abstrakt

Prurigo pigmentosa er en unik kutan inflammatorisk lidelse, der er kendetegnet ved en pludselig begyndelse af pruritiske og erythematøse Makuler, urticariale papler og plaketter, der kan samles for at danne et retikuleret mønster. Læsioner heler typisk inden for uger, hvilket efterlader en retikuleret og flettet postinflammatorisk hyperpigmentering. De fleste rapporterede tilfælde stammer fra Japan med langt færre tilfælde beskrevet over hele verden uden overvejende etnicitet. De histopatologiske træk ved prurigo pigmentosa kan være uspecifikke; der findes dog forskellige træk for hvert trin af sygdommen. Ætiologien af prurigo pigmentosa er ikke fuldt ud forstået. Imidlertid er ketoacidose blevet impliceret i patogenesen, og faktisk er prurigo pigmentosa blevet forbundet med ketoacidotiske tilstande såsom diabetes mellitus, faste, slankekure og anoreksi nervosa. I denne rapport præsenterer vi 3 Jordanske patienter med prurigo pigmentosa og beskriver deres klinikopatologiske træk. En patient udviklede prurigo pigmentosa, mens han fastede i løbet af Ramadan-måneden, og en anden foretog en streng diæt. Der blev ikke identificeret nogen foreninger hos den tredje patient. I betragtning af de stort set uspecifikke kliniske og histologiske træk kræves et højt mistankeindeks, da mange tilfælde af prurigo pigmentosa sandsynligvis ikke er diagnosticeret.

1. Introduktion

Prurigo pigmentosa (PP) er en unik kutan inflammatorisk lidelse, der først blev beskrevet i Japan af Nagashima et al. i 1971 som en “ejendommelig pruriginøs dermatose med grov retikulær pigmentering.”Udtrykket” prurigo pigmentosa ” blev senere opfundet i 1978. PP er en under-anerkendt lidelse i andre lande end Japan, hvor hundredvis af tilfælde er blevet rapporteret. Tværtimod er langt færre tilfælde blevet beskrevet over hele verden uden overvejende etnicitet . Heri præsenterer vi 3 Jordanske patienter med PP og beskriver deres klinikopatologiske træk.

2. Case præsentation

Patient 1 er en 31-årig Jordansk kvinde med en historie med et tilbagevendende og kløende udbrud, der involverer midten til nedre ryg, lateral brystvæg og nakken. Dette blev løst med netlignende pigmentering(Figur 1(A) og 1 (b)). Forekomsten af udbruddet var forbundet med faste i Ramadan ud over rejser til Nordamerika. Ingen andre medicinske problemer blev identificeret.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 1

Clinical features of prurigo pigmentosa. Patient 1 blev bemærket at have symmetrisk fordelte erythematøse papler og papulovesicules, blandet med postinflammatorisk og retikuleret hyperpigmentering på mellemryggen, lumbosakralområdet, lateral brystvæg (A) og nakken på nakken (b). Hos patient 2 var der erytematøse papler med postinflammatorisk hyperpigmentering på den laterale brystvæg, ryggen (c) og det centrale bryst (d). Spredte ekskoriationer blev også bemærket.

Patient 2 er en 16-årig Jordansk kvinde, der præsenterede en kløende udbrud af ny begyndelse. Dette optrådte 3 uger tidligere og påvirkede den øverste til midten af ryggen og “V” i nakken (Figur 1(c) og 1(d)). Forekomsten af udbruddet fulgte en 1-måneders periode med streng slankekure.

Patient 3 er en 45-årig Jordansk kvinde med kløende udbrud af 3 måneders varighed. Dette påvirkede nakken på nakken og den øverste del af ryggen. Der blev ikke identificeret udløsere, og patienten var ellers sund.

patienternes demografi og deres kliniske træk er beskrevet i tabel 1. Klinisk blev alle patienter bemærket at have erythematøse papler, der smeltede sammen til dannelse af plaketter. Disse blev arrangeret i et retikulært mønster, der var mere fremtrædende perifert. Derudover havde patient 1 associerede vesikler og minimale erosioner (Figur 1(a) og 1(b)). Hos alle patienter blev læsionerne symmetrisk fordelt og havde en forkærlighed for bagagerummet. Andre involverede områder omfattede de laterale og bageste aspekter af nakken (patienter 1 og 3), den laterale brystvæg (patient 1) og lumbosakralområdet (patient 1). Forskellige typer læsioner eksisterede sammen hos alle patienter inklusive papler, pletter, og plaketter, ud over vesikler og erosioner hos patient 1. En klinisk diagnose af PP blev mistænkt klinisk hos patienter 1 og 2.

