Paravertebrale Blöcke (PVBs) wurden erstmals 1905 durchgeführt1, 2 und wurde zu Beginn des zwanzigsten Jahrhunderts zu einer beliebten Technik zur Bereitstellung von Analgesie. Ihre Verwendung nahm jedoch im Laufe der Jahre ab, bis eine Veröffentlichung von Eason und Wyatt3 im Jahr 1979 eine Renaissance begann. Seitdem wurde eine beträchtliche Anzahl von Studien von guter Qualität veröffentlicht PVB4-10 und es ist jetzt eine etablierte Regionalanästhesietechnik.

Anatomie des thorakalen paravertebralen Raums

Der thorakale paravertebrale Raum beginnt bei T1 und erstreckt sich kaudal, um bei T12 zu enden. Obwohl PVBs im zervikalen und lumbalen Bereich durchgeführt werden können, gibt es in diesen Bereichen keine direkte Kommunikation zwischen benachbarten Ebenen. Die meisten PVBs werden daher auf Thoraxebene durchgeführt.

Der thorakale paravertebrale Raum ist in allen drei Dimensionen keilförmig. Die Körper der Wirbel, Bandscheiben und Zwischenwirbelforamen bilden die mediale Wand. Anterolateral wird der Raum von der parietalen Pleura und der innersten Interkostalmembran begrenzt. Posterior wird es von den Querfortsätzen (TPs) der Brustwirbel, den Rippenköpfen und dem Ligamentum Costotrans superior begrenzt.

Der thorakale paravertebrale Raum ist durch die endothorakale Faszie in ein posteriores subendothorakales und ein anteriores subseröses Kompartiment unterteilt, dessen Bedeutung unklar ist.

Der paravertebrale Raum enthält Spinalnerven, weiße und graue Rami communicantes, die sympathische Kette, Interkostalgefäße und Fett (Abb. 1).

Indikationen für PVB

Einseitige chirurgische Eingriffe in der thorakoabdominalen Region

• Brustchirurgie

• Thoraxchirurgie

• Cholezystektomie

• Nierenchirurgie

• Blinddarmoperation

• Leistenbruchreparatur

Linderung von akuten Schmerzen

• Gebrochene Rippen

• Leberkapselschmerzen (Trauma oder Zystenruptur)

Linderung von chronischen Schmerzen

• Neuropathische Brust- oder Bauchschmerzen (postoperativ oder posttraumatisch) -Herpes)

• Komplex regionales Schmerzsyndrom

• Refraktäre Angina pectoris

• Linderung von Krebsschmerzen

Verschiedenes

Die Verwendung bilateraler PVBs für Mittellinien- oder bilaterale Operationen wurde beschrieben, bietet jedoch selten Vorteile gegenüber einer thorakalen Epiduralanästhesie.

• Therapeutische Kontrolle der Hyperhydrose2

Kontraindikationen

Es gibt sehr wenige absolute Kontraindikationen. Sie umfassen:Relative Kontraindikationen umfassen:

• lokale Sepsis (kutan oder intrathorakal);

• Tumore im paravertebralen Raum auf Injektionsebene;

• Allergie gegen Lokalanästhetika;

• Patientenverweigerung.

• schwere Koagulopathie;

• schwere Atemwegserkrankung (bei der der Patient auf die Interkostalmuskelfunktion zur Beatmung angewiesen ist);

• ipsilaterale Zwerchfellparese;

• schwere Wirbelsäulendeformitäten (Kyphose oder Skoliose). Wenn die Anatomie abnormal ist, erhöhen sich die Schwierigkeiten und Risiken.

Empfohlene Technik für PVB

Vorbereitung

Die Einwilligung nach Aufklärung sollte vom Patienten eingeholt und der i.v.-Zugang hergestellt werden. Die nichtinvasive Standardüberwachung sollte angewendet und der Block in einem Bereich durchgeführt werden, in dem vollständige Wiederbelebungseinrichtungen und ein ausgebildeter Assistent verfügbar sind. Bei der Vorbereitung des Blocks sollten vollständige aseptische Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden.

