Los bloqueos paravertebrales (BPV) se realizaron por primera vez en 19051, 2 y se convirtieron en una técnica popular para la provisión de analgesia a principios del siglo XX. Sin embargo, su uso disminuyó a lo largo de los años hasta que una publicación de Eason y Wyatt3 en 1979 comenzó un renacimiento. Desde entonces, se han publicado un número considerable de estudios de buena calidad sobre PVB4-10 y ahora es una técnica de anestesia regional establecida.

Anatomía del espacio paravertebral torácico

El espacio paravertebral torácico comienza en T1 y se extiende caudalmente hasta terminar en T12. Aunque las BPV se pueden realizar en las regiones cervical y lumbar, no hay comunicación directa entre los niveles adyacentes en estas áreas. Por lo tanto, la mayoría de las BPV se realizan a nivel torácico.

El espacio paravertebral torácico tiene forma de cuña en las tres dimensiones. Los cuerpos de las vértebras, discos intervertebrales y foraminae intervertebrales forman la pared medial. Anterolateralmente, el espacio está delimitado por la pleura parietal y la membrana intercostal más interna. Posteriormente, está limitada por los procesos transversales (TPs) de las vértebras torácicas, las cabezas de las costillas y el ligamento costotransverso superior.

El espacio paravertebral torácico se divide en un compartimento subseroso posterior y un compartimento subseroso anterior por la fascia endotorácica, cuyo significado no está claro.

El espacio paravertebral contiene nervios espinales, rami comunicantes blancos y grises, la cadena simpática, los vasos intercostales y la grasa (Fig. 1).

Indicaciones para PVB

Unilateral de los procedimientos quirúrgicos en la región toracoabdominal

• la cirugía de Mama

• cirugía Torácica

• la Colecistectomía

• cirugía Renal

• Apendicectomía

• reparación de hernia Inguinal

el Alivio del dolor agudo

• costillas Fracturadas

• cápsula Hepática, dolor (trauma o la rotura de los quistes)

el Alivio del dolor crónico

• Neuropático, dolor de pecho o abdominal (post-quirúrgico o post-herpética)

• el Complejo síndrome de dolor regional

• Angina de pecho refractaria

• Alivio del dolor del cáncer

Varios

Se ha descrito el uso de BPV bilaterales para cirugía de línea media o bilateral, pero rara vez confiere ventajas sobre la anestesia epidural torácica.

• control Terapéutico de hyperhydrosis2

Contraindicaciones

Hay muy pocas contraindicaciones absolutas. Las contraindicaciones relativas incluyen:

• sepsis local (cutánea o intratorácica);

• tumores en el espacio paravertebral a nivel de inyección;

• alergia a los anestésicos locales;

• rechazo del paciente.

• coagulopatía grave;

• enfermedad respiratoria severa (donde el paciente depende de la función del músculo intercostal para la ventilación);

• ipsilateral paresia diafragmática;

• graves deformidades de la columna vertebral (cifosis o escoliosis). Si la anatomía es anormal, la dificultad y los riesgos aumentan.

Técnica recomendada para BPV

Preparación

Se debe obtener el consentimiento informado del paciente y se debe establecer el acceso intravenoso. Se debe aplicar una monitorización no invasiva estándar y el bloqueo se debe realizar en un área donde haya instalaciones de reanimación completas y un asistente capacitado disponible. Se deben tomar precauciones asépticas completas al prepararse para el bloqueo.

Posicionamiento

Si está despierto, el paciente debe sentarse con el cuello y la espalda flexionados. Si se realiza bajo sedación o anestesia general, el paciente se gira hacia la posición lateral con el lado operado en la parte superior. Se puede colocar una bolsa de solución salina o una almohada entre el paciente y la superficie de la mesa de operaciones al nivel del bloque previsto, para abrir los espacios entre el TPs adyacente.

Elegir el nivel

Si solo es necesario bloquear de uno a cuatro dermatomas, un nivel único de PVB en o por debajo del nivel dermatomal medio suele ser suficiente (por ejemplo, para una mastectomía simple; T3 o T4 es un nivel apropiado. Para colecistectomía abierta; se debe seleccionar T6 o T7).

