diskussion

det kan være udfordrende at bestemme etiologien for hypoksæmi. De almindelige årsager til hypoksæmi er shunts (både intrakardiale og ekstrakardiale) og ventilations-perfusion mismatch i lungen (2). Mindre almindelige årsager inkluderer hypoventilation, lav inspireret iltkoncentration, nedsat pulmonal iltdiffusion og utilstrækkelig genopfyldning af en systemisk iltgæld, hvilket fører til lav blandet venøs mætning og efterfølgende arteriel hypoksæmi (2). Rangering skelnes normalt fra mismatch mellem ventilation og perfusion ved manglende evne til supplerende ilt til at forbedre arteriel iltning og mindske den alveolære-arterielle iltgradient. Sammen med vores patients medicinske historie var dette den kliniske ledetråd, der førte til hendes diagnose. Normalt er en patologisk proces ansvarlig for at vende den normale trykgradient fra venstre atrium til højre atrium, der prædisponerer patienter til efterfølgende systemisk hypoksæmi (3). Sådanne utallige tilstande inkluderer svær tricuspid ventil regurgitation, atresi eller stenose, højre atrielle myksomer eller metastatisk sygdom i hjertet (4), perikardial tamponade (5), pulmonal ventilstenose, tetralogi af Fallot, tilbagevendende lungeemboli, højre ventrikulær infarkt (6), pneumonektomier og andre tilstande, der fører til pulmonal hypertension (7).

patienter med shunts er ofte til stede for lægehjælp, når de udviser utilstrækkelig forbedring i deres arterielle iltmætning i forhold til supplerende ilt (8). Selvom vores patient syntes at have en interatrial shunt, indledende transthoracic ekkokardiografi bekræftede ikke en trykgradient mellem højre og venstre atria, ikke en usædvanlig diagnostisk faldgrube. Flere hypoteser kan forklare, hvorfor højre-til-venstre-shunting forekommer hos patienter med normalt intrakardialt tryk: forbigående, snarere end langvarige, gennemsnitlige interatriale trykforskelle, der forekommer under den normale hjertecyklus; et strømningsfænomen med præferencestrøm fra den ringere vena cava direkte gennem PFO; et fald i højre ventrikulær overholdelse, for eksempel en, der kan forekomme med højre ventrikulær iskæmi eller infarkt; og produktion eller accentuering af interatriale gradienter set med den normale åndedrætscyklus eller med Valsalva manøvrer (9).

i hele hjertecyklussen er venstre atrialt tryk generelt højere end højre atrialt tryk. I tidlig ventrikulær systole overstiger højre atrialt tryk imidlertid forbigående venstre atrialt tryk på grund af højre atrial systole, der slutter efter venstre atrial systole, hvilket resulterer i en forbigående øjeblikkelig trykforskel under den normale hjertecyklus (10). Dette kan også ske umiddelbart efter en Valsalva manøvre. Valsalva manøvren har en række faser. I fase 1 er der en stigning i intrathoracisk tryk og fald i venøs tilbagevenden til hjertet. Dette resulterer hurtigt i et fald i systemisk blodtryk og en refleks sympatisk takykardi (betegnet fase 2). Fase 3 forekommer med frigivelse af stammen, hvilket forårsager et yderligere pludseligt forbigående fald i systemisk blodtryk på grund af et næsten tomt pulmonalt venøst reservoir. Men umiddelbart efter disse få slag frigives blodet, der er blevet ‘dæmpet op’ i venae cavae, hvilket fører til påfyldning af højre atrium og ventrikel (i modsætning til venstre ventrikel, som stadig indeholder relativt mindre volumen) og øget højre mod venstre shunting (10). Hos vores patient opstod dette fænomen og desaturation umiddelbart efter en Valsalva-manøvre ved sengen under en fysioterapi i brystet, hvor hun blev opfordret til at hoste og bruge incitamentspirometri. Disse øvelser resulterer ofte i variationer i åndedrætstryk, der nærmer sig en Valsalva-manøvre. Stoddard et al (11) undersøgte 73 patienter, der gennemgik valgfri kontrast transthoracic ekkokardiografi under stille respiration, hoste og Valsalva manøvre. Både hoste og Valsalva-manøvren fremhævede PFO-strømmen, og gentagen Hoste var den mest provokerende. Disse forfattere bemærkede, at højre atrial systole afsluttes senere end venstre atrial systole og resulterer i en venstre bevægelse af det interatriale septum i tidlig ventrikulær systole. Både Valsalva-manøvren og hosten forbedrer denne fysiologiske venstre bevægelse af det interatriale septum, der forekommer i tidlig systole.venøst blod fra vena cava inferior kan fortrinsvis rettes mod fossa ovalis og foramen ovale, en teori kendt som strømningsfænomen eller streaming (8,9). Blod, der vender tilbage fra den ringere vena cava, er rettet mod PFO og kan derfor også tegne sig for højre mod venstre shunting uden højere gennemsnitligt højre atrialt tryk. Dette fænomen er normalt forbundet med en vedvarende Eustachian ventil ved krydset mellem den ringere vena cava og det højre atrium. Orienteringen af atrialseptumet til den vandrette akse kan også resultere i denne præferentielle blodgennemstrømning. Patienter, der har gennemgået pneumonektomier (7), abdominal kirurgi (8) eller som har udvidelse af den proksimale nedadgående aorta (12,13), har også vist sig at have det interatriale septum forskudt mod den vandrette position, hvilket resulterer i, at PFO placeres på linje med den ringere vena cava-blodgennemstrømning. I den nuværende patient under hjertekateterisering tillod forholdet mellem den ringere vena cava og det interatriale septum kateteret at passere straks over defekten, hvilket demonstrerede dette fænomen. Sådan ‘streaming’ kunne have været relateret til den nylige abdominal kirurgi. Inferior vena cava-strømning kan også være forbedret under fysioterapi og hoste, hvilket resulterer i en pludselig stigning i systemisk venøs tilbagevenden.

vores patient blev empirisk behandlet med salpetersyre i den tro, at hypoksæmi kan skyldes øget lungetryk og højre mod venstre shunting. Det er en selektiv pulmonal vasodilator. Det forbedrer ofte matchning af ventilationsperfusion og forbedrer iltning, men resulterer ikke i forbedrede kliniske resultater for patienter med hypoksemisk respirationssvigt (14). Dets anvendelse i faldende højre-til-venstre shunt er dokumenteret hos patienter efter hjertekirurgi eller lungeemboli (15). Efterbelastning, højre atrialt tryk og i sidste ende falder højre-til-venstre shunting (16). Det er ikke overraskende, at iltning ikke forbedredes hos vores patient, da den interatriale shunt forekom i en indstilling af normalt højre sidet tryk.