Caso 1

Un niño caucásico de 6-5/12 años de edad ingresó en nuestro Departamento de Pediatría con fiebre, faringitis, linfadenomegalia cervical e inguinal lateral, cojera y dolor en el muslo derecho proximal (lado medial) al caminar y a la palpación. Antes de su ingreso, tenía un historial de 12 días de fiebre intermitente de hasta 39,3 °C, tratada con paracetamol (paracetamol). Al ingreso, su concentración de proteína C reactiva (PCR) era de 7,17 mg/dl (valor normal <0,5 mg/dl) y tenía leucocitosis (leucocitos 19,36 × 103/µl) y neutrofilia (15,77 × 103/µl; 81,4%). Por esta razón, se inició un tratamiento antibiótico intravenoso con ceftriaxona. La ecografía venosa del miembro inferior derecho excluyó la flebitis o la flebotrombosis. Sin embargo, su concentración de PCR aumentó a 15.90 mg/dl, su velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) fue de 51 mm/h (valor normal <20 mm/h), y hubo un aumento adicional de su leucocitosis (leucocitos 22,30 × 103/µl) y neutrofilia (17,94 × 103/µl; 80,5%); su título de antiestreptolisina O (ASO) fue 451 UI/ml (valor normal <200 UI). Se realizó una ecografía de los músculos del muslo y la cadera, mostrando un engrosamiento intrafascial de líquido mínimo del músculo aductor proximal. Por lo tanto, se inició una doble terapia antibiótica con ceftriaxona y teicoplanina. La resonancia magnética (RM) con contraste confirmó el engrosamiento proximal de los músculos aductores del largo proximal derecho y del magnus y del músculo gracilis proximal ipsilateral, atribuible a un proceso inflamatorio, sin compromiso de las articulaciones. Los resultados de las pruebas de laboratorio posteriores mostraron una reducción de los marcadores inflamatorios (PCR 0,77 mg/dl, VSG 14 mm/h), una mejora de las concentraciones de leucocitos (13,99 × 103/µl) y neutrófilos (9,07 × 103/µl; 64,8%) y normalización de su título ASO. Al octavo día de tratamiento, se interrumpió el tratamiento con ceftriaxona y se administró teicoplanina durante 7 días más. Al alta, después de la normalización de los resultados de sus pruebas de laboratorio, se inició terapia oral con amoxicilina más ácido clavulánico durante 7 días adicionales. Una resonancia magnética de control resaltó una resolución casi completa de la piomiositis en ambos músculos con una regresión de fiebre, cojera y dolor. La duración de la terapia fue de 3 semanas.

Caso 2

Un niño caucásico de 15 años de edad se presentó a nuestro Departamento de Pediatría con dolor en la nalga derecha que comenzó una semana después de una carrera de 3 km y un partido de bolos, con radiación del dolor en la región lumbar que se agravó por el movimiento y la incapacidad para caminar sin ayuda. No hubo síntomas abdominales o urinarios asociados. Antes del ingreso, tenía fiebre de hasta 39 °C. Un examen físico mostró fiebre (38,2 °C), dolor lumbar derecho, resultado positivo en una prueba de elevación de pierna y limitación funcional en el miembro inferior derecho. Tenía algunas molestias en la ingle derecha al palpar profundamente la nalga derecha lateral a la tuberosidad isquiática. Nuestro paciente no pudo deambular de forma independiente, pero su tono muscular, fuerza y reflejos se conservaron. No se notó ningún déficit sensorial en su miembro inferior derecho. No hay nodes ganglios linfáticos inguinales palables.

Los estudios iniciales de laboratorio revelaron leucocitosis y neutrofilia (15 × 103/µl; 90%), una concentración de PCR de 15,80 mg/dl (valor normal <0,5 mg/dl) y una VSG de 54 mm/h (valor normal <20 mm/h). Se sospechaba compromiso del nervio de la extremidad inferior. La radiografía de rutina de caderas y pelvis no mostró anomalías. Comenzó a tomar diclofenaco para el dolor y un tratamiento antibiótico oral con amoxicilina más ácido clavulánico. Se realizó una resonancia magnética de su columna lumbosacra y pelvis; el examen mostró una silueta aumentada en su lado derecho asociada con áreas de señal alterada en el músculo iliopsoas, obturador y glúteos medio y máximo. En la vista posterolateral también se reportaron algunas acumulaciones de líquido (la mayor de las cuales medía hasta 6 cm en el diámetro craneocaudal), edema entre los músculos paraespinales en L4–L5 y edema bilateral del plan de la raíz dérmica-subcutánea del muslo. Por lo tanto, la terapia antibiótica fue reemplazada por ceftazidima y teicoplanina. Una muestra de sangre, tomada en el día 14 de tratamiento antibiótico, mostró una disminución de los marcadores inflamatorios (PCR 2,41 mg/dl, VSG 14 mm/h) y de la leucocitosis neutrófila (LEUCOCITOS 12,6 × 103/µl, neutrófilos 8,5 × 103/µl). Una resonancia magnética de control resaltó una ligera reducción en las colecciones de líquidos en sus músculos iliopsoas y obturadores, con la colección de líquidos en sus músculos glúteos convertida en un absceso, caracterizado por un labrum ligeramente hiperintenso en la resonancia magnética ponderada en T1. Al alta, después de la normalización de los resultados de sus pruebas de laboratorio, se inició terapia oral con amoxicilina más ácido clavulánico durante 4 semanas adicionales. La duración total de la terapia fue de 6 semanas.