Si se requiere una diseminación mayor de cuatro dermatomas, las inyecciones múltiples bloquearán el área de manera más confiable (por ejemplo, para la mastectomía y la disección axilar, se requerirá un bloqueo de al menos T1–T6. Por lo tanto, los bloques deben realizarse en cada nivel o en T1, T3 y T5).

Para los bloqueos en la región lumbar, se recomienda que las inyecciones individuales se realicen en cada nivel con pequeños volúmenes de anestésico local, ya que la dispersión entre niveles adyacentes es menos confiable que en la región torácica (p. ej. para la herniorrafia inguinal, los bloqueos deben realizarse en T12, L1 y L2).

Una vez decidido el nivel y el número de bloqueos a realizar, la piel se marca en las puntas de los procesos espinosos apropiados y en puntos 25 mm laterales a estos. Estos últimos puntos deben corresponder con el TPs apropiado. Si el bloqueo se realiza despierto o sedado, se requerirá una infiltración de la piel con anestesia local diluida. A continuación, se debe utilizar una aguja de 21 G para infiltrar hasta el TPP, teniendo cuidado de no inyectar a una profundidad superior a 35 mm. Un volumen de 2 ml debe ser suficiente para el bloqueo superficial en cada nivel.

Inserción e inyección de aguja

Se utiliza una aguja epidural graduada de 18 G para realizar la BPV. La inserción se realiza en el punto de referencia lateral descrito anteriormente, en dirección anteroposterior, perpendicular a la piel, en el plano sagital. El dedo índice debe colocarse en la marca de profundidad de 35 mm de la aguja, como protector y contacto óseo con el TP buscado. Si esto no se logra, la aguja debe retirarse a la piel y redirigirse en una dirección ligeramente caudal. Si esto falla, se debe intentar una ligera angulación craneal. Si aún no se observa contacto con el hueso, se debe reemplazar el protector de dedos a 40, 45 y 50 mm, repitiendo el procedimiento anterior en cada profundidad hasta que el hueso entre en contacto.

Una vez que se ha hecho contacto con el hueso, se debe anotar la profundidad y el protector del dedo índice se movió 10 mm distalmente. A continuación, se debe retirar la aguja y «alejarse» caudalmente del TP, avanzando hasta que sea 10 mm más profundo que la profundidad del primer contacto óseo. La angulación craneal también se puede utilizar, pero no se recomienda como primera opción, ya que la punción pleural y el neumotórax pueden ser más probables que con el abordaje caudal.

Si no es posible retirar el hueso, la aguja se vuelve a insertar de forma más caudal o craneal y se repite el proceso. La aguja no debe avanzar más de 10 mm más allá de la profundidad de contacto con el TP a menos que exista una resistencia marcada a la inyección del anestésico local. Si esto ocurre, la aguja debe avanzarse con precaución utilizando la «técnica de cambio de resistencia» que se describe a continuación.

Junto con el procedimiento anterior, la penetración del espacio paravertebral se puede confirmar mediante el uso de una jeringa de solución salina, notando el ligero cambio en la resistencia a la inyección a medida que la aguja avanza más allá del ligamento costotransverso. Esto no debe ser una pérdida completa de resistencia, que, si ocurre, puede indicar punción pleural. Un clic puede ser palpable e incluso audible al pasar a través del ligamento costotransverso.

Se puede buscar confirmación adicional si se desea, con el uso de un estimulador nervioso, ajustado a 2 Hz, con un ancho de pulso de 0,3 ms y una corriente de 2 mA. La contracción del músculo intercostal o abdominal debe ser evidente cuando la punta de la aguja esté en la posición adecuada. Esta técnica es particularmente útil en las regiones torácica y lumbar inferiores.

Tras una cuidadosa aspiración para confirmar que la punta de la aguja no es intravascular o intratecal, se debe administrar lentamente la dosis predeterminada de anestésico local.

Inserción de catéter para analgesia continua

Se puede insertar un catéter en el espacio paravertebral para analgesia postoperatoria continua. Esto es especialmente útil después de una cirugía mayor y para el manejo de fracturas costales unilaterales. Una vez localizado el espacio paravertebral, se inyectan 5-10 ml de anestésico local o solución salina normal para expandir el espacio y se introduce un catéter epidural estándar no más de 2 cm en el espacio. En comparación con el cateterismo epidural, se requiere un poco más de fuerza para enhebrar un catéter paravertebral. La inserción más profunda del catéter aumenta el riesgo de canulación intercostal o epidural.

