Table I.

TopicalCold avoidance and physical protectionTopical steroids, class I or IIMupirocin 2% ointment for wound infectionsSystemicNifedipine ER 30mg/day, or diltiazem ER 30mg/dayPentoxifylline 400mg 3 times/dayHydroxychloroquine 6.0 to 6.5mg/kg IBWHydroxychloroquine + quinacrine 100mg dailyChloroquine <3.5mg/kg IBW +/- quinacrine 100mg dailyDapsone 50mg/dayPrednisone 0.5 to 0.75 mg/kg/día Metotrexato 5 a 25 mg/semana Micofenolato mofetilo 2 a 3 g/día

Enfoque terapéutico óptimo para esta Enfermedad

El objetivo del tratamiento de sabañón LE es prevenir el desarrollo de nuevas lesiones y acelerar la curación de las lesiones actuales, con la esperanza de evitar molestias y cicatrices. La evaluación de la respuesta al tratamiento debe centrarse en la mejoría del eritema y de las lesiones de la ELE coexistentes activas. La dispigmentación y las cicatrices establecidas no se resolverán con los tratamientos anteriores, pero pueden mejorar lentamente con el tiempo. Cosméticos como Covermark y Dermablend se pueden usar para la dispigmentación en áreas cosméticamente sensibles, como la cara.

Se deben evitar los ambientes fríos y húmedos, y el uso de protección física es primordial para la prevención y el tratamiento de lesiones. En general, el tratamiento es difícil en el lupus de sabañón y ningún agente se considera superior. Además, las lesiones tienden a ser persistentes y tardan más tiempo en responder a los tratamientos con CLE.

Los fumadores de cigarrillos tienen más probabilidades de desarrollar LES y LES y de padecer enfermedades más graves. Los antimaláricos pueden ser menos eficaces en los fumadores, y los fumadores son más propensos a tener enfermedades de la piel que son refractarias a todas las terapias. Esto es particularmente cierto para sabañón, dados los efectos del tabaquismo en las lesiones en las paredes de los vasos sanguíneos. Como resultado, se debe aconsejar a todos los pacientes con LES y LES que dejen de fumar.

Terapia tópica

Para comenzar, los esteroides tópicos se pueden iniciar como terapia de primera línea, con inhibidores de la calcineurina o sin ellos. Los esteroides tópicos de clase I o II deben probarse en pacientes con enfermedad cutánea leve antes de iniciar tratamientos sistémicos. Se pueden usar concentraciones más bajas de esteroides en la cara. Los inhibidores de calcineurina tópicos también pueden ser efectivos y ofrecer un menor riesgo de desarrollo de telangiectasia en comparación con los esteroides tópicos. La combinación de esteroides tópicos e inhibidores de calcineurina puede proporcionar un beneficio adicional.

Las fisuras abiertas son comunes en el lupus de sabañón y son propensas a la infección. Se puede usar antibióticos tópicos, como ungüento al 2% de mupirocina.

Bloqueadores de los canales de calcio

Para tratamientos sistémicos, los bloqueadores de los canales de calcio, como nifedipine XL 30 mg al día, se pueden usar para minimizar la vasoconstricción. Esta dosis se puede incrementar a 60 mg al día en 4 a 6 semanas si los efectos no son satisfactorios. Aunque se trata de pequeñas dosis de bloqueadores de los canales de calcio, la monitorización de la presión arterial sigue siendo necesaria para evitar la hipotensión sintomática. Debe medirse la presión arterial basal antes de iniciar el tratamiento y repetirse en 2 a 4 semanas. Al suspender este medicamento, la dosis debe reducirse gradualmente.

Otros efectos secundarios incluyen edema periférico, dolor de cabeza, mareos y sofocos; todos son el resultado del efecto vasodilatador de los bloqueadores de los canales de calcio. Con menos frecuencia, pueden producirse hiperplasia gingival, reacciones de fotosensibilidad y desarrollo de telangiectasia. Muchos de estos efectos adversos se pueden tratar reduciendo la dosis.

Pentoxifilina

La pentoxifilina reduce la viscosidad de la sangre y mejora la flexibilidad de los eritrocitos. Ha sido eficaz en el tratamiento del lupus de sabañón local solo o en combinación con nifedipina. Una dosis de 400 mg de 3 a 4 veces al día es bien tolerada, pero por lo general toma de 2 a 4 meses para que se observe un beneficio terapéutico máximo. Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas, malestar gastrointestinal (GI) y dolores de cabeza. Debe evitarse en pacientes con enfermedad cardíaca grave y disfunción renal.

