er du sikker på diagnosen?

hvad du skal være opmærksom på i historien

diagnosen af sebaceous adenom er overvejende baseret på de karakteristiske patologiske træk. Sebaceous adenom er en sjælden, godartet tumor af talgkirtler. 70% af læsionerne udvikler sig på hoved og ansigt, hvor næse og Kind oftest påvirkes; 30% af læsionerne forekommer på nakke, bagagerum og ekstremiteter. Sebaceous ademomas kan sjældent udvikle sig i spytkirtler (parotid og submanidulære kirtler) og på mundslimhinden. Både ensomme og flere læsioner er blevet beskrevet. De vokser normalt langsomt, selvom hurtig vækst er blevet beskrevet.

gennemsnitsalderen for berørte patienter er 60 år. Læsioner forekommer hos både mænd og kvinder. En række patienter rapporteret af AFIP beskrev en mandlig overvægt, selv om det kan have repræsenteret en selektionsforstyrrelse.

anerkendelse af denne tumor er kritisk, da den kan være forbundet med Muir-Torre syndrom (MTS). Sebaceous adenom er den mest almindelige sebaceous læsion forbundet med dette syndrom. Læsioner, der udvikler sig hos patienter med MTS, forekommer mere almindeligt på bagagerummet og ekstremiteterne. Andre kutane læsioner set i MTS inkluderer sebaceous epitheliom, sebaceous carcinoma og keratoacanthoma, sidstnævnte ofte med sebaceous funktioner.

karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

ved fysisk undersøgelse er læsioner gule, solbrune, lyserøde eller hudfarvede papler. De er typisk mindre end 5 mm i diameter, selvom der er rapporteret om større læsioner (flere centimeter). Blødning, sårdannelse og smerter kan forekomme. De forveksles ofte klinisk med basalcellekarcinom.

forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

histologisk er sebaceous adenomer multilobulerede, velskrevne intradermale tumorer. De kan være sammenhængende med eller erstatte epidermis. Lobula er sammensat af modne sebocytter (vakuoleret cytoplasma, crenated og scalloped nucleus) centralt omgivet af spirende basaloidceller i periferien (Figur 1, Figur 2, Figur 3).

Figur 1.

figur 2.

figur 3.

de spirende celler er karakteristisk mere end to lag tykke og udgør mindre end halvdelen af tumorcellevolumen. Dette er et vigtigt træk, da det adskiller læsionen fra sebaceoma, hvor den spirende komponent repræsenterer mere end halvdelen af tumorcellevolumen. En fibrøs pseudokapsel omgiver normalt tumoren. Cytologisk atypi og mitoser er typisk ikke til stede.

immunhistokemiske pletter er tilgængelige for at se efter tab af mismatchreparationsproteiner i paraffinindlejret væv: MSH-2, MLH-1, MSH-6. Tab af ekspression af disse proteiner er forbundet med MTS. Indledende undersøgelser undersøgte ekspression af MLH-1 og MSH-2. For nylig er tab af MSH – 6 også blevet påvist hos patienter med MTS. Den positive forudsigelige værdi for en diagnose af MTS, når disse tre markører kombineres, varierer fra 55% til 100%.

Diagnosebekræftelse

den histologiske differentielle diagnose inkluderer basalcellekarcinom med sebaceous differentiering, sebaceoma og sebaceous hyperplasi. Basalcellekarcinom med sebaceøs differentiering er grundlæggende en basalcellekarincom, der har foci af modne sebocytter inden for tumorlobuler. Tilstedeværelsen af perifer palisading af en overvejende basaloid tumor med tilbagetrækningsartefakt, der adskiller tumorlobulen fra den tilstødende stroma og en løs mucinøs stroma, er ledetråde til et basalcellekarcinom.

CK 19 positivitet er blevet rapporteret som et nyttigt værktøj til differentiering af basalcellekarcinom fra sebaceous tumorer. Stærk CK 19-positivitet understøtter en diagnose af basalcellekarcinom. Sebaceoma skelnes fra sebaceous adenom ved tilstedeværelsen af spirende celler, der udgør mere end halvdelen af tumorvolumenet. Sebaceous hyperplasi er kendetegnet ved et øget antal modne sebaceous lobula, der omgiver en hårsæk. Den spirende komponent er mindre end to lag tyk, i modsætning til et sebaceous adenom, som er mere end to lag i tykkelse.

Hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?

