Table I.

TopicalCold avoidance and physical protectionTopical steroids, class I or IIMupirocin 2% ointment for wound infectionsSystemicNifedipine ER 30mg/day, or diltiazem ER 30mg/dayPentoxifylline 400mg 3 times/dayHydroxychloroquine 6.0 to 6.5mg/kg IBWHydroxychloroquine + quinacrine 100mg dailyChloroquine <3.5mg/kg IBW +/- quinacrine 100mg dailyDapsone 50mg/dayPrednisone 0.5 to 0.75 mg/kg/dagmetotreksat 5 til 25 mg/ugemycophenolatmofetil 2 til 3 g/dag

er = udvidet frigivelse

IBV = ideel kropsvægt

årsagen til, at topiske steroider (som er vasokonstriktorer) fungerer, er, at den vasokonstriktion, der opstår med chilblain LE, skyldes dybere kar vasokonstriktion + / – hyperviskositet, ikke overfladiske dermale papillære kar, som det forekommer ved topisk steroidbrug.

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

behandlingsmålet med chilblain LE er at forhindre udvikling af nye læsioner og fremskynde helingen af aktuelle læsioner forhåbentlig for at undgå ubehag og ardannelse. Vurdering af behandlingsrespons bør fokusere på forbedring af erytem og aktive sameksisterende dle-læsioner. Etableret dyspigmentering og ardannelse vil ikke løse med ovennævnte behandlinger, men kan langsomt forbedre sig over tid. Kosmetik såsom Covermark og Dermablend kan bruges til dyspigmentering i kosmetisk følsomme områder, såsom ansigtet.

kolde og fugtige miljøer bør undgås, og brugen af fysisk beskyttelse er altafgørende for forebyggelse og behandling af læsioner. Samlet set er behandling vanskelig i chilblain lupus, og ingen agent anses for overlegen. Desuden har læsioner tendens til at være vedvarende og tage længere tid at reagere på CLE-terapier.cigaretrygere er mere tilbøjelige til at udvikle CLE og SLE og lider af mere alvorlig sygdom. Antimalarials kan være mindre effektive hos rygere, og rygere er mere tilbøjelige til at have hudsygdom, der er ildfast for alle terapier. Dette gælder især for chilblain LE i betragtning af virkningerne af rygning på skader på karvæggen. Som følge heraf bør alle patienter med CLE og SLE rådes om rygestop.

topisk terapi

for at starte kan topiske steroider initieres som førstelinjebehandling med eller uden calcineurinhæmmere. Klasse i eller II topiske steroider bør afprøves hos patienter med mild hudsygdom, inden systemiske behandlinger påbegyndes. Lavere steroidstyrker kan bruges i ansigtet. Aktuelle calcineurinhæmmere kan også være effektive og tilbyde en nedsat risiko for telangiectasia udvikling sammenlignet med topiske steroider. Kombination af topiske steroider og calcineurinhæmmere kan give en ekstra fordel.

åbne sprækker er almindelige i chilblain lupus og er tilbøjelige til infektion. Anvendelse af topiske antibiotika, såsom mupirocin 2% salve, kan anvendes.

calciumkanalblokkere

til systemiske behandlinger kan calciumkanalblokkere, såsom nifedipin 30 mg om dagen, bruges til at minimere vasokonstriktion. Denne dosis kan øges til 60 mg om dagen i 4 til 6 uger, hvis virkningerne er utilfredsstillende. Selvom dette er små doser calciumkanalblokkere, er det stadig nødvendigt at overvåge blodtrykket for at undgå symptomatisk hypotension. Et baseline-blodtryk skal måles inden behandlingsstart og gentages om 2 til 4 uger. Ved afbrydelse af denne medicin skal dosis gradvist tilspidses.

andre bivirkninger omfatter perifert ødem, hovedpine, svimmelhed og rødme; alle er et resultat af den vasodilatoriske virkning af calciumkanalblokkere. Mindre almindeligt kan gingival hyperplasi, lysfølsomhedsreaktioner og telangiectasia udvikling forekomme. Mange af disse bivirkninger kan behandles ved at sænke dosis.

pentoksifyllin

pentoksifyllin sænker blodviskositeten og forbedrer erytrocytfleksibiliteten. Det har været effektivt til behandling af lokal chilblain lupus alene eller i kombination med nifedipin. En dosis på 400 mg 3 til 4 gange om dagen tolereres godt, men tager typisk 2 til 4 måneder for en maksimal terapeutisk fordel at blive noteret. Almindelige bivirkninger omfatter kvalme, gastrointestinal (GI) forstyrret og hovedpine. Det bør undgås hos patienter med svær hjertesygdom og nedsat nyrefunktion.