Antimaláricos

Para lesiones refractarias o extensas, se justifican otras terapias sistémicas. Los antimaláricos tardan más en surtir efecto en el lupus sabañón en comparación con otras lesiones de LESC, pero dado el perfil de seguridad y las frecuentes lesiones cutáneas de LESD concomitantes, debe probarse junto con bloqueantes de los canales de calcio, con o sin pentoxifilina, como tratamiento de primera línea. Los antimaláricos inhiben la agregación plaquetaria y la formación de trombo, lo que se cree que contribuye a su mecanismo de acción en el lupus de sabañón.

La hidroxicloroquina es el tratamiento de elección sobre la cloroquina, dado su menor riesgo de toxicidad ocular. Por lo general, la hidroxicloroquina se inicia a 200 mg a 400 mg al día. Para evitar la toxicidad ocular, la dosis diaria no debe exceder de 6,5 mg/kg de peso corporal ideal (PBI) por día. El peso corporal ideal se calcula de la siguiente manera: 45,5 kg (use 50 kg para los hombres) + 2,3 kg por cada pulgada de más de 5 pies; o 45,5 kg + 2,3 kg * (altura -60). Aunque el CLE, como el DLE, normalmente se resuelve dentro de los 3 meses posteriores al inicio de la terapia antipalúdica, el lupus sabañón puede persistir. Esto no debe tomarse como un fracaso del tratamiento para el lupus sabañón.

Los antimaláricos deben utilizarse durante al menos 4 a 5 meses en el tratamiento del lupus sabañón antes de considerarlos ineficaces. Sin embargo, si la mejoría no es satisfactoria después de 10 a 12 semanas, se puede agregar quinacrina 100 mg al día. La quinacrina solo se puede obtener en una farmacia de compuestos. Puede causar decoloración amarilla de la piel. Si la combinación de hidroxicloroquina y quinacrina es ineficaz, hay dos opciones: (1) cambiar a cloroquina y quinacrina o (2) comenzar con dapsona 50 mg al día.

La cloroquina se inicia típicamente a una dosis de 250 mg 5 a 7 días a la semana y no debe exceder los 3,5 mg/kg de peso corporal IB por día. Para el tratamiento de mantenimiento se debe utilizar la dosis efectiva más baja posible. Los antimaláricos se pueden usar de forma segura durante largos períodos de tiempo.

Dapsona

La dapsona ha demostrado en algunos casos ser eficaz en el lupus de sabañón. Una dosis inicial de 50 mg al día se puede aumentar en 25 mg semanales a 150 mg al día si las pruebas de laboratorio lo permiten. Se pueden usar dosis de mantenimiento tan bajas como 50 mg una vez que la enfermedad es estable.

Los efectos adversos graves están relacionados con la hematotoxicidad y se pueden ver como anemia hemolítica y/o metahemoglobinemia. Ambos son dependientes de la dosis y se producen, hasta cierto punto, en todos los pacientes que toman dapsona. Se debe evaluar un nivel de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en todos los pacientes que se consideren para dapsona, ya que el riesgo de anemia hemolítica aumenta significativamente si hay una deficiencia.

Se puede observar neuropatía motora periférica que normalmente se resuelve por completo tras la reducción de dosis o la interrupción del tratamiento. La agranulocitosis es un efecto adverso grave e idiosincrásico de la dapsona. Los pacientes normalmente experimentarán una caída de 2g/dL en la hemoglobina, pero las caídas mayores de menos de 10g/dL requieren un ajuste de la dosis. Los pacientes pueden experimentar una caída clínicamente sin importancia en su saturación de 02, que no se monitoriza de forma rutinaria.

Las pruebas de laboratorio basales incluyen analítica con diferencial, panel metabólico completo (pruebas de función hepática y función renal), análisis de orina y nivel de G6PD. Durante cada visita, evalúe la neuropatía motora periférica, el CSC con diferencial y las TFL (cada 1 semana mientras se aumenta la dosis, luego mensualmente durante 3 meses y luego cada 3 meses).

Si el CLE no responde al tratamiento de primera línea, puede ser necesario el uso de inmunosupresores ahorradores de esteroides. Sin embargo, existen pocos o ningún dato para su uso en el lupus de sabañón. Para la enfermedad grave y aquellos casos que tienen otras formas de LES y/o LES, estos agentes pueden estar justificados.

El uso de prednisona para casos graves puede ayudar a mejorar rápidamente, pero se debe evitar el uso a largo plazo. La adición de un agente ahorrador de esteroides para permitir el estrechamiento de los esteroides es imprescindible. No existen datos sobre qué modalidad inmunosupresora es superior. Todos tardan aproximadamente de 6 a 1 semanas en hacer efecto en el lupus sabañón. Cabe destacar que los antimaláricos y los bloqueadores de los canales de calcio pueden continuar, en combinación con estos otros agentes.

