paravertebrale blokke (pvb ‘ er) blev først udført i 19051, 2 og blev en populær teknik til levering af analgesi i begyndelsen af det tyvende århundrede. Imidlertid faldt deres anvendelse gennem årene, indtil en publikation af Eason og Vyatt3 i 1979 begyndte en renæssance. Siden da er der offentliggjort et betydeligt antal undersøgelser af god kvalitet på PVB4–10, og det er nu en etableret Regional anæstesiteknik.

anatomi i det thorakale paravertebrale rum

det thorakale paravertebrale rum begynder ved T1 og strækker sig kaudalt for at afslutte ved T12. Selvom pvb ‘ er kan udføres i cervikale og lænderegioner, er der ingen direkte kommunikation mellem tilstødende niveauer i disse områder. De fleste pvb ‘ er udføres derfor på brystniveau.

det thorakale paravertebrale rum er kileformet i alle tre dimensioner. Ligene af ryghvirvler, intervertebrale skiver, intervertebrale foraminae danner den mediale væg. Anterolateralt er rummet afgrænset af parietal pleura og den inderste interkostale membran. Bagtil er det afgrænset af de tværgående processer (TPs) i brysthvirvlerne, ribbenets hoveder og det overlegne costotransverse ledbånd.

det thorakale paravertebrale rum er opdelt i et posterior subendothoracic og et anterior subserøst rum af endotoracic fascia, hvis betydning er uklar.

det paravertebrale rum indeholder spinal nerver, hvide og grå rami-kommunikanter, den sympatiske kæde, interkostale kar og fedt (Fig. 1).

Betegnelser for PVB

Ensidige kirurgiske procedurer i thoracoabdominal region

• Brystkræft kirurgi

• Thoracic surgery

• Kolecystektomi

• Renal kirurgi

• Blindtarmsoperation

• Lyskebrok hernia

Lindring af akutte smerter

• Brækkede ribben

• Lever kapsel smerte (traume eller bristede cyster)

Lindring af kroniske smerter

• Neuropatisk bryst eller mavesmerter (post-kirurgisk eller post-herpetisk)

• Komplekse regionalt smertesyndrom

• refraktær angina pectoris

• lindring af kræftsmerter

diverse

anvendelsen af bilaterale pvb ‘ er til midtlinie-eller bilateral kirurgi er beskrevet, men det giver sjældent fordele i forhold til thoracic epidural anæstesi.

• terapeutisk kontrol af hyperhydrose2

kontraindikationer

der er meget få absolutte kontraindikationer. De omfatter:Relative kontraindikationer omfatter:

• lokal sepsis (kutan eller intrathoracic);

• tumorer i det paravertebrale rum på injektionsniveauet;

• allergi over for lokalbedøvelse;

• patientafvisning.

• alvorlig koagulopati;

• alvorlig respiratorisk sygdom (hvor patienten afhænger af intercostal muskelfunktion til ventilation);

• ipsilateral diafragmatisk parese;

• alvorlige spinal deformiteter (kyphos eller skoliose). Hvis anatomien er unormal, øges vanskeligheden og risikoen.

anbefalet teknik til PVB

forberedelse

informeret samtykke skal indhentes fra patienten og i.V. adgang etableret. Standard ikke-invasiv overvågning bør anvendes, og blokken udføres i et område, hvor fuld genoplivningsfaciliteter og en uddannet assistent er tilgængelige. Fuld aseptiske forholdsregler bør tages, når du forbereder blokken.

positionering

hvis patienten er vågen, skal patienten sidde med nakken og ryggen bøjet. Hvis det udføres under sedation eller generel anæstesi, drejes patienten til lateral position med den opererede side øverst. En pose saltvand eller en pude kan placeres mellem patienten og betjeningsbordets overflade på niveauet af den tilsigtede blok for at åbne mellemrummet mellem tilstødende TPs.

valg af niveau

Hvis kun et til fire dermatomer skal blokeres, er et enkelt niveau PVB på eller under mid-dermatomalt niveau normalt tilstrækkeligt (f.eks. til simpel mastektomi; T3 eller T4 er et passende niveau. Til åben cholecystektomi; T6 eller T7 bør vælges).

