Zusammenfassung

Prurigo pigmentosa ist eine einzigartige entzündliche Hauterkrankung, die durch ein plötzliches Auftreten juckender und erythematöser Makula, Urtikariapapeln und Plaques gekennzeichnet ist, die zu einem netzartigen Muster verschmelzen können. Läsionen heilen typischerweise innerhalb von Wochen ab und hinterlassen eine retikulierte und fleckige postinflammatorische Hyperpigmentierung. Die Mehrzahl der gemeldeten Fälle stammt aus Japan, wobei weltweit viel weniger Fälle ohne vorherrschende ethnische Zugehörigkeit beschrieben werden. Die histopathologischen Merkmale von Prurigo pigmentosa können unspezifisch sein; Für jedes Stadium der Erkrankung gibt es jedoch unterschiedliche Merkmale. Die Ätiologie von Prurigo pigmentosa ist nicht vollständig verstanden. Ketoazidose wurde jedoch in die Pathogenese einbezogen, und tatsächlich wurde Prurigo pigmentosa mit ketoazidotischen Zuständen wie Diabetes mellitus, Fasten, Diät und Anorexia nervosa in Verbindung gebracht. In diesem Bericht stellen wir 3 jordanische Patienten mit Prurigo pigmentosa vor und beschreiben ihre klinisch-pathologischen Merkmale. Ein Patient entwickelte Prurigo pigmentosa während des Fastens während des Monats Ramadan und ein anderer führte eine strenge Diät durch. Beim dritten Patienten wurden keine Assoziationen festgestellt. Angesichts der weitgehend unspezifischen klinischen und histologischen Merkmale ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich, da viele Fälle von Prurigo pigmentosa wahrscheinlich nicht diagnostiziert werden.

1. Einleitung

Prurigo pigmentosa (PP) ist eine einzigartige entzündliche Hauterkrankung, die erstmals in Japan von Nagashima et al. 1971 als „eigentümliche juckende Dermatose mit grober retikulärer Pigmentierung. Der Begriff „Prurigo pigmentosa“ wurde später 1978 geprägt. PP ist eine unter anerkannte Störung in anderen Ländern als Japan, wo Hunderte von Fällen gemeldet wurden. Im Gegenteil, weltweit wurden viel weniger Fälle ohne vorherrschende ethnische Zugehörigkeit beschrieben . Hier stellen wir 3 jordanische Patienten mit PP vor und beschreiben ihre klinisch-pathologischen Merkmale.

2. Fallpräsentation

Patient 1 ist eine 31-jährige jordanische Frau mit einer Vorgeschichte eines wiederkehrenden und juckenden Ausbruchs, der den mittleren bis unteren Rücken, die seitliche Brustwand und den Nacken betrifft. Dies löste sich mit netzartiger Pigmentierung auf (Abbildungen 1 (a) und 1 (b)). Das Auftreten des Ausbruchs war mit dem Fasten im Ramadan verbunden, zusätzlich zu Reisen nach Nordamerika. Es wurden keine weiteren medizinischen Probleme festgestellt.

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Figure 1

Clinical features of prurigo pigmentosa. Patient 1 wies symmetrisch verteilte erythematöse Papeln und Papulovesikeln auf, die mit postinflammatorischer und retikulierter Hyperpigmentierung im mittleren Rücken, im lumbosakralen Bereich, in der lateralen Brustwand (a) und im Nacken (b) versetzt waren. Bei Patient 2 gab es erythematöse Papeln mit postinflammatorischer Hyperpigmentierung an der lateralen Brustwand, dem Rücken (c) und der zentralen Brust (d). Vereinzelte Exkoriationen wurden ebenfalls festgestellt.

Patientin 2 ist eine 16-jährige jordanische Frau, die einen juckenden Ausbruch von neuem Ausbruch präsentierte. Dies trat 3 Wochen zuvor auf und betraf den oberen bis mittleren Rücken und das „V“ des Halses (Abbildungen 1 (c) und 1 (d)). Das Auftreten des Ausbruchs folgte einer 1-monatigen strengen Diät.Patient 3 ist eine 45-jährige jordanische Frau mit einem juckenden Ausbruch von 3 Monaten Dauer. Dies betraf den Nacken und den oberen Rücken. Es wurden keine Auslöser identifiziert und der Patient war ansonsten gesund.