El cirujano puede insertar catéteres paravertebrales de forma muy fiable bajo visión directa durante la toracotomía. La tasa de éxito es mucho mayor si se reparan desgarros e incisiones en la pleura parietal medial antes del cierre. También se ha descrito la inserción de catéteres paravertebrales durante la cirugía toracoscópica videoasistida.

Guía de ultrasonido para PVB

Se han sugerido varias posiciones para la alineación de la sonda y ángulos de enfoque para la inserción de la aguja. Los autores recomiendan seleccionar una sonda lineal a 5 MHz y colocarla a unos 5 cm de la línea media en dirección craneocaudal. Se realiza un estudio anatómico y se identifican las costillas, la membrana intercostal posterior (interna) (PIM) y la pleura (Fig. 2).

La sonda se mueve medialmente para mostrar la transición ósea de costilla a TP (Fig. 3). El TP siempre es más superficial que la costilla.

La pleura se volverá menos distintiva en este punto, por lo que la sonda se angula lateralmente para mejorar la imagen y medir las distancias entre la piel, el TP y la pleura. El TP se puede marcar en el punto medio de la sonda.

En el enfoque asistido por ultrasonido, se retira la sonda y se realiza el bloqueo como se describió anteriormente, utilizando la información de profundidad para mejorar la colocación de la aguja. La distancia real de la aguja al hueso suele ser ligeramente mayor debido a la compresión del tejido por la sonda.

En el enfoque guiado por ultrasonido, la aguja se inserta en el espacio paravertebral junto a la sonda en una técnica «fuera del plano». A medida que se inyecta el anestésico local, se verá que el espacio entre la pleura y el ligamento costotransverso se expande. Esta expansión se puede seguir craneal y caudalmente para evaluar la necesidad de inyecciones adicionales. Luego se puede insertar un catéter y confirmar la posición.

Prueba del bloqueo

Si el paciente va a estar despierto o sedado para la cirugía, la anestesia debe evaluarse por la respuesta a pinchazos o hielo, 10-15 minutos después. Se pueden realizar inyecciones adicionales a los niveles adecuados si el bloqueo está incompleto.

Volumen de inyección necesario y patrón de propagación

La levobupivacaína y la ropivacaína son los agentes anestésicos locales más utilizados para la BPV en la práctica actual. El uso de agentes neurolíticos está casi exclusivamente restringido a pacientes con dolor de cáncer terminal, mientras que los esteroides a veces se administran en pacientes con afecciones de dolor crónico.

No existe una relación fiable entre el grado de propagación y el volumen del inyectable. El anestésico local se extiende principalmente en dirección craneocaudal, pero también puede extenderse en el plano prevertebral, y en los espacios epidurales, intercostales, o ambos en una extensión variable (Fig. 4).

Las recomendaciones actuales se basan en la experiencia clínica, los estudios cadavéricos y radiográficos.4-6 Una sola inyección de 15 ml de anestésico local produce un bloqueo somático sobre una mediana de tres dermatomas y un bloqueo simpático sobre ocho dermatomas.6

La propagación del inyectable en el espacio paravertebral es menor en las mujeres en comparación con los hombres. Por lo tanto, para garantizar una cobertura confiable y generalizada, se requieren inyecciones múltiples de 3-5 ml en cada vértebra torácica. Otro enfoque es bloquear niveles alternativos o realizar inyecciones en los niveles dermatómicos superior e inferior. En los niños, un volumen de 0,5 ml kg−1 cubre un promedio de cuatro dermatomas.2 Para las infusiones de anestesia local continua, se recomienda una tasa de 0,1 ml kg−1 h−1 para adultos y 0,2 ml kg−1 h−1 para niños.2

La adición de opioides a las infusiones de anestésico local no confiere ningún beneficio, pero la clonidina 1 µg kg−1 puede mejorar la calidad y la duración de la analgesia.