hvis spredning større end fire dermatomer er påkrævet, vil flere injektioner blokere området mere pålideligt (f.eks. Derfor skal blokke udføres på hvert niveau eller ved T1, T3 og T5).

for blokke i lænderegionen anbefales det, at individuelle injektioner udføres på hvert niveau med små mængder lokalbedøvelse, fordi spredning mellem tilstødende niveauer er mindre pålidelig end i brystområdet (f. eks. for inguinal herniorrhaphy bør blokke udføres ved T12, L1 og L2).

efter at have besluttet niveauet og antallet af blokke, der skal udføres, er huden markeret ved spidserne af de relevante spinøse processer og ved punkter 25 mm lateralt til disse. Sidstnævnte punkter skal svare til de relevante TPs. Hvis blokken udføres vågen eller under sedation, kræves hudinfiltration med fortyndet lokalbedøvelse. En 21 G nål skal derefter bruges til at infiltrere ned til TP, og pas på ikke at injicere i en dybde større end 35 mm. Et volumen på 2 ml skal være tilstrækkeligt til overfladisk blok på hvert niveau.

nålindsættelse og injektion

en 18 G gradueret epiduralnål bruges til at udføre PVB. Indsættelse udføres ved det ovenfor beskrevne laterale vartegn i en anteroposterior retning vinkelret på huden i sagittalplanet. Pegefingeren skal placeres ved 35 mm dybdemærket på nålen som en beskyttelse og knoglet kontakt med den ønskede TP. Hvis dette ikke opnås, skal nålen trækkes tilbage til huden og omdirigeres i en lidt kaudal retning. Hvis dette mislykkes, skal let kranial vinkling prøves. Hvis knoglekontakt stadig ikke realiseres, skal fingerbeskyttelsen udskiftes ved 40, 45 og 50 mm, idet ovennævnte procedure gentages i hver dybde, indtil knoglen kontaktes.

når der er foretaget kontakt med knoglen, skal dybden noteres, og pegefingerbeskyttelsen bevæges 10 mm distalt. Nålen skal derefter trækkes ud og’ gik ud ‘ TP kaudalt, fremad, indtil den er 10 mm dybere end dybden af første knoglekontakt. Kranial vinkling kan også bruges, men dette anbefales ikke som førstevalg, fordi pleural punktering og pneumothoraks kan være mere sandsynligt end med den kaudale tilgang.

hvis det ikke er muligt at gå af knogle, indsættes nålen mere kaudalt eller kranialt, og processen gentages. Nålen bør ikke føres mere end 10 mm ud over dybden af kontakt med TP, medmindre der er markant modstandsdygtighed over for injektion af lokalbedøvelsesmidlet. Hvis dette sker, skal nålen føres forsigtigt frem ved hjælp af den ‘ændring i modstandsteknik’, der er beskrevet nedenfor.

sammen med ovenstående procedure kan paravertebral rumindtrængning bekræftes ved brug af en sprøjte med saltvand, idet man bemærker den lille ændring i modstandsdygtighed over for injektion, når nålen føres ud over det costotransverse ledbånd. Dette bør ikke være et fuldstændigt tab af modstand, som, hvis det forekommer, kan indikere pleural punktering. Et klik kan være håndgribeligt og endda hørbart ved at passere gennem costotransverse ligamentet.

yderligere bekræftelse kan søges, hvis det ønskes, ved brug af en nervestimulator, indstillet til 2 HS, med en pulsbredde på 0,3 ms og strøm på 2 mA. Intercostal eller abdominal muskelkontraktion skal være tydelig, når nålespidsen er i den rigtige position. Denne teknik er især nyttig i de nedre bryst-og lændeområder.

efter omhyggelig aspiration for at bekræfte, at nålespidsen ikke er intravaskulær eller intratekal, skal den forudbestemte dosis lokalbedøvelse administreres langsomt.

kateterindsættelse til kontinuerlig analgesi

et kateter kan indsættes i det paravertebrale rum til kontinuerlig postoperativ analgesi. Dette er især nyttigt efter større operationer og til håndtering af ensidige ribbenfrakturer. Efter at det paravertebrale rum er placeret, injiceres 5-10 ml lokalbedøvelse eller normal saltvand for at udvide rummet, og et standard epiduralt kateter føres derefter ikke mere end 2 cm ind i rummet. Sammenlignet med epidural kateterisering kræves der lidt mere kraft for at tråde et paravertebral kateter. Dybere kateterindsættelse øger risikoen for interkostal eller epidural kanylering.

paravertebrale katetre kan meget pålideligt indsættes under direkte syn af kirurgen under thoracotomi. Succesraten er meget højere, hvis tårer og snit i den mediale parietale pleura repareres inden lukning. Indsættelse af paravertebrale katetre under videoassisteret thoracoskopisk kirurgi er også blevet beskrevet.