Antimalarials

for ildfaste eller omfattende læsioner er andre systemiske terapier berettiget. Antimalarials tager længere tid at træde i kraft i chilblain lupus sammenlignet med andre Cle-læsioner, men i betragtning af sikkerhedsprofilen og hyppige samtidige dle-hudlæsioner bør det prøves sammen med calciumkanalblokkere, med eller uden pentoksifyllin, som førstelinjebehandling. Antimalarials hæmmer blodpladeaggregering og trombusdannelse, som menes at bidrage til deres virkningsmekanisme i chilblain lupus.det er den valgte behandling frem for chlorokin på grund af dets lavere okulære toksicitetsrisiko. Typisk startes hydroksychlorokin ved 200 mg til 400 mg om dagen. For at undgå okulær toksicitet bør den daglige dosis ikke overstige 6, 5 mg/kg ideel kropsvægt (IBV) pr. Ideel kropsvægt beregnes som følger: 45,5 kg (Brug 50 kg til mænd) + 2,3 kg for hver tomme over 5 fod; eller 45,5 kg + 2,3 kg * (højde -60). Selvom CLE som DLE typisk forsvinder inden for 3 måneder efter påbegyndelse af antimalariabehandling, kan chilblain lupus fortsætte. Dette bør ikke tages som behandlingssvigt for chilblain lupus.

Antimalarials bør anvendes i mindst 4 til 5 måneder til behandling af chilblain lupus, før de anses for ineffektive. Men hvis forbedringen ikke er tilfredsstillende efter 10 til 12 uger, kan kinacrin 100 mg dagligt tilsættes. Kinacrin kan kun fås på et sammensat apotek. Det kan cuase gul misfarvning af huden. Hvis kombinationen af hydroksychlorokin og kinakrin er ineffektive, er to muligheder (1) Skift til chlorokin og kinakrin eller (2) start dapson 50 mg dagligt.

Chlorokin startes typisk i en dosis på 250 mg 5 til 7 dage om ugen og bør ikke overstige 3,5 mg / kg IBV pr.dag. Den lavest mulige effektive dosis bør anvendes til vedligeholdelsesbehandling. Antimalarials kan anvendes sikkert i lange perioder.

Dapsone

Dapsone har i nogle få tilfælde vist sig at være effektiv i chilblain lupus. En startdosis på 50 mg om dagen kan øges med 25 mg ugentligt til 150 mg om dagen, hvis laboratorietest tillader det. Vedligeholdelsesdoser så lave som 50 mg kan anvendes, når sygdommen er stabil.

alvorlige bivirkninger er relateret til hæmatotoksicitet og kan ses som hæmolytisk anæmi og/eller methemoglobinæmi. Begge er dosisafhængige og forekommer til en vis grad hos alle patienter, der tager dapson. Et glucose-6-phosphatdehydrogenase (G6PD) niveau bør testes hos alle patienter, der overvejes for dapson, da risikoen for hæmolytisk anæmi øges markant, hvis der er en mangel.perifer motorisk neuropati kan observeres og forsvinder typisk fuldstændigt efter dosisreduktion eller seponering af lægemidlet. Agranulocytose er en alvorlig, idiosynkratisk bivirkning af dapson. Patienter vil normalt opleve et fald på 2 g/dL i hæmoglobin, men større dråber under 10 g/dL nødvendiggør en justering af dosis. Patienter kan opleve et klinisk uvæsentligt fald i deres 02-mætning, som ikke rutinemæssigt overvåges.

laboratorieundersøgelser ved Baseline omfatter CBC med differentieret, komplet metabolisk panel (leverfunktionstest og nyrefunktion), urinanalyse og G6PD-niveau. Under hvert besøg vurdere perifer motorisk neuropati, CBC med differential og LFTs (hver 1 uge, mens dosis øges, derefter månedligt i 3 måneder, derefter hver 3.måned).

hvis CLE ikke reagerer på førstelinjebehandling, kan brug af steroidbesparende immunsuppressivt middel være påkrævet. Der findes dog kun få eller ingen data til deres anvendelse i chilblain lupus. Ved alvorlig sygdom og de tilfælde, der har andre former for CLE og/eller SLE, kan disse midler være berettiget.

brug af prednison i alvorlige tilfælde kan hjælpe med hurtig forbedring, men langvarig brug bør undgås. Tilsætning af et steroid-besparende middel til at tillade steroid tilspidsning er bydende nødvendigt. Der findes ingen data om, hvilken immunsuppressiv modalitet der er overlegen. Alle tager cirka 6 til 1 uger at træde i kraft i chilblain lupus. Det bemærkes, at antimalarialer og calciumkanalblokkere kan fortsættes i kombination med disse andre midler.