Positionierung

Wenn der Patient wach ist, sollte er mit gebeugtem Nacken und gebeugtem Rücken sitzen. Bei der Durchführung unter Sedierung oder Vollnarkose wird der Patient mit der operierten Seite nach oben in die laterale Position gedreht. Ein Beutel mit Kochsalzlösung oder ein Kissen kann zwischen dem Patienten und der Operationstischoberfläche in Höhe des vorgesehenen Blocks platziert werden, um die Räume zwischen benachbarten TPs zu öffnen.

Pegel wählen

Wenn nur ein bis vier Dermatome blockiert werden müssen, reicht in der Regel eine einzelne Pegel-PVB auf oder unterhalb der mittleren dermatomalen Ebene aus (z. B. bei einfacher Mastektomie; T3 oder T4 ist eine geeignete Ebene. Für offene Cholezystektomie; T6 oder T7 sollte ausgewählt werden).

Wenn eine Ausbreitung von mehr als vier Dermatomen erforderlich ist, blockieren mehrere Injektionen den Bereich zuverlässiger (z. B. für Mastektomie und Achseldissektion ist ein Block von mindestens T1–T6 erforderlich. Daher sollten Blöcke auf jeder Ebene oder bei T1, T3 und T5 durchgeführt werden).

Bei Blockaden in der Lendenwirbelsäule wird empfohlen, auf jeder Ebene einzelne Injektionen mit kleinen Mengen Lokalanästhetikum durchzuführen, da die Ausbreitung zwischen benachbarten Ebenen weniger zuverlässig ist als in der Thoraxregion (z. bei der Leistenherniorrhaphie sollten Blöcke bei T12, L1 und L2 durchgeführt werden).

Nachdem die Höhe und Anzahl der durchzuführenden Blöcke festgelegt wurde, wird die Haut an den Spitzen der entsprechenden Dornfortsätze und an Punkten 25 mm lateral zu diesen markiert. Letztere Punkte sollten dem entsprechenden TPs entsprechen. Wenn die Blockade wach oder unter Sedierung durchgeführt wird, ist eine Hautinfiltration mit verdünntem Lokalanästhetikum erforderlich. Eine 21 G-Nadel sollte dann verwendet werden, um bis zum TP zu infiltrieren, wobei darauf zu achten ist, dass die Injektion nicht in einer Tiefe von mehr als 35 mm erfolgt. Ein Volumen von 2 ml sollte für den oberflächlichen Block auf jeder Ebene ausreichen.

Nadeleinführung und Injektion

Zur Durchführung der PVB wird eine 18 G abgestufte Epiduralnadel verwendet. Die Insertion erfolgt an der oben beschriebenen lateralen Landmarke in anteroposteriorer Richtung senkrecht zur Haut in der Sagittalebene. Der Zeigefinger sollte an der 35 mm tiefen Markierung auf der Nadel platziert werden, als Schutz und knöcherner Kontakt mit dem TP gesucht. Wenn dies nicht erreicht wird, sollte die Nadel auf die Haut zurückgezogen und in eine leicht kaudale Richtung umgeleitet werden. Wenn dies fehlschlägt, sollte eine leichte Schädelwinkelung versucht werden. Wenn der Knochenkontakt immer noch nicht hergestellt ist, sollte der Fingerschutz bei 40, 45 und 50 mm ersetzt werden, wobei der obige Vorgang in jeder Tiefe wiederholt wird, bis der Knochen kontaktiert ist.

Sobald der Kontakt mit dem Knochen hergestellt wurde, sollte die Tiefe notiert und der Zeigefingerschutz 10 mm nach distal bewegt werden. Die Nadel sollte dann zurückgezogen werden und den Knochen kaudal ablaufen, bis sie 10 mm tiefer als die Tiefe des ersten Knochenkontakts ist. Es kann auch eine kraniale Angulation verwendet werden, die jedoch nicht als erste Wahl empfohlen wird, da Pleurapunktion und Pneumothorax wahrscheinlicher sind als beim kaudalen Ansatz.

