorů kalcineurinu může poskytnout další výhodu.

otevřené trhliny jsou běžné u chilblain lupus a jsou náchylné k infekci. Lze použít lokální antibiotika, jako je mupirocin 2% mast.

blokátory kalciových kanálů

pro systémovou léčbu lze blokátory kalciových kanálů, jako je nifedipin XL 30 mg denně, použít k minimalizaci vazokonstrikce. Tato dávka může být zvýšena na 60 mg denně za 4 až 6 týdnů, pokud jsou účinky neuspokojivé. I když se jedná o malé dávky blokátorů kalciových kanálů, je stále nutné sledovat krevní tlak, aby se zabránilo symptomatické hypotenzi. Před zahájením léčby by měl být změřen výchozí krevní tlak a opakován za 2 až 4 týdny. Při vysazení tohoto léku by měla být dávka postupně snižována.

Další nežádoucí účinky patří periferní edém, bolest hlavy, závratě a návaly horka; všechny jsou výsledkem vasodilatační účinek blokátorů kalciového kanálu. Méně často se může objevit gingivální hyperplazie, fotosenzitivní reakce a vývoj telangiektázie. Mnoho z těchto nežádoucích účinků lze léčit snížením dávky.

pentoxifylin

pentoxifylin snižuje viskozitu krve a zlepšuje pružnost erytrocytů. Byl účinný při léčbě lokálního lupusu chilblain samotného nebo v kombinaci s nifedipinem. Dávka 400 mg 3 až 4krát denně je dobře snášena, ale obvykle trvá 2 až 4 měsíce, aby se zaznamenal maximální terapeutický přínos. Časté nežádoucí účinky zahrnují nevolnost, gastrointestinální (GI) rozrušení a bolesti hlavy. Je třeba se mu vyhnout u pacientů se závažným srdečním onemocněním a renální dysfunkcí.

antimalarika

u refrakterních nebo rozsáhlých lézí je nutná jiná systémová terapie. Antimalarika trvat déle, se projeví v omrzlina lupus ve srovnání s jinými CLE léze, ale vzhledem k tomu, že bezpečnostní profil a časté souběžné DLE kožních lézí, by měl být souzen spolu s blokátory vápníkových kanálů, s nebo bez pentoxifylin, jako první linie terapie. Antimalarika inhibují agregaci krevních destiček a tvorbu trombů, o nichž se předpokládá, že přispívají k jejich mechanismu účinku u chilblain lupus.

hydroxychlorochin je léčba volby před chlorochinem vzhledem k jeho nižšímu riziku oční toxicity. Obvykle se hydroxychlorochin zahajuje dávkou 200 mg až 400 mg denně. Aby se zabránilo oční toxicitě, denní dávka by neměla překročit 6,5 mg / kg ideální tělesné hmotnosti (IBW) denně. Ideální tělesná hmotnost se vypočítá takto: 45.5 kg (použití 50 kg pro muže) + 2,3 kg na každý centimetr více než 5 metrů, nebo 45.5 kg + 2,3 kg * (výška -60). Ačkoli CLE, jako je DLE, obvykle vymizí do 3 měsíců od zahájení antimalarické léčby, chilblain lupus může přetrvávat. To by nemělo být považováno za selhání léčby lupusu chilblain.

antimalarika by měla být používána po dobu nejméně 4 až 5 měsíců při léčbě chilblain lupus, než je považuje za neúčinné. Pokud však zlepšení není uspokojivé po 10 až 12 týdnech, může být přidán chinakrin 100 mg denně. Chinakrin lze získat pouze v lékárně. Může způsobit žluté zabarvení kůže. Pokud kombinace hydroxychlorochin a quinacrine jsou neúčinné, jsou dvě možnosti (1) přepnout na chlorochin a quinacrine, nebo (2) start dapson 50 mg denně.