prednison

i betragtning af den kroniske og tilbagevendende karakter af de fleste CLE-undergrupper anbefales brug af sterioder kun til svær eller ildfast sygdom. Prednison er blevet anvendt i svær chilblain lupus i doser 0,5 mg/kg/dag til 0,75 mg/kg / dag med hurtig forbedring af læsioner. Imidlertid gentog læsioner, når prednison blev stoppet. Brug af et steroidsparende middel er berettiget til at tillade tilspidsning af prednison. Dette kan tage 3 til 4 uger at opnå. Prednison bør ikke anvendes alene, da læsioner gentager sig, når prednison er stoppet. Tilspidsende prednison som tolereret, når Cle-læsionerne er stabile, anbefales.

de velkendte bivirkninger af prednison inkluderer vægtøgning, væskeretention, psykiatriske forstyrrelser, hypertension og hyperglykæmi. Osteoporose, myopati og Cushingoid ændringer er yderligere bivirkninger, der kan undgås med korte terapeutiske kurser. Bemærk, at osteonekrose kan forekomme med lige korte kurser af prednison.i lupus erythematosus kan anvendes i doser på 5 til 25 mg ugentligt. Det tager typisk 3 til 4 uger for klinisk forbedring. Chilblain lupus kan dog tage lidt længere tid. En typisk testdosis er 5 mg, og derefter øges 5 mg ugentligt til den dosis, der er nødvendig for at kontrollere symptomerne. Den lavest mulige vedligeholdelsesdosis, der er nødvendig for at kontrollere sygdommen, skal anvendes. Dosering så lav som 5 mg om ugen er blevet anvendt med succes til at opretholde klinisk remission i CLE.

et potentiale for hepatotoksicitet ved langvarig brug og lungetoksicitet er vigtige overvejelser. Patienter, der drikker alkohol, bør ikke modtage MTKS, og underliggende viral hepatitis, fedme og diabetes er forbundet med en øget risiko for hepatotoksicitet, herunder leverfibrose. Knoglemarvssuppression er en alvorlig bivirkning. Risikofaktorer for denne bivirkning omfatter lægemiddelinteraktioner, nyreinsufficiens, ældre alder (> 65) og ingen folattilskud. Hyppige CBC ‘ er er vigtige at overvåge for denne bivirkning, og alle patienter skal være på folattilskud.

laboratorieundersøgelser ved Baseline bør omfatte CBC, komplet metabolisk panel (lever-og nyrefunktion), hepatitis B-og C-serologier og HIV-test. Efter den første dosis MTKS skal en CBC-og leverfunktionslaboratorietest udføres om 1 uge. Hvis laboratorieundersøgelser er normale, gentages test af CBC og leverfunktion, hver uge, når dosis øges og derefter månedligt derefter i 3 måneder, er berettiget.

efter et år med en stabil dosis uden alvorlig toksicitet kan blodovervågningen falde til hver 3.måned. Nyrefunktion kan evalueres en gang om året, eller før hvis der er mistanke om nyresvigt. Ugentlige intramuskulære injektioner kan forbedre GI intolerance på grund af oral MTK.

mycophenolatmofetil

mycophenolatmofetil (MMF) tolereres godt og har vist sig at være effektivt i CLE og SLE. Den mest almindelige bivirkning fra denne terapeutiske er GI bivirkninger, herunder kvalme, opkastning, diarre og mavekramper. Disse symptomer er typisk dosisafhængige og kan undgås ved at starte med en lavere dosis. Hos patienter med GI-bivirkninger kan man starte med 500 mg en eller to gange om dagen og derefter titrere dosis op pr.tolerabilitet hver 2. til 4. uge til måldosis på 2 til 3 g/dag. Som med ethvert immunsuppressivt middel kan MMF øge risikoen for infektioner.

mindre almindelige bivirkninger omfatter myelosuppression og transaminitis. MMF tager typisk cirka 4 uger at træde i kraft.

baseline laboratorieundersøgelser omfatter CBC med differential-og leverfunktionstest. Laboratorieundersøgelser bør kontrolleres 2 uger efter behandlingsstart og 2 uger efter dosisforøgelse. Månedlige CBC-og leverfunktionstest for det første år, derefter hver 3.måned, anbefales. Vedligeholdelsesdoser på 1,5 til 3 g om dagen kan bruges sikkert.