Prednisona

Dada la naturaleza crónica y recurrente de la mayoría de los subconjuntos de CLE, el uso de esteroides solo se recomienda para enfermedades graves o refractarias. La prednisona se ha utilizado en lupus de sabañón grave en dosis de 0,5 mg/kg/día a 0,75 mg/kg/día con una rápida mejoría de las lesiones. Sin embargo, las lesiones recidivaron una vez que se detuvo la prednisona. Se justifica el uso de un agente ahorrador de esteroides para permitir una reducción gradual de la prednisona. Esto puede tardar de 3 a 4 semanas en lograrse. La prednisona no debe utilizarse sola, ya que las lesiones reaparecen una vez que se interrumpe la administración de prednisona. Se recomienda reducir la prednisona según se tolere una vez que las lesiones de CLE estén estables.

Los efectos secundarios bien conocidos de la prednisona incluyen aumento de peso, retención de líquidos, trastornos psiquiátricos, hipertensión e hiperglucemia. La osteoporosis, la miopatía y los cambios cushingoides son reacciones adversas adicionales que se pueden evitar con ciclos terapéuticos cortos. Cabe destacar que la osteonecrosis puede ocurrir incluso con ciclos cortos de prednisona.

Metotrexato

El metotrexato (MTX) en el lupus eritematoso se puede usar en dosis de 5 a 25 mg semanales. La mejoría clínica suele tardar de 3 a 4 semanas. Sin embargo, el lupus sabañón puede tardar un poco más. Una dosis de prueba típica es de 5 mg, y luego aumenta 5 mg semanalmente a la dosis necesaria para controlar los síntomas. Se debe utilizar la dosis de mantenimiento más baja posible necesaria para controlar la enfermedad. Dosis tan baja como 5 mg a la semana se ha utilizado con éxito para mantener la remisión clínica en CLE.

Un potencial de hepatotoxicidad, con uso a largo plazo, y toxicidad pulmonar son consideraciones importantes. Los pacientes que beben alcohol no deben recibir MTX, y la hepatitis viral subyacente, la obesidad y la diabetes se asocian con un mayor riesgo de hepatotoxicidad, incluida la fibrosis hepática. La supresión de médula ósea es una reacción adversa grave. Los factores de riesgo para este efecto secundario incluyen interacciones medicamentosas (TMP/SMX y AINES), insuficiencia renal, edad avanzada (>65) y no suplementación con folato. Los hemogramas hemáticos frecuentes son importantes para controlar esta reacción adversa y todos los pacientes deben recibir suplementos de folato.

Las pruebas de laboratorio basales deben incluir hemograma completo, análisis metabólico completo (función hepática y renal), serologías de hepatitis B y C y pruebas de VIH. Después de la primera dosis de MTX, se debe realizar un análisis de sangre y pruebas de laboratorio de la función hepática en 1 semana. Si las pruebas de laboratorio son normales, se justifica repetir las pruebas de hemograma y de función hepática, cada semana a medida que se aumente la dosis y, posteriormente, mensualmente durante 3 meses.

Después de un año de una dosis estable sin toxicidad grave, la monitorización de la sangre puede disminuir a cada 3 meses. La función renal se puede evaluar una vez al año, o antes si se sospecha disfunción renal. Las inyecciones intramusculares semanales pueden mejorar la intolerancia gastrointestinal debido al MTX oral.

Micofenolato Mofetilo

Micofenolato mofetilo (MMF) es bien tolerado y ha demostrado ser eficaz en el LES y el CLE. La reacción adversa más común de este tratamiento son los efectos secundarios gastrointestinales, que incluyen náuseas, vómitos, diarrea y calambres abdominales. Estos síntomas suelen depender de la dosis y se pueden evitar comenzando con una dosis más baja. En pacientes con efectos secundarios gastrointestinales, se puede comenzar con 500 mg una o dos veces al día y luego ajustar la dosis, por tolerabilidad, cada 2 a 4 semanas hasta alcanzar la dosis meta de 2 a 3 g/día. Al igual que con cualquier inmunosupresor, la FMM puede aumentar el riesgo de infecciones.

Los efectos secundarios menos comunes incluyen mielosupresión y transaminitis. Por lo general, la MMF tarda aproximadamente 4 semanas en surtir efecto.

Las pruebas de laboratorio basales incluyen hemograma completo con pruebas de función hepática y diferencial. Las pruebas de laboratorio deben revisarse 2 semanas después de iniciar el tratamiento y 2 semanas después de aumentar la dosis. Se recomienda realizar pruebas de hemograma y de función hepática mensuales durante el primer año y luego cada 3 meses. Las dosis de mantenimiento de 1,5 a 3 g al día se pueden utilizar de forma segura.