Die Demografie der Patienten und ihre klinischen Merkmale sind in Tabelle 1 dargestellt. Klinisch wurden bei allen Patienten erythematöse Papeln festgestellt, die zu Plaques verschmolzen. Diese waren in einem retikulären Muster angeordnet, das peripher auffälliger war. Darüber hinaus hatte Patient 1 assoziierte Vesikel und minimale Erosionen (Abbildungen 1 (a) und 1 (b)). Bei allen Patienten waren die Läsionen symmetrisch verteilt und hatten eine Vorliebe für den Rumpf. Weitere beteiligte Bereiche waren die lateralen und posterioren Aspekte des Halses (Patienten 1 und 3), die laterale Brustwand (Patient 1) und der lumbosakrale Bereich (Patient 1). Verschiedene Arten von Läsionen koexistierten bei allen Patienten, einschließlich Papeln, Flecken und Plaques, zusätzlich zu Vesikeln und Erosionen bei Patient 1. Eine klinische Diagnose von PP wurde bei Patienten 1 und 2 klinisch vermutet.

Die wichtigsten histologischen Befunde sind in Abbildung 2 und Tabelle 2 zusammengefasst. Die histopathologischen Merkmale waren in allen Fällen ähnlich und zeigten Merkmale, die mit frühen Läsionen gemäß den Boer-Kriterien übereinstimmten . Die wichtigsten histologischen Differentialdiagnosen waren impetiginisierte spongiotische Dermatitis, Pityriasis lichenoides und virales Exanthem. Periodsäure-Schiff-Färbung war in allen Proben negativ. Die direkte Immunfluoreszenz wurde nur für Patienten 1 und 2 durchgeführt und war negativ.

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Abbildung 2

Histopathologische Merkmale von Prurigo pigmentosa. Biopsien zeigten Hinweise auf leichte Hyperkeratose, Akanthose, Spongiose und leichtes oberflächliches perivaskuläres inflammatorisches Zellinfiltrat bei geringer Leistung bei Patient 1, Patient 2 und Patient 3 (a, c und e bzw.), sowie Dyskeratose und hydropische Degeneration der Basalzellschicht, papilläres dermales Ödem und oberflächliches perivaskuläres lymphoides Zellinfiltrat, das Neutrophile und Kernstaub auf hoher Leistung enthält. High Power zeigte zusätzliche Merkmale einer dyskeratotischen hydropischen Degeneration der Basalzellschicht, eines papillären dermalen Ödems und eines oberflächlichen perivaskulären lymphoiden Zellinfiltrats mit Neutrophilen und Kernstaub bei Patient 1, Patient 2 und Patient 3 (b, d und f bzw.).

Der klinische Verlauf variierte, aber alle drei Patienten hatten schließlich eine vollständige Auflösung aller Läsionen. Patient 1 wurde vor der Präsentation in unserer Abteilung mit superpotenten topischen Kortikosteroiden behandelt. Es gab jedoch keine Besserung und es traten weiterhin neue Läsionen auf. Der Patient berichtete anschließend über eine allmähliche spontane Auflösung 10 Wochen nach Beginn der Eruption, postinflammatorische Hyperpigmentierung verlassen. Patient 2 wurde zuvor ohne Besserung mit mäßig wirksamen topischen Kortikosteroiden und Antihistaminika behandelt. Neue Läsionen traten weiterhin auf. Zu Beginn der Behandlung mit Doxycyclin löschten sich die Läsionen innerhalb von 1 Woche. Während einer 10-monatigen Nachbeobachtungszeit, in der der Patient eine strenge Diät vermied, wurde kein Rezidiv berichtet. Patient 3 berichtete über eine spontane Auflösung einiger Läsionen vor der Präsentation in unserer Abteilung. Doxycyclin wurde anschließend mit vollständiger Auflösung initiiert.

3. Diskussion

Prurigo pigmentosa wird weiterhin häufiger bei japanischen Patienten beschrieben, dennoch sind Berichte aus anderen Ländern aufgetaucht, wenn auch in viel geringerer Zahl . Dies könnte eher eine Unterberichterstattung oder Fehldiagnose als eine genetische Vorliebe für die japanische Bevölkerung widerspiegeln . PP tritt am häufigsten bei Frauen im dritten Lebensjahrzehnt (Bereich: 7-61 Jahre) mit einem Verhältnis von Frauen zu Männern von 2-4: 1 auf . Dies steht im Einklang mit den Ergebnissen in unserem Bericht, wo alle Patienten waren weiblich mit einem Durchschnittsalter von 31 Jahren.