patienthåndtering

diagnosen af chilblain lupus kan være vanskelig. Det er vigtigt at udelukke andre koldinducerede syndromer, inden behandlingen påbegyndes. Chilblain lupus er vedvarende, således når læsioner har udviklet de kan tage 4 til 6 måneder at løse. Det er berettiget at tillade en længere tid til observation, før der skiftes terapeutiske modaliteter. Ophør af ny læsionsudvikling kan også bruges som indikator for sygdomsstabilisering.

alle patienter, der nyligt er diagnosticeret med CLE, skal rådgives om det specifikke sygdomsforløb, herunder enhver potentiel risiko for ardannelse og vansiring. Langt de fleste patienter med CLE, især kronisk CLE (CCLE) og systemisk CLE (SCLE), har sygdom, der primært påvirker huden. Disse patienter bør være forsikret om, at deres sygdomsprogression er relativt godartet.

det næste trin er at give patienter terapeutiske modaliteter, der minimerer sygdomsprogression og forbedrer behandlingsrespons. Alle patienter skal rådes om kold undgåelse og beskyttelse. På en lignende note skal rygningens rolle i sygdommens sværhedsgrad understreges ved det første besøg. Alle patienter bør opfordres til at stoppe med at ryge og starte et rygestopprogram.

målet med enhver terapi for chilblain lupus er at minimere ny læsionsudvikling og fremskynde heling af ældre læsioner. Grundpilleterapier for størstedelen af CLE-undergrupper inkluderer topiske terapier og antimalarials. Begge disse behandlinger har begrænsede alvorlige bivirkninger. Patienter med ildfast eller udbredt sygdom kan dog have brug for terapier, der medfører højere bivirkningsrisici. Det er vigtigt at diskutere alle bivirkninger og retningslinjer for overvågning, inden behandlingen påbegyndes.

efter antimalarials er der ingen agent, der er overlegen i behandlingen af chilblain lupus læsioner. Når man stiger op i den terapeutiske stige, er det således nødvendigt at individualisere terapi for hver patient baseret på deres komorbiditeter. Efter clearance af aktive chilblain lupus læsioner bør terapierne reduceres til den laveste effektive dosis eller seponeres.

usædvanlige kliniske scenarier at overveje i patientbehandling

autosomale dominante varianter af chilblain lupus har været forbundet med mutationer i TREKS1. Chilblains er et bredt udtryk, der bruges til en koldrelateret vævsskade og kan være idiopatisk eller ses ved anoreksi (BMI <5% af den normale population), myelodysplasi og sepsis. I anoreksi kan de være mere tilbøjelige til at udvikle chilblains, men ikke chilblains lupus.

Hvad er beviset?

Doutre, MS, Beylot, C, Beylot, J, Pompougnac, E, Royer, P. “Chilblain lupus erythematosus: rapport om 15 tilfælde”. Dermatologi. vol. 184. 1992. s. 26-8. (En retrospektiv undersøgelse, der beskriver de kliniske, histologiske og laboratoriefunktioner i 15 tilfælde af chilblain lupus. Effektive behandlingsmuligheder diskuteres kort.”Chilblain lupus erythematosus (Hutchinson)”. Br J Dermatol. vol. 98. 1978. pp. 497 (Chilblain LE-læsioner er beskrevet i et tabelformat på 17 tilfælde, herunder læsionssted, laboratorie-og histologiske fund. Af særlig note er progressionen af perniotiske læsioner på trods af opløsningen af samtidige dle-læsioner.)

Su, PPD, Perniciaro, C, Rogers, RS, hvid, JV. “Chilblain lupus erythematosus (lupus pernio): klinisk gennemgang af Mayos kliniske erfaring og forslag til diagnostiske kriterier”. Cutis. vol. 54. 1994. s. 395 (baseret på fem tilfælde og en gennemgang af litteraturen foreslår forfatterne et diagnostisk kriterium for chilblain lupus erythematosus.)

Boehm, i, Bieber, T. “Chilblain lupus erythematosus Hutchinson: vellykket behandling med mycophenolatmofetil”. Arch Dermatol. vol. 137. 2001. s. 235-6. (Artiklen diskuterer de behandlinger, der anvendes til chilblain lupus og det første tilfælde af mycophenolatmofetil brug til behandling af et ildfast tilfælde af chilblain lupus erythematosus.)

Kalia, S, Dutch, JP. “Nye koncepter inden for antimalarial anvendelse og virkningsmåde inden for dermatologi”. Dermatologisk Terapi. vol. 20. 2007. s. 160-74. (En omfattende diskussion af virkningsmekanismen for antimalarialer, herunder hæmning af blodpladeaggregering og dannelse af thrombus.)