Ultralydsvejledning til PVB

forskellige positioner til sondejustering og indfaldsvinkler til indsættelse af nål er blevet foreslået. Forfatterne anbefaler, at en lineær sonde indstillet til 5 Mh ‘ er vælges og placeres omkring 5 cm fra midterlinjen i en craniocaudal retning. En anatomisk undersøgelse udføres, og ribbenene, den bageste (indre) interkostale membran (PIM) og pleura er alle identificeret (Fig. 2).

sonden bevæges derefter medialt for at vise den benede overgang fra ribben til TP (Fig. 3). TP er altid mere overfladisk end ribben.

pleuraen bliver mindre tydelig på dette tidspunkt, så sonden vinkles sideværts for at forbedre billedet og måle afstanden mellem huden, TP og pleura. TP kan derefter markeres midt på sonden.

i den ultralydassisterede tilgang fjernes sonden derefter, og blokken udføres som tidligere beskrevet ved hjælp af dybdeinformationen for at forbedre nåleplaceringen. Den faktiske afstand mellem nål og knogle er normalt lidt større på grund af vævskomprimering af sonden.

i den ultralydstyrede tilgang indsættes nålen i det paravertebrale rum ved siden af sonden i en ‘out-of-plane’ teknik. Når lokalbedøvelse injiceres, vil rummet mellem pleura og costotransverse ligament ses at udvide sig. Denne udvidelse kan følges kranialt og kaudalt for at vurdere behovet for yderligere injektioner. Et kateter kan derefter indsættes og positionen bekræftes.

test af blokken

hvis patienten skal være vågen eller bedøvet til operation, skal anæstesi vurderes ved respons på pinprick eller ice, 10-15 minutter senere. Yderligere injektioner kan derefter udføres på de passende niveauer, hvis blokken er ufuldstændig.

behov for injektionsvolumen og spredningsmønster

levobupivacain og ropivacain er de mest anvendte lokalbedøvelsesmidler til PVB i den nuværende praksis. Anvendelsen af neurolytiske midler er næsten udelukkende begrænset til patienter med smerter fra terminal kræft, mens steroider undertiden administreres til patienter med kroniske smerteforhold.

der er ingen pålidelig sammenhæng mellem omfanget af spredning og mængden af injektat. Lokalbedøvelse strækker sig hovedsageligt i craniocaudal retning, men det kan også sprede sig i prævertebralplanet og ind i det epidurale, interkostale rum eller begge dele i varierende grad (Fig. 4).

aktuelle anbefalinger er baseret på klinisk erfaring, kadaveriske og radiografiske undersøgelser.4-6 en enkelt injektion af 15 ml lokalbedøvelse producerer en somatisk blok over en median af tre dermatomer og en sympatisk blok over otte dermatomer.6

spredningen af injectat i paravertebral rummet er mindre hos kvinder sammenlignet med mænd. For at sikre pålidelig og udbredt dækning kræves der derfor flere injektioner på 3-5 ml ved hver brysthvirvel. En anden tilgang er at blokere alternative niveauer eller at udføre injektioner i de øvre og nedre dermatomale niveauer. Hos børn dækker et volumen på 0,5 ml kg−1 i gennemsnit fire dermatomer.2 ved kontinuerlige lokalanæstetiske infusioner anbefales en hastighed på 0,1 ml kg−1 h−1 For voksne og 0,2 ml kg−1 h−1 for børn.2

tilsætningen af opioider til lokalbedøvelsesinfusioner giver ingen fordel, men clonidin 1 liter kg−1 kan forbedre kvaliteten og varigheden af analgesi.

som med enhver anden lokalbedøvelsesinfusionsteknik skal infusionshastigheden titreres til virkning, og der skal udvises forsigtighed for at sikre, at dosis ikke overstiger det anbefalede maksimum.

fordele ved PVB

• PVB er lettere at lære og udføre end thoracic epidural anæstesi.

