Por el Dr. Liji Thomas, MD revisado por Afsaneh Khetrapal, BSc

Los anticonceptivos modernos tienen muchos mecanismos de acción; algunos son anticonceptivos hormonales combinados, algunos son solo progestágenos, mientras que otros son dispositivos intrauterinos que liberan cobre u hormonas. También hay disponibles implantes, parches y anillos, todos los cuales liberan hormonas.

Los efectos de la píldora de solo progestina (POP) son múltiples. La progestina contenida en estas píldoras pertenece a una de las dos familias, los estranes y los gonanos.

Los gonanos tienen mayor actividad progestacional intrínseca que las estranas, por lo que pueden administrarse en dosis más bajas.

POP generaciones

La primera generación de POP comprenden estranos, incluyendo:

• norethisterone
• norethindrone
• de esta medicina
• lynestrenol
• norethynodrel

La segunda generación gonanes:

• levonorgestrel
• norgestrel

Los gonanos de tercera generación:

• desogestrel
• gestodeno
• norgestimato

Progestinas más nuevas

• drospironeno, que es un derivado de espironolactona
• dienogest
• nestorona
• acetato de nomegestrel
• trimegestona

El POP de primera y segunda generación debe tomarse todos los días, con una diferencia de no más de tres horas entre el momento de la ingestión en días sucesivos.

La píldora de tercera generación tiene un margen de 12 horas antes de que pierda su eficacia. Con progestágenos más nuevos, como la drospirenona, no se ha demostrado que los retrasos de 24 horas durante un ciclo interfieran con la inhibición de la ovulación en ese ciclo.

Las progestinas de segunda y tercera generación se asocian con una mejor satisfacción de la paciente debido a una menor incidencia de trastornos menstruales. Los progestágenos de tercera generación también han mostrado una mayor eficacia anticonceptiva de hasta el 97 por ciento, que es comparable a la de los anticonceptivos orales combinados.

Los modos de acción de las píldoras de progestágeno solo POP

tienen múltiples efectos biológicos en el cuerpo femenino. Dependiendo de la naturaleza del progestágeno, el mecanismo primario de la anticoncepción difiere de una píldora a otra, y también de la píldora anticonceptiva oral combinada.

• inhibición del desarrollo folicular
• inhibición de la ovulación
• supresión de la formación del cuerpo lúteo
• cambios en la naturaleza del moco cervical que inhibe el paso de espermatozoides a la cavidad uterina
• efectos en el endometrio que afectan a la implantación, al menos en teoría

Inhibición de la ovulación

Las progestinas conducen a una supresión de la secreción de hormona luteinizante (LH), produciendo una retroalimentación negativa sobre la síntesis y liberación de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) del hipotálamo. Esto conduce a la ausencia de la oleada de FSH y LH, que es esencial para madurar el folículo dominante en desarrollo y desencadenar el evento de ovulación.

Con POP convencional, el 60 por ciento de los ciclos son anovulatorios. Sin embargo, se ha demostrado que el POP que contiene desogestrel suprime la ovulación en el 97 por ciento de los ciclos, lo que lo convierte en el principal mecanismo de acción.

Los picos medios de FSH y LH se amortiguan, especialmente antes del aumento de progesterona, en comparación con los ciclos de pretratamiento de la mujer. Por lo tanto, los niveles medios de FSH y LH no están muy alterados, pero los valores máximos fueron notablemente más bajos.

Se han observado cuatro tipos de reacción al POP:

• supresión completa de la secreción de estradiol y progesterona, inhibición de señalización de la actividad ovulatoria
• desarrollo folicular cíclico pero sin formación de cuerpo lúteo
• crecimiento folicular normal pero actividad de fase lútea deficiente
• sin alteración en la producción de hormonas: la mayoría de los embarazos pueden ocurrir en este grupo

Cambios en el moco cervical

Los cambios en el moco cervical no siempre son el modo de acción más importante, pero son los primeros en tomar lugar, que ocurre tan rápidamente como para proporcionar protección anticonceptiva casi instantáneamente si se inicia POP dentro los primeros cinco días del ciclo menstrual.

En la primera mitad del ciclo menstrual normal, el estrógeno hace que el moco cervical se vuelva progresivamente más delgado, alcalino y transparente, culminando en la producción de moco abundante, acuoso y «clara de huevo» en el momento de la ovulación. Esto permite el paso libre de espermatozoides desde el cuello uterino a la cavidad uterina para lograr la fertilización.

Sin embargo, después de esta breve ventana de oportunidad, la secreción de progesterona hace que el moco se vuelva espeso, blanco y opaco, con una consistencia pegajosa. El volumen se reduce considerablemente a unos 40 ml, mientras que la viscosidad y el contenido de leucocitos aumentan. Los efectos de la marca de hilatura y el helecho casi se pierden, debido a la alta reticulación del ácido silíaco.

