jste si jisti diagnózou?

Co byste měli být ve střehu v historii

diagnóza adenomy mazových je založena převážně na charakteristické patologické rysy. Mazový adenom je vzácný, benigní nádor mazových žláz. Přibližně 70% z léze rozvíjet na hlavu a obličej, nos a tváře, nejčastěji postižené; 30% lézí se vyskytují na krku, trupu a končetin. Mazové ademomy se mohou zřídka vyvinout ve slinných žlázách (příušní a submanidulární žlázy) a na ústní sliznici. Byly popsány solitární i mnohočetné léze. Obvykle rostou pomalu, i když byl popsán rychlý růst.

průměrný věk postižených pacientů je 60 let. Léze se vyskytují jak u mužů, tak u žen. Řada pacientů hlášených AFIP popsala mužskou převahu, i když to mohlo představovat zkreslení výběru.

rozpoznání tohoto nádoru je kritické, protože může být spojeno se syndromem Muir-Torre (MTS). Mazový adenom je nejčastější mazovou lézí spojenou s tímto syndromem. Léze, které se vyvíjejí u pacientů s MTS, se častěji vyskytují na trupu a končetinách. Mezi další kožní léze pozorované u MTS patří mazový epiteliom, mazový karcinom a keratoakantom, druhý často s mazovými rysy.

charakteristické nálezy při fyzickém vyšetření

při fyzickém vyšetření jsou léze žluté, opálené, růžové nebo kožní papuly. Obvykle mají průměr menší než 5 mm, i když byly hlášeny větší léze (několik centimetrů). Může se objevit krvácení, ulcerace a bolest. Často se klinicky mýlí s karcinomem bazálních buněk.

očekávané výsledky diagnostických studií

histologicky jsou mazové adenomy multilobulované, dobře ohraničené intradermální nádory. Mohou být sousedící s epidermis nebo nahradit. Lalůčky jsou složeny ze zralého sebocytů (vakuolizovaná cytoplazma, crenated a zapečené jádro) centrálně, obklopen rašící basaloid buňky na periferii (Obrázek 1, Obrázek 2, Obrázek 3).

Obrázek 1.

Obrázek 2.

Obrázek 3.

rašící buňky jsou charakteristicky více než dvě vrstvy husté a tvoří méně než polovinu nádorových buněk objem. To je důležitý rys, protože odlišuje lézi od sebaceomu, ve kterém germinativní složka představuje více než polovinu objemu nádorových buněk. Vláknitá pseudo-kapsle obvykle obklopuje nádor. Cytologické atypie a mitózy nejsou typicky přítomny.

imunohistochemické skvrny jsou k dispozici pro hledání ztráty proteinů pro opravu nesouladu v tkáni Vložené parafinem: MSH-2, MLH-1, MSH-6. Ztráta exprese těchto proteinů je spojena s MTS. Počáteční studie zkoumaly expresi MLH-1 a MSH-2. Více nedávno, ztráta MSH-6 byla také prokázána u pacientů s MTS. Pozitivní prediktivní hodnota pro diagnózu MTS při kombinaci těchto tří markerů se pohybuje od 55% do 100%.

Diagnóza potvrzení

histologické diferenciální diagnóza zahrnuje bazocelulární karcinom s mazových diferenciace, sebaceoma a mazových hyperplazie. Karcinom bazálních buněk s mazovou diferenciací je v zásadě karinkom bazálních buněk, který má ložiska zralých sebocytů v nádorových lalocích. Přítomnost periferních palisading převážně basaloid nádor s retrakční artefakt oddělující nádor lalůček z přilehlé stroma a volné mucinózním stromatu jsou stopy na bazálních buněk.

pozitivita CK 19 byla hlášena jako užitečný nástroj při diferenciaci bazocelulárního karcinomu od mazových nádorů. Silná pozitivita CK 19 podporuje diagnózu karcinomu bazálních buněk. Sebaceoma je odlišit od adenom mazové přítomností rašící buňky, které tvoří více než polovinu objemu nádoru. Mazová hyperplazie je charakterizována zvýšeným počtem zralých mazových laloků, které obklopují vlasový folikul. Germinativní složka je méně než dvě vrstvy silná, na rozdíl od mazového adenomu, který má tloušťku více než dvě vrstvy.

kdo je ohrožen rozvojem této nemoci?