de vigtigste histologiske fund er opsummeret i figur 2 og tabel 2. De histopatologiske træk var ens i alle tilfælde og viste træk, der var i overensstemmelse med tidlige læsioner i henhold til Boers kriterier . De vigtigste histologiske differentielle diagnoser var impetiginiseret spongiotisk dermatitis, pityriasis lichenoides og viral eksantem. Periodisk syre-Schiff-plet var negativ i alle prøver. Direkte immunofluorescens blev kun udført for patienter 1 og 2 og var negativ.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

figur 2

histopatologiske træk ved prurigo pigmentosa. Biopsier taget viste tegn på mild hyperkeratose, acanthosis, spongiose og mild overfladisk perivaskulær inflammatorisk celleinfiltrat ved lav effekt hos patient 1, patient 2 og patient 3 (A, c og e, resp.), såvel som dyskeratose og hydropisk degeneration af basalcellelaget, papillært dermalt ødem og overfladisk perivaskulær lymfoidcelle infiltrere indeholdende neutrofiler og nukleart støv på høj effekt. Høj effekt viste yderligere træk ved dyskeratotisk hydropisk degeneration af basalcellelaget, papillært dermalt ødem og overfladisk perivaskulær lymfoidcelleinfiltrat indeholdende neutrofiler og nukleart støv hos patient 1, patient 2 og patient 3 (b, d og f, resp.).

det kliniske forløb varierede, men alle tre patienter havde eventuel fuldstændig opløsning af alle læsioner. Patient 1 blev behandlet med superpotente topiske kortikosteroider inden præsentation til vores afdeling. Der var dog ingen forbedring, og nye læsioner fortsatte med at dukke op. Patienten rapporterede efterfølgende gradvis spontan opløsning 10 uger efter udbruddet, hvilket efterlod postinflammatorisk hyperpigmentering. Patient 2 blev tidligere behandlet med moderat potente topiske kortikosteroider og antihistaminer uden nogen forbedring. Nye læsioner fortsatte med at dukke op. Ved initiering af doksycyclin forsvandt læsionerne inden for 1 uge. Der blev ikke rapporteret om tilbagefald i løbet af en 10-måneders opfølgningsperiode, hvor patienten undgik streng slankekure. Patient 3 rapporterede spontan opløsning af nogle læsioner før præsentation til vores afdeling. Efterfølgende blev lægemidlet initieret med fuldstændig opløsning.

3. Diskussion

Prurigo pigmentosa beskrives fortsat hyppigere hos japanske patienter, men rapporter er fremkommet fra andre lande, omend i meget mindre antal . Dette kan afspejle underrapportering eller fejldiagnose snarere end en genetisk forkærlighed for den japanske befolkning . PP forekommer oftest hos kvinder i det tredje årti af livet (interval: 7-61 år) med et forhold mellem kvinder og mænd på 2-4:1 . Dette er i overensstemmelse med resultaterne i vores rapport, hvor alle patienter var kvinder med en gennemsnitlig alder på 31 år.

sæsonbestemt klyngedannelse er rapporteret i litteraturen, især om foråret og sommeren , som i vores tilfælde. Rapporterede tilfælde var sporadiske uden rapporteret familiær klyngedannelse .

PP er kendetegnet ved en pludselig begyndelse af pruritiske og erythematøse Makuler, urticariale papler og plaketter, der kan samles for at danne et retikuleret mønster . Pustulære og bulløse varianter er blevet rapporteret . Vægte og skorper vises normalt, mens læsionerne løser sig . Komplet opløsning kan tage fra en til flere uger . Imidlertid heles læsioner typisk med retikuleret og flettet postinflammatorisk hyperpigmentering, der normalt vedvarer i flere måneder .

PP har typisk en symmetrisk fordeling med en forkærlighed for nakken, det centrale bryst, øvre ryg, lumbosakralområdet og maven . Imidlertid, asymmetriske mønstre er blevet beskrevet, herunder ensidige og segmentale fordelinger. På brystet påvirkes de inter – og submammære områder hyppigst . Inddragelse af hår, negle og slimhinder er ikke beskrevet . Gentagelser er almindelige i løbet af denne sygdom og kan forekomme måneder eller år efter den første præsentation . De tre patienter, der er beskrevet i denne rapport, udviste kliniske træk, der var i overensstemmelse med dem, der er beskrevet i litteraturen, med læsioner i forskellige udviklingsstadier noteret på præsentationstidspunktet.

etiologien af PP er ikke fuldt ud forstået. Imidlertid er endogene og eksogene faktorer blevet impliceret, herunder atopisk diatese, Sjogrens sygdom og voksen debut still ‘ s sygdom .

en mulig hormonel rolle er blevet antaget som forværring under graviditet, og menstruation er rapporteret . Flere infektiøse midler, såsom Helicobacter pylori og Borrelia spirochetes, kan have tilknytning til PP . Mulige skærpende eksogene faktorer inkluderer sved , sommervarme , sollys, fysisk traume , friktion og kontaktallergener . På grund af PP ‘ s tilbagevendende karakter er der desuden postuleret en viral forening; dette er dog ikke bekræftet .