Wenn es nicht möglich ist, den Knochen zu entfernen, wird die Nadel kaudal oder kranial wieder eingeführt und der Vorgang wiederholt. Die Nadel darf nicht mehr als 10 mm über die Kontakttiefe mit dem TP hinausgeschoben werden, es sei denn, es besteht ein deutlicher Widerstand gegen die Injektion des Lokalanästhetikums. In diesem Fall sollte die Nadel vorsichtig mit der unten beschriebenen ‚Widerstandsänderungstechnik‘ vorgeschoben werden.

Zusammen mit dem obigen Verfahren kann die paravertebrale Raumpenetration durch die Verwendung einer Spritze mit Kochsalzlösung bestätigt werden, wobei die leichte Änderung des Injektionswiderstands zu beachten ist, wenn die Nadel über das costotranverse Ligamentum hinaus vorgeschoben wird. Dies sollte kein vollständiger Widerstandsverlust sein, der, wenn er auftritt, auf eine Pleurapunktion hindeuten kann. Ein Klicken kann beim Passieren des Ligamentum costotrans spürbar und sogar hörbar sein.

Eine weitere Bestätigung kann, falls gewünscht, unter Verwendung eines Nervenstimulators, der auf 2 Hz eingestellt ist, mit einer Pulsbreite von 0,3 ms und einem Strom von 2 mA gesucht werden. Die Kontraktion der Interkostal- oder Bauchmuskulatur sollte sichtbar sein, wenn sich die Nadelspitze in der entsprechenden Position befindet. Diese Technik ist besonders nützlich in den unteren Brust- und Lendenregionen.

Nach sorgfältiger Aspiration, um zu bestätigen, dass die Nadelspitze nicht intravaskulär oder intrathekal ist, sollte die vorgegebene Dosis des Lokalanästhetikums langsam verabreicht werden.

Kathetereinführung für kontinuierliche Analgesie

Zur kontinuierlichen postoperativen Analgesie kann ein Katheter in den paravertebralen Raum eingeführt werden. Dies ist besonders nützlich nach größeren Operationen und zur Behandlung einseitiger Rippenfrakturen. Nachdem der paravertebrale Raum lokalisiert wurde, werden 5-10 ml Lokalanästhetikum oder normale Kochsalzlösung injiziert, um den Raum zu erweitern, und ein Standard-Epiduralkatheter wird dann nicht weiter als 2 cm in den Raum vorgeschoben. Im Vergleich zur Epiduralkatheterisierung ist zum Einfädeln eines paravertebralen Katheters etwas mehr Kraft erforderlich. Ein tieferes Einführen des Katheters erhöht das Risiko einer interkostalen oder epiduralen Kanülierung.

Paravertebrale Katheter können während der Thorakotomie sehr zuverlässig unter direkter Sicht des Chirurgen eingeführt werden. Die Erfolgsrate ist viel höher, wenn Risse und Einschnitte in der medialen parietalen Pleura vor dem Verschluss repariert werden. Das Einführen von paravertebralen Kathetern während der videoassistierten thorakoskopischen Chirurgie wurde ebenfalls beschrieben.

Ultraschallführung für PVB

Es wurden verschiedene Positionen für die Sondenausrichtung und Annäherungswinkel für das Einführen der Nadel vorgeschlagen. Die Autoren empfehlen, eine lineare Sonde mit 5 MHz auszuwählen und etwa 5 cm von der Mittellinie in kraniokaudaler Richtung zu platzieren. Eine anatomische Untersuchung wird durchgeführt und die Rippen, die hintere (innere) Interkostalmembran (PIM) und die Pleura werden identifiziert (Abb. 2). 2

Die Sonde wird dann medial bewegt, um den knöchernen Übergang von Rippe zu TP zu zeigen (Abb. 3). Die TP ist immer oberflächlicher als die Rippe.

Die Pleura wird an dieser Stelle weniger deutlich, daher wird die Sonde seitlich abgewinkelt, um das Bild zu verbessern und die Abstände zwischen Haut, TP und Pleura zu messen. Der TP kann dann in der Mitte der Sonde markiert werden.Bei dem ultraschallunterstützten Ansatz wird dann die Sonde entfernt und der Block wie zuvor beschrieben durchgeführt, wobei die Tiefeninformation verwendet wird, um die Nadelplatzierung zu verbessern. Der tatsächliche Abstand von Nadel zu Knochen ist normalerweise aufgrund der Gewebekompression durch die Sonde etwas größer.