Esto es impermeable a la penetración de esperma. Se afirma que este efecto es el mecanismo principal en el caso de POP de dosis baja de primera y segunda generación, ya que muchos ciclos ovulatorios ocurren con estas píldoras, y porque ocurre con concentraciones muy bajas de progesterona, a diferencia de las otras acciones.

También es el mecanismo de protección de más corta duración porque el moco se vuelve permeable a los espermatozoides en menos de 24 horas de la ingestión del POP. Esto es responsable de la corta ventana de protección después de perder una píldora. Los demás mecanismos adquieren entonces importancia para mantener la protección.

Efectos en las trompas de falopio

Las progestinas causan una disminución de la contractilidad del músculo liso y de la motilidad de las trompas como resultado. La acción ciliar también se reduce. Esto puede contribuir al fracaso de la fertilización, ya que se altera la velocidad de progreso de los espermatozoides y los ovocitos a través de las trompas de Falopio, junto con la capacitación y migración de espermatozoides. Esta puede ser la razón de la mayor incidencia de gestación ectópica en las usuarias de POP que quedan embarazadas.

Efectos endometriales

La progesterona normalmente conduce a la maduración y a un cambio secretor en un endometrio ya proliferado, preparado por la acción previa del estrógeno en la primera mitad del ciclo. Sin embargo, cuando se administra la píldora de progestina, el bajo nivel constante de un progestágeno conduce al desarrollo de adelgazamiento endometrial con glándulas escasas y atrofiadas y una síntesis muy reducida de receptores de progesterona, lo que es hostil a la implantación de un óvulo fertilizado.

La exposición del endometrio al progestágeno sin cebado previo con estrógeno, en el caso del POP, contribuye a la inestabilidad endometrial. Las venas dilatadas crecen debajo de la superficie endometrial. Estos hallazgos pueden ser responsables de hemorragias irregulares o intercurrentes con POP

El POP actúa a través de varias combinaciones de estos modos de acción, pero la variación entre ellos depende en gran medida del individuo y de la situación. Diferentes órganos reaccionan de diferentes maneras a la presencia de dosis bajas de progestágeno, independientemente de la respuesta de otros órganos. Sin embargo, pueden complementar y potenciar el efecto anticonceptivo.

Clínicamente, es importante entender que el sangrado menstrual escaso no indica falta de ovulación, aunque el sangrado intercurrente ocurre solo con inhibición de la ovulación. Muchos tipos de disfunción de la fase lútea pueden acompañar a la ovulación, como niveles bajos de LH, fase lútea corta y niveles bajos de progesterona y niveles bajos de estradiol.

Esto puede mejorar aún más la eficacia anticonceptiva al reducir la tasa de progreso a través de la trompa de Falopio, así como al obstaculizar la implantación adecuada. También es posible que la maduración normal de los ovocitos no tenga lugar debido al entorno hormonal anormal.

El movimiento lento del óvulo a través de las trompas de falopio es presumiblemente responsable de la aparición de embarazos ectópicos. Las implicaciones de los patrones de sangrado de las usuarias de POP aún no están claras, con algunos estudios que informan que los patrones de sangrado fueron más regulares en las mujeres que ovulan, otros no. La supresión de la proliferación en el endometrio también puede o no estar asociada con el sangrado intermenstrual.

Conclusión

Las píldoras de solo progestina previenen la concepción de varias maneras independientes. Previenen la ovulación en aproximadamente la mitad de los ciclos, suavizan los picos de LH y FSH en el ciclo medio, ralentizan el movimiento del óvulo a través de las trompas de Falopio, espesan el moco cervical para evitar la penetración de espermatozoides y alteran el endometrio. La culminación de estos efectos hace que el endometrio sea desfavorable para la implantación. No se ha determinado la importancia del sangrado intermenstrual durante el tratamiento con COP.

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10561657
2. https://courses.washington.edu/conj/bess/contraception/contraception.htm
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2621397/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10226677

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Escrito por

Dr. Liji Thomas

El Dr. Liji Thomas es obstetra-ginecólogo, graduado de la Facultad de Medicina del Gobierno, Universidad de Calicut, Kerala, en 2001. Liji ejerció como consultora a tiempo completo en obstetricia / ginecología en un hospital privado durante algunos años después de su graduación. Ha asesorado a cientos de pacientes que enfrentan problemas relacionados con el embarazo y la infertilidad, y ha estado a cargo de más de 2,000 partos, esforzándose siempre por lograr un parto normal en lugar de operatorio.

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