Paravertebrální bloky (PVBs) byla poprvé provedena v 19051, 2 a stal se populární technikou pro poskytování analgezie na počátku dvacátého století. Nicméně, jejich použití se snížil v průběhu let, dokud publikace Eason a Wyatt3 v roce 1979 začala renesance. Od té doby bylo na PVB4–10 Publikováno značné množství kvalitních studií a nyní je zavedenou regionální anestetickou technikou.

Anatomie hrudní paravertebrální prostor

hrudní paravertebrální prostor začíná na T1 a rozšiřuje se kaudálně končí v T12. Přestože PVBs lze provádět v cervikální a bederní oblasti, v těchto oblastech neexistuje přímá komunikace mezi sousedními úrovněmi. Většina PVB se proto provádí na hrudní úrovni.

hrudní paravertebrální prostor je klínovitý ve všech třech rozměrech. Těla obratlů, meziobratlových plotének a meziobratlových foraminae tvoří střední stěnu. Anterolaterálně je prostor ohraničen parietální pleurou a nejvnitřnější mezižeberní membránou. Posteriorně je ohraničen příčnými procesy (TPs) hrudních obratlů, hlavami žeber a nadřazeným costotransverzním vazem.

hrudní paravertebrální prostor je rozdělen na zadní subendotorakální a přední subserózní kompartment endotorakální fascií, jejíž význam je nejasný.

paravertebrální prostor obsahuje míšní nervy, bílé a šedé Rami komunikanty, sympatický řetězec, mezižeberní cévy a tuk (obr. 1).

Indikace pro PVB

Jednostranné chirurgické postupy v torakoabdominální oblasti

• operaci Prsu

• Hrudní chirurgie,

• Cholecystektomie

• Renální operaci

• Appendicectomy

• Tříselné kýly

Úleva od akutní bolesti

• Zlomená žebra

• kapsle Jater bolest (trauma nebo prasklé cysty)

Úleva od chronické bolesti

• Neuropatické hrudi nebo břišní bolest (pooperační nebo postherpetické)

• Komplexní regionální syndrom bolesti

• Refrakterní anginy pectoris.

• Úleva od bolesti rakoviny,

Různé

použití dvoustranných PVBs pro střední čáře nebo dvoustranné operace byla popsána, ale je to jen zřídka poskytuje výhody oproti hrudní epidurální anestezie.

• Terapeutické kontrolu hyperhydrosis2

Kontraindikace

Existuje jen velmi málo absolutních kontraindikací. Zahrnují: relativní kontraindikace zahrnují:

• lokální sepse (kožní nebo intratorakální);

• nádorů v paravertebrálních prostor na úrovni injekce;

• alergie na lokální anestetika;

• odmítnutí pacienta.

• závažné koagulopatie;

• těžké onemocnění dýchacích cest (kde pacienta závisí na mezižeberní sval funkce pro větrání);

• ipsilaterální brániční paréza;

• závažné deformity páteře (kyfóza nebo skolióza). Pokud je anatomie abnormální, obtížnost a rizika se zvyšují.

doporučená technika pro PVB

Příprava

od pacienta by měl být získán informovaný souhlas a zaveden i.v. Přístup. Mělo by být použito standardní neinvazivní monitorování a blok by měl být proveden v oblasti, kde jsou k dispozici kompletní resuscitační zařízení a vyškolený asistent. Při přípravě na blok by měla být přijata úplná aseptická opatření.

polohování

Pokud je pacient vzhůru, měl by sedět s ohnutým krkem a zády. Pokud se provádí v sedaci nebo celkové anestezii, je pacient otočen do boční polohy s operovanou stranou nejvyšší. Mezi pacienta a povrch operačního stolu na úrovni zamýšleného bloku lze umístit sáček fyziologického roztoku nebo polštář, aby se otevřely mezery mezi sousedními TPs.

Výběru úrovně

Pokud pouze jeden až čtyři dermatomů muset být blokovány, jediná úroveň PVB na nebo pod mid-dermatomal úroveň je obvykle dostačující (např. pro jednoduché mastektomii; T3 nebo T4 je vhodné úrovni. Pro otevřenou cholecystektomii; měl by být vybrán T6 nebo T7).