Saisonale Clusterbildung wird in der Literatur vor allem im Frühjahr und Sommer berichtet , wie in unseren Fällen. Die gemeldeten Fälle waren sporadisch und es wurde kein familiäres Clustering gemeldet .

PP ist durch ein plötzliches Auftreten von juckenden und erythematösen Makula, Urtikariapapeln und Plaques gekennzeichnet, die zu einem netzartigen Muster verschmelzen können . Pustulöse und bullöse Varianten wurden berichtet . Schuppen und Krusten treten normalerweise auf, während sich die Läsionen auflösen . Die vollständige Auflösung kann ein bis mehrere Wochen dauern . Läsionen heilen jedoch typischerweise mit retikulierter und fleckiger postinflammatorischer Hyperpigmentierung ab, die normalerweise monatelang anhält .PP hat typischerweise eine symmetrische Verteilung mit einer Vorliebe für den Nacken, die zentrale Brust, den oberen Rücken, den lumbosakralen Bereich und den Bauch . Es wurden jedoch asymmetrische Muster beschrieben, einschließlich einseitiger und segmentaler Verteilungen. Auf der Brust sind die inter- und submammären Bereiche am häufigsten betroffen . Die Beteiligung der Haare, Nägel und Schleimhäute wurde nicht beschrieben . Rezidive sind im Verlauf dieser Krankheit häufig und können Monate oder Jahre nach der Erstpräsentation auftreten . Die drei in diesem Bericht beschriebenen Patienten zeigten klinische Merkmale, die mit den in der Literatur beschriebenen übereinstimmten, wobei zum Zeitpunkt der Präsentation Läsionen verschiedener Entwicklungsstadien festgestellt wurden.

Die Ätiologie von PP ist nicht vollständig verstanden. Es wurden jedoch endogene und exogene Faktoren in Verbindung gebracht, darunter atopische Diathese, Sjögren-Krankheit und Still-Krankheit bei Erwachsenen .

Es wurde eine mögliche hormonelle Rolle als Verschlechterung während der Schwangerschaft und Menstruation vermutet . Mehrere Infektionserreger wie Helicobacter pylori und Borrelia Spirochäten können Assoziationen mit PP haben . Mögliche erschwerende exogene Faktoren sind Schweiß, Sommerhitze , Sonnenlicht , körperliches Trauma, Reibung und Kontaktallergene . Darüber hinaus wurde aufgrund des wiederkehrenden Charakters von PP eine virale Assoziation postuliert; Dies wurde jedoch nicht bestätigt .

In jüngerer Zeit hat die Rolle der Ketoazidose in der Pathogenese von PP an Dynamik gewonnen. Dies geschieht bei Diabetes mellitus, Fasten, Diät, Anorexia nervosa und nach bariatrischen Operationen, die alle mit PP verbunden sind . Viele Studien dokumentierten einen hohen Ketonspiegel im Blut oder Urin . Es wird angenommen, dass sich Ketonkörper um Blutgefäße ansammeln, was zu einer überwiegend neutrophilen Entzündung führt . Die Ketone gelangen anschließend in die Zellen, was zu Veränderungen intrazytoplasmatischer zellulärer Prozesse führt . In unserem Bericht entwickelte Patient 1 PP während des Fastens während des Ramadan, während Patient 2 eine strenge Diät durchführte. Leider wurden die Ketonwerte nicht gemessen. In neueren Arbeiten wurden PP-Fälle im Zusammenhang mit ketogener Diät erfolgreich nur mit Diätkorrektur behandelt . In diesen Fällen ist die Wirksamkeit der Antibiotikatherapie wahrscheinlich auf die Verbesserung des Darmmikrobioms zurückzuführen.