mazový adenom je často sporadický, ale může být markerem Muir-Torreho syndromu (MTS), zejména pokud jsou léze mnohočetné a nacházejí se na trupu a končetinách. MTS je autozomálně dominantní defekt v opravě nesouladu DNA spojený s více mazovými nádory, keratoakantomy a vnitřní malignitou. Vykazuje mírnou převahu mužů (poměr mužů a žen 3: 2). Střední věk při prezentaci první malignity je 53 let.

jaká je příčina onemocnění?

etiologie

patofyziologie

příčina sporadického onemocnění není známa. Případy spojené se syndromem Muir-Torre jsou způsobeny vadou proteinů opravy nesouladu DNA. Nejlépe studované geny jsou MSH-2 na chromozomu 2, který je nejčastější, a MLH-1 na chromozomu 3. Mezi další zapojené geny patří MSH-6 a MLH-3. Tyto proteiny slouží k opravě nesouladů v DNA. Mutace vedou k nestabilitě mikrosatelitů a nádorům. Mikrosatelitní nestabilita je také pozorována u dědičného nepolypozního kolorektálního karcinomu, a MTS může být variantou těchto poruch.

systémové důsledky a komplikace

pacienti s Muir-Torre syndromem jsou vystaveni riziku viscerální malignity. Z viscerálních malignit je nejčastější kolorektální karcinom. Byly také hlášeny genitourinární, prsní, horní gatrointestinální, hrtanové a hematologické malignity. Ačkoli viscerální novotvary v MTS mohou mít méně agresivní průběh ve srovnání se sporadickými protějšky, 60% pacientů s MTS vyvine metastatické onemocnění. Polovina všech pacientů má dvě nebo více vnitřních malignit; 56% kožních lézí je diagnostikováno po vnitřní malignitě; 22% kožních lézí se vyskytuje před vnitřní malignitou; a 6% je současně.

možnosti léčby

mazové adenomy jsou benigní, ale většina lézí je zcela odstraněna lokální konzervativní excizí.

jiné hlášené terapie zahrnují topickou fotodynamickou terapii solitárních lézí, i když to nebylo příliš účinné. Bylo hlášeno, že perorální isotretinoin stabilizuje počet nových lézí u pacientů s MTS. Dávky použité ve hlášených případech se pohybují od 0, 85 mg/kg/den do 0, 2 mg/kg / den. Délka léčby byla také proměnlivá, od měsíců do let, přičemž nejdelší hlášená doba léčby isotretinoinem byla 4 roky. Ústní isotretinoin byl také použit v kombinaci s interferonem alfa-2a a isotretinoin gel. Ten není ve Spojených státech k dispozici.

optimální terapeutický přístup pro toto onemocnění

optimální léčba kožní léze je konzervativní excize.

vyhodnocení možnosti MTS je důležité a může být provedeno s imunohistochemickými skvrnami a anamnézou pacienta. Pacienti s MTS by měli podstoupit pečlivé sledování rakoviny a hodnocení rodinných příslušníků.

k potvrzení nestability mikrosatelitů je také k dispozici genetické testování na periferní krvi.

léčba pacientů

pečlivé sledování u pacientů s MTS je rozhodující pro hodnocení viscerálních malignit, zejména kolorektálních a genitourinárních. Současná doporučení zahrnují roční dermatologické vyšetření, cervikální Stěr z děložního čípku, močové cytologie, hrudní rentgen, kolonoskopie (každých 3 až 5 let, počínaje ve věku 25 až 30 let), mamografie, biopsie endometria (každých 3 až 5 let, počínaje ve věku 50), v horní části gastrointestinálního traktu (GI) endoskopie (v rodinách s hlášena rakovina žaludku) a karcinoembryonální antigen v séru (CEA) koncentrace.

Neobvyklé Klinické Scénáře, aby Zvážila v péči o Pacienta

Existuje několik zpráv z mazových žláz a MTS u pacientů s AIDS. Mnohočetné mazové adenomy a mazový karcinom byly hlášeny u pacienta s chronickou progresivní roztroušenou sklerózou, i když nesplňovala kritéria pro MTS.

jaké jsou důkazy?

Rulon, DR, Helwig, EB. „Kožní mazové novotvary“. Rakovina. svazek. 33. 1974. s. 82-102. (Historicky klíčový přehledový článek zkoumající klinické a patologické rysy 95 mazových nádorů diagnostikovaných na AFIP).