chlorochin se obvykle zahajuje dávkou 250 mg 5 až 7 dní v týdnu a neměl by překročit 3, 5 mg / kg IBW denně. Pro udržovací léčbu by měla být použita nejnižší možná účinná dávka. Antimalarika mohou být bezpečně používána po dlouhou dobu.

dapson

v několika případech bylo prokázáno, že dapson je účinný u chilblain lupus. Počáteční dávka 50 mg denně může být zvýšena o 25 mg týdně na 150 mg denně, pokud to laboratorní testy dovolí. Udržovací dávky až 50 mg mohou být použity, jakmile je onemocnění stabilní.

závažné nežádoucí účinky souvisejí s hematotoxicitou a lze je považovat za hemolytickou anémii a/nebo methemoglobinemii. Oba jsou závislé na dávce a vyskytují se do určité míry u všech pacientů, kteří užívají dapson. Glukóza-6-fosfát dehydrogenázy (G6PD) úrovni by měla být testována u všech pacientů je považován za dapson, jako riziko hemolytické anémie je výrazně zvyšuje, pokud je nedostatek.

periferní motorická neuropatie může být pozorována a obvykle zcela vymizí po snížení dávky nebo přerušení léčby. Agranulocytóza je závažný, idiosynkratický nežádoucí účinek dapsonu. Pacienti obvykle zaznamenají pokles hemoglobinu 2 g/dL, ale větší kapky pod 10 g / dL vyžadují úpravu dávky. U pacientů může dojít ke klinicky nevýznamnému poklesu saturace 02, který není rutinně sledován.

základní laboratorní testy zahrnují CBC s diferenciálním, úplným metabolickým panelem (testy jaterních funkcí a funkce ledvin), analýzu moči a hladinu G6PD. Při každé návštěvě posoudit, periferní motorická neuropatie, krevní OBRAZ s diferenciálem a jaterní testy (každý 1 týden, zatímco dávka se zvyšuje, pak měsíčně po dobu 3 měsíců, pak každé 3 měsíce).

Pokud CLE nereaguje na léčbu první linie, může být nutné použít imunosupresiva šetřící steroidy. Pro jejich použití v chilblain lupus však neexistují žádné údaje. Pro závažné onemocnění a případy, které mají jiné formy CLE a / nebo SLE, mohou být tyto látky oprávněné.

použití prednisonu v závažných případech může pomoci s rychlým zlepšením, ale je třeba se vyhnout dlouhodobému užívání. Přidání steroidní šetřící činidlo, aby steroidní zužování je nezbytně nutné. Neexistují žádné údaje o tom, která imunosupresivní modalita je lepší. U chilblain lupus trvá přibližně 6 až 1 týden. Je třeba poznamenat, že antimalarika a blokátory kalciových kanálů mohou pokračovat v kombinaci s těmito jinými látkami.

prednison

vzhledem k chronické a rekurentní povaze většiny podskupin CLE se použití steriodů doporučuje pouze u závažného nebo refrakterního onemocnění. Prednison se používá v těžkých omrzlina lupus v dávkách 0,5 mg/kg/den 0,75 mg/kg/den s rychlým zlepšení lézí. Po zastavení prednisonu se však léze opakovaly. Použití steroidů šetřící činidlo je zaručeno, aby se zúžení prednisonu. To může trvat 3 až 4 týdny. Prednison by neměl být používán samostatně, protože léze se opakují, jakmile je prednison zastaven. Doporučuje se zúžení prednisonu, jak je tolerováno, jakmile jsou léze CLE stabilní.

známé vedlejší účinky prednisonu zahrnují přírůstek hmotnosti, retenci tekutin, psychiatrické poruchy, hypertenzi a hyperglykémii. Osteoporóza, myopatie a cushingoid změny jsou další nežádoucí účinky, které se lze vyhnout s krátkými terapeutické kurzy. Je třeba poznamenat, že osteonekróza může nastat i při krátkých cyklech prednisonu.

