Zusammenfassung

Das Majocchi-Granulom ist eine seltene Erkrankung, bei der ein Dermatophyt in die tieferen Schichten der Dermis und des Unterhautgewebes eindringt und häufig falsch identifiziert und als Ekzem behandelt werden kann. Es hat eine variable Präsentation, die von Hautläsionen bis zu tieferen Infektionen bei immungeschwächten Patienten reicht. Keine früheren Fälle haben die Bildung von Majocchi-Granulom mit den Deuteromyceten Malabranchea beschrieben.

1. Einleitung

Das Majocchi-Granulom wurde in der Literatur sowohl bei immunkompetenten als auch bei immungeschwächten Patienten beschrieben. Die für diese Infektion verantwortlichen Organismen werden typischerweise als keratinophile Dermatophyten identifiziert. Wir haben den ersten Fall von Majocchi-Granulom als Folge von Malbranchea-Arten beschrieben.

2. Fall

Ein 65-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von nicht insulinabhängigem Diabetes mellitus (HbA1c von 6,5%) und schizoaffektiver Störung zeigte ab Juli 2016 mehrere neue Hautläsionen. Der Patient hatte ein zugrunde liegendes Ekzem und beschwerte sich, dass sich seine Läsionen in den letzten drei Wochen verschlimmerten, beginnend am rechten Knie, mit anschließender Ausbreitung auf sein linkes Knie und seine oberen Extremitäten. Die Läsionen schienen sich von seinem Basis-Ekzem zu unterscheiden und juckten nicht. Der Hausarzt des Patienten bemerkte diesen Ausschlag am gesamten Umfang seiner oberen Extremitäten und an der Streckfläche seiner Oberschenkel bilateral (Abbildung 1). Die Läsionen wurden als violette oder dunkelrote Plaques und Papeln mit einem diskreten kreisförmigen Muster ohne zugrunde liegendes Erythem beschrieben. Darüber hinaus hatten einige der Papeln eine minimale Pusteldrainage. Es gab weniger Läsionen in sonnenexponierten Bereichen; Der Patient wurde mit Triamcinolon-Creme wegen vermuteter Psoriasis guttata begonnen. Er zeigte jedoch keine Verbesserung bei Follow-up drei Wochen später.

Abbildung 1

Dystrophische Nagelbefunde und kreisförmige violette Papeln an der unteren Extremität des Patienten vor der Therapie.

Der Patient meldete keine kranken Kontakte oder internationale Reisen. Die einzige Reise, die er berichtete, war nach Montana im April 2016 und New Mexico im Jahr 2015, aber er hatte keine akuten Krankheiten während der Reise oder danach. Der Patient lebt mit seinem Lebensgefährten zusammen und hat keine Haustiere zu Hause. Er bestritt alle bekannten Insektenstiche.

Die Differentialdiagnose umfasste atypisches Erythem migrans, virales Exanthem, Tinea oder möglicherweise Majocchi-Granulom (MG). Eine Stanzbiopsie des linken medialen Unterarms und der linken Oberschenkelläsion zeigte eine tiefe Pilzinfektion und eine dichte eitrige und granulomatöse Entzündung in der Dermis, die um einen Follikel zentriert war (Abbildung 2 (a)), mit Knospenden Hefe- und Hyphen-Formen innerhalb des Follikels (Abbildung 2 (b)), die mit Majocchi-Granulom übereinstimmte. Der Fleck bemerkte knospende Hefeformen, und Gramm, AFB, und Fite-Flecken waren nicht aufschlussreich. In einer tiefen Pilzkultur wuchs ein sehr leichtes Wachstum von Malbranchea-Arten, die morphologisch identifiziert wurden, ohne Anzeichen von Histoplasmose oder Blastomykose. The patient was evaluated for immunosuppressive conditions and tested negative for HIV, hepatitis B, and hepatitis C. Complete blood count and metabolic panel were normal.

(a)

(b)

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Figure 2

(a) Haematoxylin and eosin stain demonstrating granuloma formation. (b) Periodic acid-Schiff stain demonstrating fungal hyphae.