Beim ultraschallgeführten Ansatz wird die Nadel in einer ‚Out-of-plane‘-Technik neben der Sonde in den paravertebralen Raum eingeführt. Wenn ein Lokalanästhetikum injiziert wird, dehnt sich der Raum zwischen Pleura und Ligamentum costotransversum aus. Diese Expansion kann kranial und kaudal verfolgt werden, um die Notwendigkeit zusätzlicher Injektionen zu beurteilen. Anschließend kann ein Katheter eingeführt und die Position bestätigt werden.

Testen des Blocks

Wenn der Patient für die Operation wach oder sediert sein soll, sollte die Anästhesie 10-15 Minuten später anhand der Reaktion auf Nadelstich oder Eis beurteilt werden. Zusätzliche Injektionen können dann auf den entsprechenden Ebenen durchgeführt werden, wenn der Block unvollständig ist.

Benötigtes Injektionsvolumen und Ausbreitungsmuster

Levobupivacain und Ropivacain sind die am häufigsten verwendeten Lokalanästhetika für PVB in der gegenwärtigen Praxis. Die Verwendung von Neurolytika ist fast ausschließlich auf Patienten mit Schmerzen durch Krebs im Endstadium beschränkt, während Steroide manchmal bei Patienten mit chronischen Schmerzzuständen verabreicht werden.

Es gibt keinen zuverlässigen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Ausbreitung und dem Volumen des Injizats. Das Lokalanästhetikum erstreckt sich hauptsächlich in kraniokaudaler Richtung, kann sich aber auch in der prävertebralen Ebene und in den epiduralen, Interkostalräumen oder in beiden in variablem Ausmaß ausbreiten (Abb. 4).

Aktuelle Empfehlungen basieren auf klinischen Erfahrungen, Kadaver- und Röntgenuntersuchungen.4-6 Eine einzelne Injektion von 15 ml Lokalanästhetikum erzeugt einen somatischen Block über einen Median von drei Dermatomen und einen sympathischen Block über acht Dermatome.6

Die Ausbreitung von Injectat im paravertebralen Raum ist bei Frauen im Vergleich zu Männern geringer. Um eine zuverlässige und weit verbreitete Abdeckung zu gewährleisten, sind daher mehrere Injektionen von 3-5 ml an jedem Brustwirbel erforderlich. Ein anderer Ansatz besteht darin, alternative Ebenen zu blockieren oder Injektionen auf der oberen und unteren Dermatomebene durchzuführen. Bei Kindern deckt ein Volumen von 0,5 ml kg−1 durchschnittlich vier Dermatome ab.2 Für kontinuierliche lokalanästhetische Infusionen wird eine Rate von 0,1 ml kg−1 h−1 für Erwachsene und 0,2 ml kg−1 h−1 für Kinder empfohlen.2

Die Zugabe von Opioiden zu den lokalanästhetischen Infusionen bringt keinen Nutzen, aber Clonidin 1 µg kg−1 kann die Qualität und Dauer der Analgesie verbessern.

Wie bei jeder anderen lokalanästhetischen Infusionstechnik sollte die Infusionsrate auf Wirkung eingestellt werden, und es muss darauf geachtet werden, dass die Dosis die empfohlene Höchstdosis nicht überschreitet.

Vorteile der PVB

• PVB ist leichter zu erlernen und durchzuführen als die Thorax-Epiduralanästhesie.

• Die Analgesie ist hinsichtlich der Erfolgsrate und der analgetischen Wirksamkeit mit der eines thorakalen Epidurals vergleichbar.

• PVB kann bei vollnarkotisierten Patienten sicher durchgeführt werden.

• Das Risiko neurologischer Komplikationen ist geringer als bei den meisten anderen Regionalanästhesietechniken.

• Eine ausgeprägte Hypotonie ist ungewöhnlich, da die sympathische Blockade selten bilateral ist.6, 7

• Im Gegensatz zu neuraxialen Techniken tritt keine Harnverhaltung auf.