Sebaceous adenom er ofte sporadisk, men kan være en markør for Muir-Torre syndrom (MTS), især når læsioner er flere og placeret på bagagerummet og ekstremiteterne. MTS er en autosomal dominerende defekt i DNA-mismatchreparation forbundet med flere sebaceous tumorer, keratoacanthomer og intern malignitet. Det viser en lille mandlig overvejelse (mand:kvinde forhold 3:2). Medianalderen ved præsentation af den første malignitet er 53 år.

Hvad er årsagen til sygdommen?

etiologi

Patofysiologi

årsagen til sporadisk sygdom er ukendt. Tilfælde forbundet med Muir-Torre syndrom skyldes en defekt i DNA-mismatchreparationsproteiner. De bedst studerede gener er MSH-2 på kromosom 2, som er mest almindelig, og MLH-1 på kromosom 3. Andre implicerede gener omfatter MSH-6 og MLH-3. Disse proteiner fungerer til at reparere uoverensstemmelser i DNA. Mutationer fører til mikrosatellit ustabilitet og tumorer. Microsatellitle instablity ses også i arvelig nonpolyposis kolorektal cancer, og MTS kan være en variant af disse lidelser.

systemiske implikationer og komplikationer

patienter med Muir-Torre syndrom er i risiko for visceral malignitet. Af de viscerale maligniteter er kolorektal carcinom mest almindelig. Genitourinary, bryst, øvre gatrointestinal, laryngeal og hæmatologiske maligniteter er også blevet rapporteret. Selvom de viscerale neoplams i MTS kan have et mindre aggressivt forløb sammenlignet med sporadiske kolleger, udvikler 60% af patienterne med MTS metastatisk sygdom. Halvdelen af alle patienter har to eller flere interne maligniteter; 56% af kutane læsioner diagnosticeres efter den interne malignitet; 22% af kutane læsioner forekommer før den indre malignitet; og 6% er samtidig.

behandlingsmuligheder

Sebaceous adenomer er godartede, men de fleste læsioner fjernes fuldstændigt ved lokal, konservativ udskæring.

andre rapporterede terapier inkluderer topisk fotodynamisk terapi til ensomme læsioner, selvom dette ikke var særlig effektivt. Oral isotretinoin er rapporteret at stabilisere antallet af nye læsioner hos patienter med MTS. De doser, der anvendes i de rapporterede tilfælde, varierer fra 0,85 mg/kg/dag til 0,2 mg/kg/dag. Behandlingsvarigheden har også været variabel, fra måneder til år, hvor den længste rapporterede tid på isotretinoin var 4 år. Oral isotretinoin er også blevet anvendt i kombination med interferon alfa-2a og isotretinoin gel. Sidstnævnte er ikke tilgængelig i USA.

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

Optimal terapi af den kutane læsion er konservativ udskæring.

evaluering af muligheder for MTS er vigtig og kan udføres med immunhistokemiske pletter og patienthistorie. Patienter med MTS bør gennemgå tæt kræftovervågning og vurdering af familiemedlemmer.genetisk tesing på perifert blod er også tilgængeligt for at bekræfte mikrosatellit ustabilitet.

patienthåndtering

tæt opfølgning hos patienter med MTS er kritisk for at evaluere for viscerale maligniteter, især kolorektal og genitourinary. Aktuelle anbefalinger inkluderer årlige dermatologiske undersøgelser, cervikale Pap-udstrygninger, urincytologi, brystradiografi, koloskopi (hvert 3.til 5. år, startende i alderen 25 Til 30), mammografi, endometriebiopsi (hvert 3. til 5. år, startende i alderen 50), øvre gastrointestinal (GI) endoskopi (i familier med rapporteret gastrisk kræft) og serum carcinoembryonisk antigen (cea) koncentration.

usædvanlige kliniske scenarier at overveje i patienthåndtering

der er flere rapporter om sebaceous adenom og MTS hos patienter med AIDS. Flere sebaceous adenomer og sebaceous carcinoma blev rapporteret hos en patient med kronisk progressiv multipel sklerose, selvom hun ikke opfyldte kriterierne for MTS.

Hvad er beviset?

Rulon, DR, Helvig, EB. “Kutane sebaceous neoplasmer”. Kræft. vol. 33. 1974. s. 82-102. (Historisk seminal gennemgangsartikel, der undersøger kliniske og patologiske træk ved 95 sebaceous tumorer diagnosticeret ved AFIP).