Pokud je vyžadováno šíření větší než čtyři dermatomy, pak více injekcí zablokuje oblast spolehlivěji (např. pro mastektomii a axilární disekci bude vyžadován blok alespoň T1–T6. Bloky by proto měly být prováděny na každé úrovni nebo na T1, T3 a T5).

Pro bloky v bederní oblasti, doporučuje se, aby jednotlivé injekce provádí na každé úrovni, s malými objemy lokálního anestetika, protože šíření mezi sousedními úrovněmi je méně spolehlivý než v hrudní oblasti (např. pro inguinální herniorrhaphy by měly být bloky prováděny u T12, L1 a L2).

po rozhodnutí o úrovni a počtu bloků, které mají být provedeny, je kůže označena na špičkách příslušných spinálních procesů a v bodech 25 mm postranních k nim. Poslední body by měly odpovídat příslušným TPs. Pokud je blok prováděn vzhůru nebo v sedaci, bude nutná infiltrace kůže zředěným lokálním anestetikem. 21 G jehla by pak měly být použity proniknout dolů do TP, dávejte pozor, abyste aplikovat v hloubce větší než 35 mm. Objem 2 ml by měl být dostatečný pro povrchový blok na každé úrovni.

vložení Jehly a injekční

18 G absolvoval epidurální jehly se používá k provedení PVB. Vložení se provádí na boční orientační bod je popsáno výše, v předozadním směru, kolmo ke kůži, v sagitální rovině. Ukazováček by měl být umístěn na značce hloubky 35 mm na jehle jako ochranný a kostnatý kontakt s hledaným TP. Pokud tomu tak není, jehla by měla být vytažena na kůži a přesměrována mírně kaudálním směrem. Pokud se to nezdaří, měla by být vyzkoušena mírná lebeční angulace. Pokud kontakt s kostí stále není realizován, měl by být chránič prstů vyměněn ve 40, 45 a 50 mm a opakovat výše uvedený postup v každé hloubce, dokud nebude kosti kontaktována.

po kontaktu s kostí je třeba zaznamenat hloubku a chránič ukazováčku se posunul o 10 mm distálně. Jehla by měla pak být staženy a ‚odešel‘ TP kaudálně, pokračuje, dokud je o 10 mm hlubší, než je hloubka první kostní kontakt. Kraniální angulace může být také použita, ale to se nedoporučuje jako první volba, protože pleurální punkce a pneumotorax mohou být pravděpodobnější než u kaudálního přístupu.

není – li možné odloučit kost, jehla se znovu vloží více kaudálně nebo kraniálně a proces se opakuje. Jehly by neměla být pokročilé, více než 10 mm za hloubku kontaktu s TP pokud tam je označen odpor k injekci lokální anestetikum. Pokud k tomu dojde, jehla by měly být pokročilé opatrně pomocí změny odporu technika‘ je popsáno níže.

Spolu s výše uvedeným postupem, paravertebrální prostor penetrace může být potvrzena pomocí stříkačky s fyziologickým roztokem, a upozorňuje, mírný změna odporu na injekce, protože jehla je pokročilá nad rámec costotransverse vazu. Nemělo by to být úplná ztráta odporu, která, pokud k ní dojde, může naznačovat pleurální punkci. Cvaknutí může být hmatatelné a dokonce slyšitelné při průchodu costotransverzním vazem.

V případě potřeby lze vyhledat další potvrzení pomocí nervového stimulátoru nastaveného na 2 Hz, s šířkou pulsu 0,3 ms a proudem 2 mA. Mezižeberní nebo břišní svalová kontrakce by měla být patrná, když je hrot jehly ve vhodné poloze. Tato technika je zvláště užitečná v dolní hrudní a bederní oblasti.

Po pečlivém aspirace potvrdit, že hrot jehly není intravaskulární či intratekální, předem stanovená dávka lokálního anestetika by měl být podáván pomalu.