• Im Vergleich zu opioidbasierten Analgetika treten weniger Sedierung, Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung auf, da der Opioidkonsum erheblich reduziert ist. Enterale Ernährung und Mobilisierung sollten daher früher erreicht werden.

• Im Vergleich zu interpleuralen Blöcken ist die PVB-Analgesie intensiver und länger anhaltend. Die Serumspiegel von Lokalanästhetika sind niedriger.

• Es wurde gezeigt, dass PVBs chronische Schmerzen nach Brust- und Brustoperationen lindern.8, 9 Dies ist möglicherweise auf eine intensive Blockade sowohl der sympathischen als auch der somatischen Nerven zurückzuführen, die eine Sensibilisierung des Zentralnervensystems und des N-Methyl-d-Aspartat-Rezeptors verhindert.

• Das Wiederauftreten von Tumoren nach einer Brustoperation kann ebenfalls gehemmt werden.10

• Weniger perioperative Morbidität und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt könnten möglicherweise zu Kosteneinsparungen führen, dies ist jedoch nicht belegt.

Komplikationen

Die Gesamtinzidenz der gemeldeten Komplikationen mit PVBs liegt zwischen 2,6% und 5%;4, 7 Das Risiko einer langfristigen Morbidität ist jedoch äußerst gering. Es wurde kein Todesfall gemeldet, der direkt auf PVBs zurückzuführen ist.2 Die Ausfallrate in erfahrenen Händen variiert zwischen 6,8% und 10%,4, 7, was weitgehend mit der Epiduralanalgesie vergleichbar ist. Andere spezifisch berichtete Komplikationen sind: Hypotonie 4,6%, Gefäßpunktion 3,8%, Pleurapunktion 1,1% und Pneumothorax 0,5%.4

Eine unbeabsichtigte Pleurapunktion wird möglicherweise nicht erkannt, da es zu einer kurzen, aber wirksamen interpleuralen Blockade kommt. Die tatsächliche Häufigkeit dieser Komplikation kann daher insbesondere beim kranialen Ansatz 1, 1% überschreiten. Wenn eine Pleurapunktion erwünscht ist, kann absichtlich ein Interpleuralblock durchgeführt und ein Katheter eingeführt werden, um die Analgesie zu verlängern. Pneumothorax folgt nur selten Pleurapunktion, aber wenn es auftritt, ist es in der Regel klein und kann daher konservativ verwaltet werden.7 Spannungspneumothorax ist eine mögliche Komplikation bei beatmeten Patienten, es wurden jedoch noch keine Fälle gemeldet.In bis zu 10% der Fälle wurde über eine bilaterale Blockade berichtet, die normalerweise auf eine epidurale Ausbreitung und seltener auf eine Massenbewegung des Arzneimittels über die Mittellinie in der prävertebralen Ebene zurückzuführen ist. Die epidurale Ausbreitung tritt häufiger bei einer medialeren Injektionsstelle und bei Kathetertechniken auf, obwohl die Blockverteilung auf der kontralateralen Seite tendenziell geringer ist.

Das ipsilaterale Horner-Syndrom ist eine häufige Nebenwirkung mit Blockaden, die sich auf T1 und T2 erstrecken. Totale Spinalanästhesie ist sehr selten und wurde in der Weltliteratur nur zweimal berichtet. Wenn sich die Annäherungsebene der Nadel jedoch nahe der Mittellinie befindet, kann die Duralmanschette, die den Interkostalnerv umgibt, durchdrungen werden.2

Schlussfolgerung

PVBs sind einfach durchzuführen, haben eine hohe Erfolgsrate und bieten Patienten im Vergleich zu anderen regionalen Techniken und opioidbasierter Analgesie erhebliche potenzielle Vorteile. PVBs sind mit einer geringen Komplikationsrate verbunden. Die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Langzeitmorbidität ist gering.PVBs sollte für alle einseitigen Operationen in der Brust- oder Bauchregion als Alternative zur thorakalen epiduralen oder systemischen Opiatanalgesie in Betracht gezogen werden.

Interessenkonflikt

Keine deklariert.