methotrexát

methotrexát (MTX) u lupus erythematodes lze použít v dávkách 5 až 25 mg týdně. MTX obvykle trvá 3 až 4 týdny pro klinické zlepšení. Nicméně, chilblain lupus může trvat trochu déle. Typická testovací dávka je 5 mg a poté zvyšte 5 mg týdně na dávku potřebnou ke kontrole příznaků. Měla by být použita nejnižší možná udržovací dávka potřebná ke kontrole onemocnění. Dávkování tak nízké, jak 5mg týdně byl úspěšně použit k udržení klinické remise v CLE.

potenciál hepatotoxicity při dlouhodobém užívání a plicní toxicita jsou důležitými úvahami. Pacienti, kteří pijí alkohol, by neměli dostávat MTX a základní virová hepatitida, obezita a diabetes jsou spojeny se zvýšeným rizikem hepatotoxicity, včetně fibrózy jater. Suprese kostní dřeně je závažným nežádoucím účinkem. Rizikové faktory pro tento nežádoucí účinek patří lékové interakce (TMP/SMX a NSAID), renální insuficiencí, starší věk (>65 let) a bez suplementace folátu. Časté CBC jsou důležité pro sledování tohoto nežádoucího účinku a všichni pacienti by měli být doplněni folátem.

základní laboratorní testy by měly zahrnovat CBC, kompletní metabolický panel (jaterní a renální funkce), sérologii hepatitidy B A C a testování na HIV. Po první dávce MTX by měly být provedeny laboratorní testy CBC a jaterních funkcí za 1 týden. Pokud jsou laboratorní testy normální, je nutné opakovat testování CBC a jaterních funkcí každý týden, protože se dávka zvyšuje a poté měsíčně po dobu 3 měsíců.

po roce stabilní dávky bez závažné toxicity se může monitorování krve snížit na každé 3 měsíce. Funkce ledvin může být hodnocena jednou ročně nebo dříve, pokud je podezření na renální dysfunkci. Týdenní intramuskulární injekce mohou zlepšit intoleranci GI v důsledku perorálního MTX.

mykofenolát Mofetil

mykofenolát mofetil (MMF) je dobře snášen a bylo prokázáno, že je účinný v CLE a SLE. Nejčastějším nežádoucím účinkem tohoto terapeutického přípravku jsou vedlejší účinky GI, včetně nevolnosti, zvracení, průjem a břišních křečí. Tyto příznaky jsou obvykle závislé na dávce a lze se jim vyhnout zahájením nižší dávky. U pacientů s GI vedlejší účinky, jeden může začít s 500mg jednou nebo dvakrát denně a pak titrovat dávku nahoru, na snášenlivosti, každé 2 až 4 týdny na cíl dávku 2 až 3g / den. Stejně jako u jiných imunosupresiv může MMF zvýšit riziko infekcí.méně časté nežádoucí účinky zahrnují myelosupresi a transaminitidu. MMF obvykle trvá přibližně 4 týdny, než se projeví.

základní laboratorní testy zahrnují CBC s diferenciálními a jaterními testy. Laboratorní testy by měly být kontrolovány 2 týdny po zahájení léčby a 2 týdny po zvýšení dávky. Doporučuje se měsíční testy CBC a jaterních funkcí pro první rok, poté každé 3 měsíce. Udržovací dávky 1, 5 až 3 g denně lze bezpečně používat.

léčba pacientů

diagnóza chilblain lupus může být obtížná. Před zahájením léčby je důležité vyloučit další syndromy vyvolané chladem. Chilblain lupus je perzistentní, takže jakmile se léze vyvinuly, může trvat 4 až 6 měsíců, než se vyřeší. Poskytnutí delší doby pozorování před změnou terapeutických modalit je zaručeno. Také zastavení vývoje nových lézí může být použito jako indikátor stabilizace onemocnění.

všichni pacienti s nově diagnostikovanou CLE by měli být poučeni o konkrétním průběhu onemocnění, včetně jakéhokoli potenciálního rizika zjizvení a znetvoření. Drtivá většina pacientů s CLE, zejména chronickou CLE (CCLE) a systémovou CLE (SCLE), má onemocnění, které primárně postihuje kůži. Tito pacienti by měli být ujištěni, že jejich progrese onemocnění je relativně benigní.

