tässä artikkelissa

• tapauspotilaan laboratorioarvot
• Erotusdiagnoosit
• Tapaustulos

32-vuotias mies saapuu kiireelliseen hoitoon yhteisösairaalaan, jolla on vaikea kivespussin kipu ja viiden päivän turvotus. Se, mikä alkoi lievänä vasemman kivespussin vaivana, aiheuttaa nyt lisääntyvää kipua, turvotusta, hematuriaa, dysuriaa, matala-asteista kuumetta ja pahoinvointia, mikä saa hänet hakeutumaan lääkäriin.

potilas, joka on sairaalassa pipefitterinä, oli töissä, kun hänen oireensa alkoivat. Hän kiistää kaikki kivespussitraumat, eikä hänen järjestelmätarkistuksensa muuten ole merkittävä. Hänen sairaushistoriansa on merkittävä lievässä verenpaineessa ja sairaalloisessa lihavuudessa, mutta hänellä ei ole immuunivajetta. Kaksi kuukautta sitten häneltä leikattiin ja korjattiin vasen virtsajohdin, jota varten häntä hoidettiin viikon ajan ennaltaehkäisevästi siprofloksasiinilla. Hän on tupakoinut kolme askia vuodessa ja käyttää kolme alkoholijuomaa viikossa. Hän kiistää laittoman huumeidenkäytön eikä hänellä ole rikosilmoitusta sukupuolitaudista.

saavuttuaan kiireelliseen hoitoon potilas näyttää kärsivän kohtalaisesta ahdistuksesta, jonka verenpaine (BP) on 111/79 mmHg; pulssi, 104 lyöntiä/min; hengitysnopeus, 18 hengitystä / min-1; lämpötila, 100.1°F; ja SpO2, 94%. Fyysinen tentti paljastaa vasen scrotal erythema, vaikea arkuus palpataatio, merkitty scrotal turvotus, ja pieni määrä pahanhajuinen vastuuvapauden tihkuminen alkaen täsmällinen aukko vasemmassa välilihan (KS.Kuva 1a). Koska hänen scrotal-esityksensä, hänet siirretään nopeasti alueelliseen päivystykseen (ED) urologiseen konsultaatioon.

ED: ssä laboratoriokokeissa saatiin merkittäviä löydöksiä (KS.Taulukko 1). Hänen EKG: nsä osoittaa sinustakykardiaa 126 lyönnillä / min ilman rytmin tai ST: n muutoksia. Virtsa on sameaa, proteiinipitoisuus 100 mg / dL ja valkosolujen esteraasi.

kiireellinen CT kontrastilla saadaan; siinä näkyy merkittäviä pehmytkudosten tulehdusmuutoksia vasemmassa nivusessa ja kivespussissa, jotka ulottuvat vasempaan reiteen. Lisäksi nesteen kerääntyminen näkyy vasemman kivespussin seinämän huonommassa osassa, mikä viittaa todennäköiseen paiseeseen. Vapaata ilmaa tai lymfadenopatiaa ei ole.

kun otetaan huomioon potilaan tilan huononeminen ja hänen ilmiselvä etenemisensä systeemiseksi tulehdusreaktiooireyhtymäksi, on otettava yhteyttä kirurgiseen konsultaatioon. Hänellä todetaan kivespussin paise ja selluliitti.; saadaan kaksi verta ja kaksi kivespussiviljelmää, ja potilaalle aloitetaan empiirisesti laskimonsisäinen ampisilliini ja gentamisiini.

kaksi tuntia myöhemmin hänen verenpaineensa on 122/74 mmHg; pulssi 112 lyöntiä/min; hengitystiheys 20 hengitystä / min-1; ja lämpötila 103.1°F. sukupuolielinten tulehdus on edennyt välilihaan ja vasempaan alavatsaan. Märkivä, verinen, pahanhajuinen tyhjennys vasemman välilihan aukosta näkyy yhä selvemmin. Potilas otetaan emergently leikkaus viilto ja salaojitus, sekä etsintä kivespussin paise. Leikkauksessa potilaalle paljastuu Fournierin kuolio.