Al igual que con cualquier otra técnica de perfusión con anestesia local, la velocidad de perfusión debe ajustarse al efecto y debe tenerse cuidado para garantizar que la dosis no supere el máximo recomendado.

Ventajas de PVB

• PVB es más fácil de aprender y de realizar que la anestesia epidural torácica.

• La analgesia es comparable a la proporcionada por una epidural torácica, en términos de tasa de éxito y eficacia analgésica.

• La BPV puede realizarse de forma segura en pacientes completamente anestesiados.

• Hay menos riesgo de complicaciones neurológicas que con la mayoría de las otras técnicas de anestesia regional.

• La hipotensión pronunciada es inusual porque el bloqueo simpático rara vez es bilateral.6, 7

• La retención urinaria no ocurre, a diferencia de las técnicas neuroaxiales.

• Hay menos sedación, náuseas, vómitos y estreñimiento en comparación con las técnicas analgésicas basadas en opioides, ya que el consumo de opioides se reduce considerablemente. Por lo tanto, la nutrición enteral y la movilización deben lograrse antes.

• En comparación con los bloqueos interpleurales, la analgesia por BPV es más intensa y duradera. Los niveles séricos de anestesia local son más bajos.

• Se ha demostrado que las BPV reducen el dolor crónico después de la cirugía torácica y mamaria.8, 9 Esto es posiblemente debido al bloqueo intenso de los nervios simpático y somático, lo que impide la sensibilización del sistema nervioso central y el «viento» del receptor de N-metil-d-aspartato.

• La recurrencia del tumor después de la cirugía de mama también puede inhibirse.10

• Una menor morbilidad perioperatoria y una estancia hospitalaria más corta podrían resultar en ahorros de costos, pero esto no está probado.

Complicaciones

La incidencia global de complicaciones reportadas con BPV está entre el 2,6% y el 5% 4, 7;sin embargo, el riesgo de morbilidad a largo plazo es extremadamente bajo. No se ha informado de muertes atribuibles directamente a los BPV.2 La tasa de fracaso en manos experimentadas varía entre el 6,8% y el 10% 4,7, lo que es ampliamente comparable con la analgesia epidural. Otras complicaciones específicamente relatadas son: hipotensión 4,6%, punción vascular 3,8%, punción pleural 1,1% y neumotórax 0,5%.4

Es posible que no se reconozca la punción pleural inadvertida, ya que se producirá un bloqueo interpleural corto pero efectivo. Por lo tanto, la frecuencia real de esta complicación puede superar el 1,1%, particularmente con el abordaje craneal. Si se aprecia la punción pleural, se puede realizar un bloqueo interpleural intencionalmente y se puede insertar un catéter para prolongar la analgesia. El neumotórax solo rara vez sigue a la punción pleural, pero cuando se produce, generalmente es pequeño y, por lo tanto, se puede manejar de manera conservadora.7 El neumotórax a tensión es una complicación potencial en pacientes ventilados, pero hasta el momento no se han notificado casos.

El bloqueo bilateral se ha reportado en hasta el 10% de los casos, que generalmente se debe a la diseminación epidural y menos comúnmente al movimiento de masa del fármaco a través de la línea media en el plano prevertebral. La diseminación epidural es más común con un sitio de inyección más medial y con técnicas de catéter, aunque la distribución del bloqueo tiende a ser menor en el lado contralateral.

El síndrome de Horner ipsilateral es un efecto secundario común con bloqueos que se extienden a T1 y T2. La anestesia espinal total es muy rara y solo se ha notificado dos veces en la literatura mundial. Sin embargo, si el plano de aproximación de la aguja está cerca de la línea media, se puede penetrar el manguito dural que rodea el nervio intercostal.2

Conclusión

Las BPV son fáciles de realizar, tienen una alta tasa de éxito y ofrecen ventajas potenciales significativas para los pacientes, en comparación con otras técnicas regionales y analgesia basada en opioides. Las BPV están asociadas con una baja tasa de complicaciones. La probabilidad de morbilidad significativa a largo plazo es baja.

Las BPV deben considerarse fuertemente para todas las cirugías unilaterales en la región torácica o abdominal como una alternativa a la analgesia torácica epidural o sistémica con opiáceos.

Conflicto de intereses

No declarado.