dalším krokem je poskytnout pacientům terapeutické modality, které minimalizují progresi onemocnění a zlepšují odpověď na léčbu. Všichni pacienti musí být poučeni o vyhýbání se chladu a ochraně. Podobně je třeba při první návštěvě zdůraznit roli kouření v závažnosti onemocnění. Všichni pacienti by měli být povzbuzováni, aby přestali kouřit a zahájili program odvykání kouření.

cílem jakékoli terapie lupusu chilblain je minimalizovat vývoj nových lézí a urychlit hojení starších lézí. Hlavní terapie pro většinu podmnožin CLE zahrnují lokální terapie a antimalarika. Obě tyto terapie mají omezené závažné nežádoucí účinky. Pacienti s refrakterním nebo rozšířeným onemocněním však mohou potřebovat terapie, které nesou vyšší rizika vedlejších účinků. Před zahájením léčby je důležité prodiskutovat všechny nežádoucí účinky a pokyny pro monitorování.

po antimalarikách neexistuje žádné činidlo, které by bylo lepší v léčbě lézí chilblain lupus. Při vzestupu terapeutického žebříku je tedy nutná individualizace terapie pro každého pacienta na základě jejich komorbidit. Kromě toho by po clearance aktivních lézí lupusu chilblain měla být terapie snížena na nejnižší účinnou dávku nebo přerušena.

Neobvyklé Klinické Scénáře, aby Zvážila v péči o Pacienta

Autosomálně dominantní variant omrzlina lupus byly spojeny s mutacemi v TREX1. Omrzliny je široký termín používaný pro studený-související poškození tkáně a může být idiopatická, nebo viděl v anorexií (BMI <5% běžné populace), myelodysplazie a sepse. U anorexie je pravděpodobnější, že se u nich vyvinou chilblains, ale ne chilblains lupus.

jaké jsou důkazy?

Doutre, MS, Beylot, C, Beylot, J, Pompougnac, E, Royer, P. „Omrzlina lupus erythematodes: Zpráva z 15 případů“. Dermatologie. svazek. 184. 1992. s. 26-8. (Retrospektivní studie, která popisuje klinické, histologické a laboratorní rysy 15 případů chilblain lupus. Efektivní možnosti léčby jsou stručně diskutovány.)

Millard, LG, Rowell, nr. “ Chilblain lupus erythematodes (Hutchinson)“. Br J Dermatol. svazek. 98. 1978. s. 497 (léze Chilblain LE jsou popsány ve formátu tabulky 17 případů, včetně umístění léze, laboratorních a histologických nálezů. Zvláštní pozornost je věnována progresi perniotických lézí navzdory rozlišení souběžných lézí DLE.)

Su, WPD, Perniciaro, C, Rogers, RS, White, JW. „Chilblain lupus erythematodes (lupus pernio): klinický přehled klinických zkušeností Mayo a návrh diagnostických kritérií“. Cutis. svazek. 54. 1994. s. 395(na Základě pěti případů a přehled literatury, autoři navrhují diagnostické kritéria pro omrzlina lupus erythematodes.)

Boehm, I, Bieber, T. „Chilblain lupus erythematodes Hutchinson: úspěšná léčba mykofenolát mofetilem“. Arch Dermatol. svazek. 137. 2001. s. 235-6. (Článek popisuje procedury používají pro omrzlina lupus a první případ, mykofenolát mofetil použít k léčbě refrakterní případě omrzlina lupus erythematodes.)

Kalia, S, Dutz, JP. „Nové koncepty v antimalarickém použití a způsob působení v dermatologii“. Dermatologická Terapie. svazek. 20. 2007. s. 160-74. (Komplexní diskuse o mechanismu účinku antimalarik, včetně inhibice agregace krevních destiček a tvorby trombů.)