for nylig har ketoacidosens rolle i patogenesen af PP fået fart. Dette sker med diabetes mellitus, faste, slankekure, anoreksi nervosa og efter bariatrisk kirurgi, som alle er forbundet med PP . Mange undersøgelser dokumenterede et højt niveau af ketoner i blodet eller urinen . Ketonlegemer menes at ophobes omkring blodkar, hvilket fører til en overvejende neutrofil betændelse . Ketonerne kommer derefter ind i cellerne, hvilket fører til ændringer i intracytoplasmatiske cellulære processer . I vores rapport udviklede patient 1 PP, mens han fastede under Ramadan, mens patient 2 foretog en streng diæt. Desværre blev ketonniveauer ikke målt. I nylige papirer, PP-tilfælde forbundet med ketogen diæt blev kun behandlet med diætkorrektion. I disse tilfælde skyldes effekten af antibiotikabehandling sandsynligvis forbedringen af tarmmikrobiomet.

de histopatologiske træk ved PP kan være uspecifikke; der findes dog forskellige træk for hvert stadium af sygdommen . Det tidlige stadium er kendetegnet ved et overfladisk og perivaskulært dermalt neutrofilt infiltrat sammen med papillært dermalt ødem, let spongiose og neutrofil eksocytose. Det følgende trin, hvor læsioner er fuldt udviklede, er kendetegnet ved en tungere dermal infiltrat i et lichenoidmønster. Lymfocytter dominerer normalt over neutrofiler, og epidermis viser en variabel grad af spongiose, retikulær degeneration af basalcellelag og adskillige nekrotiske keratinocytter. I det endelige opløsningsfase findes en sparsom lymfocytisk dermal infiltrat sammen med øvre dermale melanofager. Epidermis bliver hyperplastisk med fokal parakeratose og få spredte nekrotiske keratinocytter. Alle vores tre tilfælde viste lignende histopatologiske træk som det ses i figur 2. Boer et al. foreslået, at de histopatologiske ændringer af prurigo pigmentosa kan være specifikke og vise sig hurtigt . De histopatologiske træk ved vores sager er i overensstemmelse med dette forslag. Derfor er de histopatologiske træk ved prurigo pigmentosa diagnostiske i den passende kliniske indstilling.

histologiske differentielle diagnoser inkluderer spongiotisk dermatitis med sekundær impetiginisering, tidlig guttatpsoriasis, viral eksantem og akut spongiotisk dermatitis i det fuldt udviklede Stadium og postinflammatorisk hyperpigmentering og kronisk spongiotisk dermatitis i det sene stadium . Derudover er det blevet foreslået, at både PP og sammenflydende og retikuleret papillomatose af Geougerot og Carteaud ligger på et spektrum af en sygdom . Direkte immunofluorescensundersøgelser er konsekvent blevet rapporteret som enten negative eller ikke-specifikke . Direkte immunofluorescensundersøgelser blev kun udført for patienter 1 og 2 og var negative.

i betragtning af de stort set uspecifikke kliniske træk kræver diagnosen PP et højt indeks for mistanke såvel som klinikopatologisk korrelation. I de fleste tilfælde er det nødvendigt at foretage en diagnose af akut lupus erythematosus, dermatitis herpetiformis, lineær immunglobulin A-sygdom, Pigmenteret kontaktdermatitis, konfluent og retikuleret papillomatose af Geougerot og Carteaud, dyvling-Degos sygdom, makulær amyloidose og ashy dermatose .

Der findes flere terapeutiske muligheder for PP, men tetracycliner forbliver den foretrukne mulighed. Dette menes at være relateret til deres antiinflammatoriske virkning, især ved inhibering af neutrofil migration og funktion, matrice metalloprotease aktivitet og proinflammatorisk cytokinekspression .andre terapeutiske muligheder omfatter makrolidantibiotika, dapson, isotretinoin og kaliumiodid . Kortikosteroider og antihistaminer har begrænset, hvis nogen, effekt på PP , hvilket hjælper med at differentiere PP fra steroidresponsive dermatoser såsom eksem.

de to patienter, der fik doksycyclin i denne rapport, havde hurtig clearance af udbruddet. Patienterne blev fulgt op i mindst 6 måneder med opretholdt clearance. Patienter blev imidlertid rådgivet om mulig gentagelse med fremtidig faste eller slankekure samt andre ketotiske tilstande.

så vidt vi ved, er dette den første rapport fra PP hos Jordanske patienter. Manglen på rapporter uden for Japan skyldes sandsynligvis manglende bevidsthed og fejldiagnose. Klinikopatologisk korrelation er afgørende for at stille denne diagnose, ligesom bevidstheden om de mulige udløsende faktorer, herunder ketoacidotiske tilstande såsom faste og strenge diæter.

interessekonflikter

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.