• analgesi er sammenlignelig med den, der leveres af en thoracic epidural, med hensyn til succesrate og analgetisk virkning.

• PVB kan udføres sikkert hos fuldt bedøvede patienter.

• Der er mindre risiko for neurologiske komplikationer end med de fleste andre regionalbedøvelse teknikker.

• udtalt hypotension er usædvanlig, fordi sympatisk blok sjældent er bilateral.6, 7

• urinretention forekommer ikke i modsætning til neuraksiale teknikker.

• Der er mindre sedation, kvalme, opkastning og forstoppelse sammenlignet med opioidbaserede analgetiske teknikker, da opioidforbruget reduceres betydeligt. Enteral ernæring og mobilisering bør derfor opnås tidligere.

• sammenlignet med interpleurale blokke er PVB analgesi mere intens og længerevarende. Serumniveauerne af lokalbedøvelse er lavere.

• PVBs har vist sig at reducere kroniske smerter efter bryst-og brystkirurgi.8, 9 Dette er muligvis på grund af intens blokering af både de sympatiske og somatiske nerver, hvilket forhindrer sensibilisering af centralnervesystemet og N-methyl-d-aspartatreceptor ‘afvikles’.

• tumor recidiv efter brystkirurgi kan også hæmmes.10

• mindre perioperativ sygelighed og et kortere hospitalsophold kan potentielt resultere i omkostningsbesparelser, men dette er ikke bevist.

komplikationer

den samlede forekomst af rapporterede komplikationer med PVBs er mellem 2, 6% og 5%;4, 7 risikoen for langvarig sygelighed er dog meget lav. Der er ikke rapporteret om dødsfald, der direkte kan tilskrives PVBs.2 fejlfrekvensen i erfarne hænder varierer mellem 6, 8% og 10%, 4, 7, hvilket stort set kan sammenlignes med epidural analgesi. Andre specifikt rapporterede komplikationer inkluderer: hypotension 4,6%, vaskulær punktering 3,8%, pleural punktering 1,1% og pneumothoraks 0,5%.4

utilsigtet pleural punktering genkendes muligvis ikke, da en kort, men effektiv interpleural blok vil resultere. Den faktiske hyppighed af denne komplikation kan derfor overstige 1, 1%, især med kranial tilgang. Hvis pleural punktering værdsættes, kan en interpleural blok udføres med vilje og et kateter indsættes for at forlænge analgesi. Pneumothoraks følger kun sjældent pleural punktering, men når den opstår, er den normalt lille og kan derfor styres konservativt.7 spænding pneumothoraks er en potentiel komplikation hos ventilerede patienter, men der er endnu ikke rapporteret om tilfælde.

Bilateral blok er rapporteret i op til 10% af tilfældene, hvilket normalt skyldes epidural spredning og mindre almindeligt til massebevægelse af lægemidlet over midtlinjen i prævertebralplanet. Epidural spredning er mere almindelig med et mere medialt injektionssted og med kateterteknikker, selvom blokfordeling har tendens til at være mindre på den kontralaterale side.

Ipsilateral Horners syndrom er en almindelig bivirkning med blokke, der strækker sig til T1 og T2. Total spinalbedøvelse er meget sjælden og er kun rapporteret to gange i verdenslitteraturen. Men hvis nålens tilgangsplan er tæt på midtlinjen, kan dural manchet, der omgiver den interkostale nerve, trænges ind.2

konklusion

pvb ‘ er er lette at udføre, har en høj succesrate og tilbyder betydelige potentielle fordele for patienter sammenlignet med andre regionale teknikker og opioidbaseret analgesi. Pvb ‘ er er forbundet med en lav grad af komplikationer. Sandsynligheden for signifikant langvarig morbiditet er lav.

PVBs bør overvejes stærkt for al ensidig operation i bryst-eller abdominalområdet som et alternativ til thoracic epidural eller systemisk opiat analgesi.

interessekonflikt

ingen erklæret.