Manejo del paciente

El diagnóstico de lupus sabañón puede ser difícil. Es importante descartar otros síndromes inducidos por frío antes de iniciar el tratamiento. El lupus de sabañón es persistente, por lo que una vez que se han desarrollado las lesiones, pueden tardar de 4 a 6 meses en resolverse. Se justifica permitir un tiempo más largo para la observación antes de cambiar de modalidad terapéutica. Además, el cese del desarrollo de nuevas lesiones puede utilizarse como indicador de estabilización de la enfermedad.

Se debe aconsejar a todos los pacientes recién diagnosticados con CLE sobre el curso específico de la enfermedad, incluido cualquier riesgo potencial de cicatrices y desfiguración. La gran mayoría de los pacientes con CLE, en particular el CLE crónico (CCLE) y el CLE sistémico (SCLE), tienen una enfermedad que afecta principalmente a la piel. Se debe asegurar a estos pacientes que su progresión de la enfermedad es relativamente benigna.

El siguiente paso es proporcionar a los pacientes modalidades terapéuticas que minimicen la progresión de la enfermedad y mejoren la respuesta al tratamiento. Se debe aconsejar a todos los pacientes sobre la evitación del frío y la protección. En una nota similar, el papel del tabaquismo en la gravedad de la enfermedad debe enfatizarse en la visita inicial. Se debe alentar a todos los pacientes a dejar de fumar y comenzar un programa para dejar de fumar.

El objetivo de cualquier terapia para el lupus de sabañón es minimizar el desarrollo de lesiones nuevas y acelerar la curación de lesiones más antiguas. Las terapias principales para la mayoría de los subconjuntos de CLE incluyen terapias tópicas y antimaláricos. Ambas terapias tienen reacciones adversas graves limitadas. Sin embargo, los pacientes con enfermedad refractaria o generalizada pueden necesitar terapias que conlleven mayores riesgos de efectos secundarios. Es importante discutir todos los efectos secundarios y las pautas de monitorización antes de iniciar el tratamiento.

Después de los antimaláricos, no hay un agente que sea superior en el tratamiento de las lesiones de lupus de sabañón. Por lo tanto, al ascender en la escala terapéutica, es necesario individualizar la terapia para cada paciente en función de sus comorbilidades. Además, tras el aclaramiento de las lesiones activas de lupus de sabañón, los tratamientos deben reducirse a la dosis efectiva más baja o interrumpirse.

Escenarios clínicos inusuales a Considerar en el Tratamiento del Paciente

Las variantes autosómicas dominantes del lupus sabañón se relacionaron con mutaciones en TREX1. Sabañones es un término amplio utilizado para una lesión tisular relacionada con el frío y puede ser idiopático o se observa en anorexia (IMC <5% de la población normal), mielodisplasia y sepsis. En la anorexia, pueden tener más probabilidades de desarrollar sabañones, pero no lupus de sabañones.

¿Cuál es la Evidencia?

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Millard, LG, Rowell, NR. » Chilblain lupus eritematoso (Hutchinson)». Br J Dermatol. vol. 98. 1978. pp. 497 (Las lesiones de LE de sabañón se describen en un formato de tabla de 17 casos, que incluye la ubicación de la lesión, los hallazgos histológicos y de laboratorio. Cabe destacar la progresión de las lesiones perníticas a pesar de la resolución de las lesiones DLE concomitantes.)

Su, WPD, Perniciaro, C, Rogers, RS, White, JW. «Lupus eritematoso de sabañón (lupus pernio): revisión clínica de la experiencia clínica de Mayo y propuesta de criterios diagnósticos». Cutis. vol. 54. 1994. pp. 395 (Basado en cinco casos y una revisión de la literatura, los autores proponen un criterio diagnóstico para el lupus eritematoso de sabañón.)

Boehm, I, Bieber, T. «Chilblain lupus eritematoso Hutchinson: tratamiento exitoso con micofenolato mofetilo». Arch Dermatol. vol. 137. 2001. p 235-6. (El artículo analiza los tratamientos utilizados para el lupus de sabañón y el primer caso de uso de micofenolato mofetilo para tratar un caso refractario de lupus eritematoso de sabañón.)

Kalia, S, Dutz, JP. «New concepts in antimalarial use and mode of action in dermatology». Terapia Dermatológica. vol. 20. 2007. p 160-74. (Una discusión exhaustiva del mecanismo de acción de los antimaláricos, incluida la inhibición de la agregación plaquetaria y la formación de trombos.)