Caso 3

Un niño caucásico de 8 años de edad se presentó en nuestro Departamento de Pediatría con un historial de 1 semana de fiebre, dolor y discapacidad para caminar debido al dolor en la pierna izquierda. Antes del ingreso, fue tratado con cefalosporina (ceftriaxona), paracetamol y ketoprofeno sin beneficio. No se reportó asociación con trauma o infección previa, pero se observó una lesión de rodilla. Un examen físico mostró antiálgica posicionamiento de su cadera izquierda, calor y dolor a la palpación de la parte proximal región posterior de la pierna izquierda, y la rigidez y el dolor durante los movimientos de las piernas. Los exámenes neurológicos, respiratorios y cardiovasculares fueron normales. Las pruebas de laboratorio documentaron un aumento de la concentración de PCR (6,25 mg/dl, valor normal <0,5 mg/dl), VSG (72 mm/h, valor normal <20 mm/h), recuento de leucocitos (leucocitos 15,85 × 103/µl) y creatinfosfoquinasa (CPK) (237 U/L). Tuvo pruebas de título positivas para ASO (648 UI / ml) y anticuerpos antiestafilocócicos. Debido a la sospecha de infección por S. aureus, se realizó una doble terapia con cefalosporina y antibióticos glicopéptidos (ceftriaxona más teicoplanina) durante 8 días. Una radiografía de cadera documentó cambios reactivos en el trocánter menor de su fémur y una ecografía mostró un hematoma en el tercio proximal del lado posterior de su muslo. La resonancia mostró inflamación de los músculos obturador y aductor magnus. Nuestro paciente fue dado de alta con terapia antibiótica oral durante 10 días. Las visitas de seguimiento documentaron una resolución gradual de los síntomas, resultados normales de las pruebas de laboratorio y reducción de la inflamación muscular en una resonancia magnética. No fue necesario el drenaje. La duración de la terapia fue de 3 semanas. Unos meses después, nuestro paciente estaba libre de síntomas.

Caso 4

Una niña caucásica de 10-6 / 12 años se presentó en nuestro Departamento de Pediatría con dolor localizado en el muslo derecho durante 8 días, con restricción de movimiento significativa, incapacidad para soportar peso y fiebre (hasta 39,7 °C). Nuestro paciente había sido tratado en casa con terapia antiinflamatoria (ibuprofeno). Se observaron resultados normales en la ecografía de la cadera derecha y en la radiografía de la pelvis y la cadera derecha. En el examen, nuestra paciente tenía una actitud de flexión y aducción en la cadera derecha, una restricción evidente de los movimientos de las extremidades inferiores derechas y una movilización pasiva dolorosa. El dolor empeoró cuando se palpitó la región aductora proximal. También había hinchazón en la parte medial de la raíz del muslo. Los estudios de laboratorio mostraron niveles elevados de PCR (14,4 mg/dl, valor normal <0,5 mg/dl), un ligero aumento de los valores de deshidrogenasa láctica (712 U/l) y neutrofilia (10,7 × 103/µL; N: 7:57 × 103/µL). Su ESR no se midió en la sala de emergencias. Se sospechó artritis séptica y se inició terapia antibiótica intravenosa con ceftazidima y terapia antiinflamatoria con ibuprofeno. La resonancia magnética de la pelvis y la columna lumbosacra demostró derrame intraarticular de la articulación de la cadera derecha con hiperintensidad de recuperación de inversión de TI corta (STIR) en los músculos aductores ipsilaterales. Los análisis de sangre de seguimiento documentaron una reducción progresiva de la PCR (1,29 mg/dL); VSG: 47 mm/h) y la normalización del recuento de leucocitos (7,12 × 103/µL). Los resultados de la prueba de Widal-Wright y del hemocultivo fueron negativos. Los resultados de un análisis de orina fueron normales. Debido a un título positivo de anticuerpos antiestafilocócicos, se añadió teicoplanina a su terapia con ceftazidima. Durante su hospitalización, el estado clínico de nuestra paciente mejoró progresivamente: su fiebre desapareció en 10 días con remisión de la limitación dolorosa a los movimientos activos y pasivos de su cadera derecha después de 12 días, y posterior recuperación de la deambulación. Nuestro paciente fue dado de alta con un tratamiento oral de amoxicilina-clavulanato, completando así un ciclo de terapia antibiótica de 3 semanas. Se realizó una segunda resonancia magnética después de completar el tratamiento, que mostró una resolución casi completa de los cambios inflamatorios. En un seguimiento de 1 mes, nuestro paciente estaba libre de síntomas sin secuelas.