Eisen, DB, Michael, DJ. „Mazové léze a jejich přidružené syndromy: část I“. J Am Acad Dermatol. svazek. 61. 2009. s. 549-60. (Hodnocení článku zaměřením na klinické a histologické vlastnosti MTS, Lynch syndrom a lineární névus sebaceus syndrom.)

Zare-Mahmoodabadi, R, Salehinejad, J, Saghafi, S, Ghazi, N, Mahmoudi, P, Harraji, a. „mazový adenom submandibulární žlázy: kazuistika“. Jaromír Jágr. svazek. 51. 2009. s. 641-4. (Jediný případ hlásící mazový adenom v submandibulární žláze 38leté ženy.

Heyl, J, Mehregan, D. „Imunoznačovací vzorec exprese cytokeratinu 19 může odlišit mazové nádory od bazocelulárních karcinomů“. J Cutan Pathol. svazek. 35. 2008. s. 40-5. (Pozitivita CK 19 upřednostňuje diagnózu karcinomu bazálních buněk před jinými mazovými nádory. Bazocelulární karcinom vykazoval silnou pozitivitu v 64% vyšetřovaných případů a fokální pozitivitu ve 14% případů. Fokální, ale ne silná pozitivita byla pozorována u 20% mazových adenomů, 50% mazových epiteliomů a 17% mazových karcinomů.)

Abbas, O, Mahalingam, m. „kožní mazové novotvary jako markery syndromu Muir-Torre: diagnostický algoritmus“. J Cutan Pathol. svazek. 36. 2009. s. 613-9. (Autoři recenze významu a roli imunohistochemické barvení na mikrosatelitů instablility v diagnóze MTS a navrhnout algoritmus pro histopatologické diagnózy možné MTS v mazových nádorů kůže.)

Akhtar, S, Oza, KK, Roulier, RG. „Mnohočetné mazové adenomy a extraokulární mazový karcinom u pacienta s roztroušenou sklerózou: kazuistika a přehled literatury“. J Cutan Med Surg.vol. 5. 2001. s. 490-5. (Toto je zpráva 44leté ženy s chronickou progresivní roztroušenou sklerózou, u které se na pokožce hlavy vyvinuly mnohočetné mazové adenomy a mazový karcinom. Neměla v anamnéze vnitřní malignitu, i když měla silnou rodinnou anamnézu viscerální malignity včetně tlustého střeva, dělohy, močového měchýře a ledvin. Autoři uvádějí, že nesplňovala kritéria pro MTS, ačkoli genetické testování na tkáni nebo periferní krvi nebylo provedeno.)

Frantz, S, Greiner, a, Schoen, C, Langmann, P, Klinker, h. „mazový nádor u pacienta se syndromem získané imunodeficience“. Eur J Med res.vol. 7. 2002. s. 135-7. (Toto je zpráva o rychle se zvětšujícím mazovém adenomu u pacienta s AIDS.)

Kim, SK, Lee, JY, Kim, YC. „Léčba mazového adenomu topickou fotodynamickou terapií“. Arch Dermatol. svazek. 146. 2010. s. 1186-8. (Dva pacienti s mazovými adenomy jsou léčeni wtih PDT threapy. Obě léze byly na obličeji. U jednoho pacienta selhala předchozí léčba laserem. Oba pacienti měli pouze částečnou odpověď na PDT.)

Ponti, G, Ponz de Leon, M. „Muir-Torre syndrom“. Lancet Oncol. svazek. 6. 2005. s. 980-7. (Tento přehledový článek popisuje epidemiologii, klinické rysy a molekulární biologii syndromu Muir Torre. Zkoumá vztah MTS k Lynchovu syndromu a podrobně popisuje řízení a vhodné sledování osob s MTS.)

Graefe, T, Wollina, U, Schulz, H, Burgdorf, W. „Muir-Torre syndrom—léčba isotretinoinem a interferon alfa-2a může zabránit vývoji tumorů“. Dermatologie. svazek. 200. 2000. s. 331-3. (57-rok-starý muž s MTS se zpracuje s kombinací lokální isotretinoin gel, perorální isotretinoin a interferon alfa-2a, což mělo za následek výrazný pokles výskytu nových kožních nádorů.)

Spielvogel, RL, DeVillez, RL, Roberts, LC. „Orální isotretinoinová terapie familiárního Muir-Torreho syndromu“. J Am Acad Dermatol. svazek. 12. 1985. s. 475-80. (Uvádí se, že perorální isotretinoin zpomaluje nástup nových kožních nádorů u dvou pacientů s MTS.)