Dem Patienten wurde Itraconazol verschrieben, konnte es aber aus finanziellen Gründen nicht erhalten. Daher wurde er mit oralem Terbinafin gegen Majocchi-Granulom begonnen, und die Läsionen begannen sich aufzulösen. Nachfolgende Pilzblutkulturen waren negativ.

3. Diskussion

Das Majocchi-Granulom (auch als noduläre granulomatöse Perifollikulitis bekannt) ist eine seltene Erkrankung, bei der ein Dermatophyt in die tieferen Schichten der Dermis und des Unterhautgewebes eindringt. Die Erkrankung tritt typischerweise als follikuläre oder perifollikuläre papulöse oder pustulöse Läsionen an den Extremitäten bei immunkompetenten Patienten auf. Bei immungeschwächten Patienten kann es als tiefere Plaques und subkutane Läsionen auftreten. Majocchi-Granulome beginnen im Allgemeinen an der Stelle von Haarfollikeln und häufigen Traumata (z. B. Rasieren) und erscheinen bei immunkompetenten Patienten als feste Papel. Repetitives Trauma ermöglicht die Einführung von keratinophilen Dermatophyten, um Keratinozyten zu zerstören und eine tiefere Infektion zu verbreiten . Bei immungeschwächten Patienten treten diese Läsionen jedoch am häufigsten an den Unterarmen oder Beinen auf und entwickeln sich zu perifollikulären Pusteln oder fluktuierenden Abszessen. Tiefe Infektionen, die zu Abszessen und Ulzerationen führen, sind normalerweise auf immungeschwächte Patienten beschränkt; Fälle von Ulzerationen wurden jedoch bei immunkompetenten Personen berichtet . Darüber hinaus wurde ähnlich wie bei dem hier vorgestellten Patienten ein Fall einer tiefen Infektion falsch diagnostiziert und als Ekzem behandelt . In einem Review von Ilkit et al. 12,7% der Patienten mit Majocchi-Granulom berichteten über eine vorherige topische Anwendung von Kortikosteroiden . Obwohl MG typischerweise als dermatophytische Invasion beschrieben wird, wurden andere Erreger selten beschrieben, einschließlich Aspergillus und Arten aus den Phoma-Gattungen .

Malbranchea ist ein saprotrophischer und keratinophiler Deuteromycet, der häufig im Boden und in Staubproben in Häusern und Krankenhäusern in Indien vorkommt. Malbranchea cinnamomea wurde in landwirtschaftlichen Umgebungen in den Vereinigten Staaten gefunden. Es wurde als Erreger für dystrophische Nägel beschrieben, insbesondere bei Patienten mit chronischen Grunderkrankungen. Von 245 Patienten, die auf saprophytische Infektionen der Nägel und der Haut untersucht wurden, wurde Malbranchea bei 1% der Patienten aus der Haut isoliert . Es gibt nur sehr wenige Berichte in der Literatur, die das infektiöse Potenzial von Malbranchea veranschaulichen. Malbranchea pulchella wurde 1994 als Mittel gegen chronische Sinusitis bei einem Patienten beschrieben . Eine 2015 veröffentlichte Studie untersuchte verschiedene opportunistische Schimmelpilzinfektionen bei Patienten mit Tuberkulose und Malbranchea saccardo war in 0,3% der Fälle ein koexistierender Erreger . Bisher wurden keine Fälle von Majocchi-Granulom mit Wachstum von Malbranchea-Arten identifiziert.

Das Majocchi-Granulom ist wichtig bei der Differentialdiagnose von immunkompetenten und immungeschwächten Patienten mit Ekzemen, die nicht auf eine Standardtherapie ansprechen.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels bestehen.

Danksagung

Dr. Joanna Chan, M.D., Assistenzprofessor in der Abteilung für Pathologie, Anatomie und Zellbiologie am Thomas Jefferson University Hospital, stellte die histopathologischen Proben zur Verfügung.