Katetru pro kontinuální analgezie

katétr může být vložen do paravertebrálních prostor pro kontinuální pooperační analgezii. To je zvláště užitečné po velkém chirurgickém zákroku a při léčbě jednostranných zlomenin žeber. Po paravertebrální prostor byl umístěn, 5-10 ml lokálního anestetika nebo normální fyziologický roztok se vstřikuje rozšířit prostor a standardní epidurální katétr je pak pokročilá ne více než 2 cm do prostoru. Ve srovnání s epidurální katetrizací je zapotřebí mírně větší síly k navlékání paravertebrálního katétru. Hlubší zavedení katétru zvyšuje riziko mezižeberní nebo epidurální kanylace.

paravertebrální katétry mohou být velmi spolehlivě vloženy pod přímým viděním chirurgem během torakotomie. Úspěšnost je mnohem vyšší, pokud jsou před uzavřením opraveny slzy a řezy ve střední parietální pleuře. Bylo také popsáno zavedení paravertebrálních katétrů během torakoskopické chirurgie asistované videem.

ultrazvukové vedení pro PVB

byly navrženy různé polohy pro zarovnání sondy a úhly přiblížení pro zavedení jehly. Autoři doporučují, aby byla vybrána lineární sonda nastavená na 5 MHz a umístěna asi 5 cm od středové čáry v kraniokaudálním směru. Provádí se anatomický průzkum a identifikují se žebra, zadní (vnitřní) interkostální membrána (PIM) a pleura (obr. 2).

sonda se pak pohybuje mediálně, aby se ukázal kostní přechod z žebra na TP (obr. 3). TP je vždy povrchnější než žebro.

pohrudnice se stanou méně zřetelné, v tomto bodě, takže sonda je zaúhlení končetin laterálně ke zlepšení obrazu a měření vzdálenosti mezi kůží, TP, a pohrudnice. TP pak může být označen ve středu sondy.

V ultrazvuku-asistovaný přístup, sonda je pak odstraněn a blok provádí, jak bylo popsáno výše, pomocí podrobné informace ke zlepšení jehly umístění. Skutečná vzdálenost jehly od kosti je obvykle o něco větší v důsledku stlačení tkáně sondou.

při přístupu vedeném ultrazvukem je jehla vložena do paravertebrálního prostoru vedle sondy technikou „mimo rovinu“. Při injekci lokálního anestetika se prostor mezi pohrudnicí a costotransverzním vazem zvětší. Tato expanze může být sledována kraniálně a kaudálně, aby se vyhodnotila potřeba dalších injekcí. Poté může být vložen katétr a poloha potvrzena.

Testování bloku

Pokud pacient je vzhůru, nebo pod sedativy, chirurgie, anestezie by měla být posouzena podle reakci na bodnutí nebo ledu, 10-15 min později. Další injekce pak mohou být provedeny na příslušných úrovních, pokud je blok neúplný.

Objem vstřikované potřebné a vzor šíření

Levobupivacaine a ropivacaine jsou nejrozšířenější místní anestetika pro PVB v současné praxi. Použití neurolytických látek je téměř výhradně omezeno na pacienty s bolestí z terminální rakoviny, zatímco steroidy jsou někdy podávány pacientům s chronickými bolestivými stavy.

neexistuje spolehlivý vztah mezi rozsahem šíření a objemem injekčního roztoku. Lokální anestetikum se rozprostírá hlavně v kraniokaudálním směru, ale může se také šířit v prevertebrální rovině a do epidurálních, mezižeberních prostorů nebo obojí v proměnlivém rozsahu (obr. 4).

současná doporučení jsou založena na klinických zkušenostech, kadaverických a radiografických studiích.4-6 jednorázová injekce 15 ml lokálního anestetika vytvoří somatický blok přes medián tří dermatomů a sympatický blok přes osm dermatomů.6.

šíření vstřikované v paravertebrálních prostor je menší u žen ve srovnání s muži. Proto, aby bylo zajištěno spolehlivé a rozšířené krytí, je zapotřebí více injekcí 3-5 ml na každém hrudním obratle. Dalším přístupem je blokování alternativních hladin nebo provádění injekcí na horní a dolní dermatomální úrovni. U dětí objem 0,5 ml kg−1 pokrývá v průměru čtyři dermatomy.2 Pro kontinuální lokální anestetikum infuze, rychlost 0,1 ml kg−1 h−1 pro dospělé a 0,2 ml kg−1 h−1 pro děti je doporučeno.2

kromě opioidů na lokální anestetikum infuze neposkytuje žádnou výhodu, ale klonidin 1 µg. kg−1 může zlepšit kvalitu a trvání analgezie.

stejně Jako u jakékoli jiné lokální anestetikum infuze technika, rychlost infuze by měla být titrována na efekt a péče musí být přijata, aby bylo zajištěno, že dávka nepřekročí maximální doporučené.

výhody PVB

• PVB se snadněji učí a provádí než hrudní epidurální anestezie.