Die histopathologischen Merkmale von PP können unspezifisch sein; Für jedes Stadium der Erkrankung gibt es jedoch unterschiedliche Merkmale . Das Frühstadium ist gekennzeichnet durch ein oberflächliches und perivaskuläres dermales neutrophiles Infiltrat zusammen mit einem papillären dermalen Ödem, einer leichten Spongiose und einer neutrophilen Exozytose. Das folgende Stadium, in dem die Läsionen vollständig entwickelt sind, ist durch ein schwereres dermales Infiltrat in einem Lichenoidmuster gekennzeichnet. Lymphozyten überwiegen normalerweise gegenüber Neutrophilen und die Epidermis zeigt einen variablen Grad an Spongiose, retikuläre Degeneration der Basalzellschicht und zahlreiche nekrotische Keratinozyten. In der letzten Auflösungsphase wird ein spärliches lymphozytäres dermales Infiltrat zusammen mit oberen dermalen Melanophagen gefunden. Die Epidermis wird hyperplastisch mit fokaler Parakeratose und wenigen verstreuten nekrotischen Keratinozyten. Alle unsere drei Fälle zeigten ähnliche histopathologische Merkmale wie in Abbildung 2 dargestellt. In: Boer et al. vorgeschlagen, dass die histopathologischen Veränderungen von Prurigo pigmentosa spezifisch sein können und schnell transpirieren . Die histopathologischen Merkmale unserer Fälle stimmen mit diesem Vorschlag überein. Daher sind die histopathologischen Merkmale von Prurigo pigmentosa im geeigneten klinischen Umfeld diagnostisch.

Histologische Differentialdiagnosen umfassen spongiotische Dermatitis mit sekundärer Impetiginisierung, frühe Psoriasis guttata, virales Exanthem und akute spongiotische Dermatitis im voll entwickelten Stadium sowie postinflammatorische Hyperpigmentierung und chronische spongiotische Dermatitis im späten Stadium . Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass sowohl PP als auch konfluente und retikulierte Papillomatose von Geogerot und Carteaud auf einem Spektrum einer Krankheit liegen . Direkte Immunfluoreszenzstudien wurden durchweg entweder als negativ oder als unspezifisch berichtet . Direkte Immunfluoreszenzstudien wurden nur für Patienten 1 und 2 durchgeführt und waren negativ.

Angesichts der weitgehend unspezifischen klinischen Merkmale erfordert die Diagnose von PP einen hohen Verdachtsindex sowie eine klinisch-pathologische Korrelation. Klinische Differentialdiagnosen umfassen akuten Lupus erythematodes, Dermatitis herpetiformis, lineare Immunglobulin-A-Krankheit, pigmentierte Kontaktdermatitis, konfluente und retikulierte Papillomatose von Geogerot und Carteaud, Dowling-Degos-Krankheit, Makulaamyloidose und aschige Dermatose .

Es gibt mehrere therapeutische Optionen für PP, doch Tetracycline bleiben die bevorzugte Option. Es wird angenommen, dass dies mit ihrer entzündungshemmenden Wirkung zusammenhängt, insbesondere bei der Hemmung der Neutrophilenmigration und -funktion, der Matrixmetalloproteaseaktivität und der proinflammatorischen Zytokinexpression .Andere therapeutische Optionen umfassen Makrolid-Antibiotika, Dapson, Sulfamethoxazol, Isotretinoin und Kaliumiodid . Kortikosteroide und Antihistaminika haben, wenn überhaupt, eine begrenzte Wirkung auf PP und helfen, PP von steroidreaktiven Dermatosen wie Ekzemen zu unterscheiden.

Die beiden Patienten, die in diesem Bericht Doxycyclin erhielten, hatten eine schnelle Clearance des Arzneimittels. Die Patienten wurden mindestens 6 Monate lang mit beibehaltener Clearance nachbeobachtet. Die Patienten wurden jedoch über ein mögliches Wiederauftreten mit zukünftigem Fasten oder Diät sowie über andere ketotische Zustände informiert.

Unseres Wissens ist dies der erste Bericht über PP bei jordanischen Patienten. Der Mangel an Berichten außerhalb Japans ist wahrscheinlich auf mangelndes Bewusstsein und Fehldiagnosen zurückzuführen. Eine klinisch-pathologische Korrelation ist für diese Diagnose unerlässlich, ebenso wie das Bewusstsein für die möglichen auslösenden Faktoren, einschließlich ketoazidotischer Zustände wie Fasten und strenge Diäten.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.