keskustelu

Fournierin kuolio (FG) on perineal -, perianal-ja / tai genitaalialueiden nekrotisoiva faskiitti, johon liittyy pinnallisia ja syviä faskialitasoja, mutta joka säästää syviä lihasrakenteita ja päällysihoa.1 harvinainen, mutta mahdollisesti kuolemaan johtava sairaus, FG leviää jopa 3 cm/h nopeudella. 2,3

kuolleisuus vaihtelee 7, 5%: sta 88%: iin, ja suurin kuolleisuus ilmenee ensimmäisten 96 sairaalahoitotunnin aikana.1,4-7 kuolleisuus liittyy usein verenmyrkytyksen puhkeamiseen.4, 5 elossaolo edellyttää varhaista tunnistamista, kaikkien nekroottisten kudosten välitöntä, aggressiivista kirurgista debridaatiota ja samanaikaista sopivien antibioottien varhaista antamista.1,4,5,8 kuolleisuusriski ja-ennuste paranevat Alle 60-vuotiailla potilailla, joilla on paikallinen sairaus eikä toksisuutta, sekä steriilit veriviljelmät.1

riskitekijät

FG esiintyy yleisimmin 50-70-vuotiailla miehillä, joiden suhde on 10:1 miesten ja naisten välillä.3, 9 heikentynyt immuniteetti lisää tyypillisesti potilaan alttiutta FG: lle, ja tyypin 2 diabetesta esiintyy eniten (85% potilaista).1,4,6,8,10 muita tiloja, jotka voivat lisätä FG: n riskiä, ovat lihavuus, alkoholismi, maksakirroosi, sydänsairaus, tupakan käyttö, perifeerinen verisuonisairaus, maligniteetti, krooninen steroidien käyttö, munuaisten vajaatoiminta, IV huumeiden väärinkäyttö ja HIV.1,4,6,8,9,11

Trauma käynnistää usein infektioprosessin,ja urogenitaalinen trauma (esim.virtsaputken instrumentointi, leikkaus ja virtsatieinfektio) on pääasiallinen syy bakteerien kulkeutumiseen.1,3 paikallinen infektio aiheuttaa obliteratiivisen endarteriitin kehittymisen, mikä johtaa ihonalaiseen verisuonten iskemiaan, nekroosiin ja bakteerien lisääntymiseen.3,7,9

esitystapa ja diagnoosi

FG: n oireisiin kuuluu voimakas, äkillinen sukupuolielinten kipu, joka on kohtuutonta fyysisiin tutkimustuloksiin nähden.9 Tämä nopeasti eskaloituu sisällyttää äärimmäinen turvotus, punoitus, bullae, värjäytynyt iho, ja kudoksen crepitus ja lopulta nekroosi.2,10 laboratoriotulokset osoittavat tyypillisesti leukosytoosia > 18, 0 × 109/L.4 kives ja spermatic johto ovat yleensä ennallaan (kuten tällä potilaalla), koska anatominen suhde eri kerrosten faskia sisällä kivespussin ja anterior vatsan seinämän, sekä riippumaton verenkierto lokeroitu kiveskudoksen.1-3

akuuttia kivespussia tutkittaessa erotusdiagnostiikkaan kuuluvat selluliitti, kivespussiabsessi, akuutti lisäkivestulehdus ja kivesten kiertymä; kivespussiabsessi diagnosoidaan useimmin (57% potilaista).9,11,12 näiden diagnoosien ominaispiirteet esitetään taulukossa 2. Necrotizing fasciitis muodossa FG on yleensä odottamaton, harvinainen havainto yleensä vain diagnosoitu aikana kirurgisen tyhjennys paise.12

CT on valittu testi FG: n havaitsemiseksi ja sen leviämisen laajuuden määrittämiseksi tunnistamalla ihonalainen ilma / kaasu mukana olevissa faskaalitasoissa.10,13 diagnoosin varmistamiseksi tarvitaan kuitenkin viiltohaavabiopsia, jossa on viljelmä.3,9 useimmat FG-potilaat vaativat keskimäärin neljä leikkausta (esim.rekonstruktio, ihonsiirto, ja mahdollisesti kolostomia, jos infektio on tullut vatsakalvon onteloon), jotta voidaan hävittää taudin ja saavuttaa paras toiminnallinen ja kosmeettinen tulos.4