Eisen, DB, Michael, DJ. “Sebaceous læsioner og deres tilknyttede syndromer: del I”. J Am Acad Dermatol. vol. 61. 2009. s. 549-60. (Gennemgangsartikel med fokus på de kliniske og histologiske egenskaber ved MTS, Lynch syndrom og lineært nevus sebaceus syndrom.”Sebaceous adenom af den submandibulære kirtel: en sagsrapport”. J Mundtlig Sci. vol. 51. 2009. s. 641-4. (Enkelt tilfælde, der rapporterer et sebaceøst adenom i den submandibulære kirtel hos 38-årige kvinde.)

Heyl, J, Mehregan, D. “Immunmærkningsmønster for cytokeratin 19-ekspression kan skelne sebaceous tumorer fra basalcellekarcinomer”. J Cutan Pathol. vol. 35. 2008. s. 40-5. (CK 19 positivitet favoriserer en diagnose af basalcellekarcinom frem for andre sebaceous tumorer. Basalcellekarcinom viste stærk positivitet i 64% af de undersøgte tilfælde og fokal positivitet i 14% af tilfældene. Fokal, men ikke stærk positivitet, blev set hos 20% af sebaceous adenomer, 50% af sebaceous epitheliomer og 17% af sebaceous carcinomer.)

Abbas, O, Mahalingam, M.”kutane sebaceous neoplasmer som markører for Muir-Torre syndrom: en diagnostisk algoritme”. J Cutan Pathol. vol. 36. 2009. s. 613-9. (Forfatterne gennemgår betydningen og rollen af immunhistokemiske pletter for mikrosatellit ustabilitet i diagnosen MTS og foreslår en algoritme til histopatologisk diagnose af mulige MTS i sebaceous tumorer i huden.)

Akhtar, S, ose, KK, Roulier, RG. “Flere sebaceous adenomer og ekstraokulært sebaceous carcinoma hos en patient med multipel sklerose: sagsrapport og gennemgang af litteratur”. J Cutan med Surg. vol. 5. 2001. s. 490-5. (Dette er en rapport fra en 44-årig kvinde med kronisk progressiv multipel sklerose, der udviklede flere sebaceous adenomer og sebaceous carcinoma i hovedbunden. Hun havde ingen historie med intern malignitet, skønt hun havde en stærk familiehistorie med visceral malignitet inklusive tyktarm, livmoder, blære, og nyre. Forfatterne siger, at hun ikke opfyldte kriterierne for MTS, selvom genetisk test på væv eller perifert blod ikke blev udført.s, Greiner, a, Schoen, C, Langmann, P, Klinker, H. “en sebaceøs tumor hos en patient med erhvervet immundefektsyndrom”. Eur J Med Res. vol. 7. 2002. s. 135-7. (Dette er en rapport om et hurtigt forstørrende sebaceous adenom hos en patient med AIDS.)

Kim, SK, Lee, JY, Kim, YC. “Behandling af sebaceous adenom med topisk fotodynamisk terapi”. Arch Dermatol. vol. 146. 2010. s. 1186-8. (To patienter med sebaceous adenomer behandles med PDT threapy. Begge læsioner var i ansigtet. En patient havde svigtet tidligere behandling med laser. Begge patienter havde kun delvis respons på PDT.)

Ponti, G, Pont De Leon, M. “Muir-Torre syndrom”. Lancet Oncol. vol. 6. 2005. s. 980-7. (Denne gennemgangsartikel beskriver epidemiologi, kliniske træk og molekylærbiologi af Muir Torre syndrom. Den undersøger forholdet mellem MTS og Lynch syndrom og beskriver ledelsen og passende opfølgning af personer med MTS.”Muir-Torre syndrom – behandling med isotretinoin og interferon alfa-2a kan forhindre tumorudvikling”. Dermatologi. vol. 200. 2000. s. 331-3. (En 57-årig mand med MTS blev behandlet med en kombination af topisk isotretinoingel, oral isotretinoin og interferon alfa-2a, hvilket resulterede i et markant fald i forekomsten af nye kutane tumorer.)

Spielvogel, RL, djævel, RL, Roberts, LC. “Oral isotretinoinbehandling til familiær Muir-Torre syndrom”. J Am Acad Dermatol. vol. 12. 1985. s. 475-80. (Oral isotretinoin rapporteres at bremse starten på nye kutane tumorer hos to patienter med MTS.)