• Analgezie je srovnatelné s těmi, podle hrudní epidurální, pokud jde o úspěšnost a analgetické účinnosti.

• PVB lze bezpečně provést u plně anestetizovaných pacientů.

• existuje menší riziko neurologických komplikací než u většiny ostatních regionálních anestetických technik.

• výrazná hypotenze je neobvyklá, protože sympatický blok je zřídka bilaterální.6, 7

• nedochází k retenci moči, na rozdíl od neuraxiálních technik.

• ve srovnání s analgetickými technikami na bázi opioidů je méně sedace, nauzey, zvracení a zácpy, protože spotřeba opioidů je výrazně snížena. Enterální výživa a mobilizace by proto měly být dosaženy dříve.

• ve srovnání s interpleurálními bloky je PVB analgezie intenzivnější a déle trvající. Sérové hladiny lokálního anestetika jsou nižší.

• bylo prokázáno, že PVBs snižují chronickou bolest po operaci hrudníku a prsu.8, 9 To je možná proto, že intenzivní blok obou sympatického a somatických nervů, zabránit senzibilizaci centrálního nervového systému a N-methyl-d-aspartát receptor ‚vítr‘.

• může být také inhibována recidiva nádoru po operaci prsu.10

• menší perioperační morbidita a kratší pobyt v nemocnici by mohly vést k úspoře nákladů, ale to není prokázáno.

Komplikace

celkový výskyt hlášené komplikace s PVBs je mezi 2,6% a 5%;4, 7 nicméně, rizika dlouhodobé nemocnosti je mimořádně nízká. Nebyla hlášena žádná úmrtí přímo přičitatelná PVBs.2 míra selhání ve zkušených rukou se pohybuje mezi 6,8% a 10%,4, 7, což je zhruba srovnatelné s epidurální analgezie. Další specificky hlášené komplikace patří: hypotenze 4.6%, cévní punkce 3.8%, pleurální punkce 1.1%, a pneumotorax 0.5%.4

neúmyslná pleurální punkce nemusí být rozpoznána, protože výsledkem bude krátký, ale účinný interpleurální blok. Skutečná frekvence této komplikace proto může překročit 1, 1%, zejména u kraniálního přístupu. Pokud je oceněna pleurální punkce, může být úmyslně proveden interpleurální blok a zaveden katétr pro prodloužení analgezie. Pneumotorax jen zřídka následuje pleurální punkci, ale když k ní dojde, je obvykle malý, a proto jej lze zvládnout konzervativně.7 tenzní pneumotorax je potenciální komplikací u pacientů s ventilací, ale dosud nebyly hlášeny žádné případy.

Dvoustranné blok byl hlášen až v 10% případů, což je obvykle v důsledku epidurální šíření a méně často na mši pohybu drog přes střední čáře v prevertebrální plochu. Epidurální šíření je častější u mediálního místa vpichu a u katétrových technik, i když bloková distribuce má tendenci být na kontralaterální straně menší.

ipsilaterální Hornerův syndrom je častým vedlejším účinkem s bloky rozšiřujícími se na T1 a T2. Celková spinální anestezie je velmi vzácná a ve světové literatuře byla hlášena pouze dvakrát. Pokud je však rovina přiblížení jehly blízko středové čáry, může být proniknuta duralová manžeta obklopující mezižeberní nerv.2

závěr

PVB se snadno provádějí, mají vysokou úspěšnost a nabízejí pacientům významné potenciální výhody ve srovnání s jinými regionálními technikami a analgezií na bázi opioidů. Pvb jsou spojeny s nízkou mírou komplikací. Pravděpodobnost významné dlouhodobé morbidity je nízká.

PVBs by mělo být zváženo u všech jednostranné operaci v hrudní nebo břišní oblasti jako alternativa k hrudní epidurální nebo systémové opiátové analgezie.

střet zájmů

Žádný deklarován.