în acest articol

• valori de laborator pentru pacientul de caz
• diagnostice diferențiale
• rezultatul cazului

un bărbat de 32 de ani se prezintă la Centrul de îngrijire urgentă la un spital comunitar cu durere scrotală severă și umflare de cinci zile. Ceea ce a început ca un disconfort scrotal stâng ușor provoacă acum dureri crescânde, umflături, hematurie, disurie, febră de grad scăzut și greață, determinându-l să solicite asistență medicală.

pacientul, care este un pipefitter într-un spital, a fost la locul de muncă atunci când simptomele sale au început. El neagă orice istoric de traumă scrotală, iar revizuirea sistemelor este altfel de neimaginat. Istoricul său medical este semnificativ pentru hipertensiune arterială ușoară și obezitate morbidă, dar nu este imunocompromis. Acum două luni, a avut o excizie și repararea unui ureterocel stâng, pentru care a fost tratat profilactic cu ciprofloxacină timp de o săptămână. Are o istorie de 3 ani de fumat și consumă trei băuturi alcoolice pe săptămână. El neagă consumul ilicit de droguri și nu are niciun raport de infecție cu transmitere sexuală.

la sosirea la îngrijiri urgente, pacientul pare să fie în primejdie moderată, cu o tensiune arterială (BP) de 111/79 mm Hg; puls, 104 bătăi/min; rata respiratorie, 18 respirații/min-1; temperatură, 100,1 CTF; și SpO2, 94%. Examenul fizic relevă eritem scrotal stâng, sensibilitate severă la palpare, edem scrotal marcat și o ușoară cantitate de descărcare mirositoare care se scurge dintr-o deschidere precisă în perineul stâng (vezi figura 1a). Având în vedere prezentarea sa scrotală, el este transferat rapid la un departament regional de urgență (ED) pentru un consult de Urologie.

în ED, testele de laborator dau rezultate semnificative (vezi Tabelul 1). ECG-ul său demonstrează tahicardie sinusală la 126 bătăi/min fără modificări ale ritmului sau ST. Analiza sa de urină relevă un aspect tulbure, un nivel proteic de 100 mg/dL și urme de esterază leucocitară.

se obține CT Urgent cu contrast; prezintă modificări inflamatorii semnificative ale țesuturilor moi în zona inghinală stângă și scrot care se extind în coapsa stângă. În plus, o colecție de lichid este văzută în aspectul inferior al peretelui scrotal stâng, indicând un abces probabil. Nu există aer liber sau limfadenopatie.

având în vedere starea de agravare a pacientului și avansarea sa aparentă la un sindrom de răspuns inflamator sistemic, se obține consult chirurgical. El este diagnosticat cu un abces scrotal și celulită; se obțin două culturi de sânge și două scrotale, iar pacientul este inițiat empiric pe ampicilină IV și gentamicină.

două ore mai târziu, el are un BP de 122/74 mm Hg; puls, 112 bătăi/min; rata respiratorie, 20 respirații / min-1; și temperatura, 103,1% F. inflamația sa genitală a avansat la perineu și abdomenul inferior stâng. Drenajul purulent, sângeros, mirositor de la deschiderea din perineul stâng este din ce în ce mai evident. Pacientul este dus de urgență la o intervenție chirurgicală pentru o incizie și drenaj, împreună cu explorarea abcesului scrotal. În timpul intervenției chirurgicale, pacientul este descoperit că are gangrena lui Fournier.

discuție

gangrena lui Fournier (FG) este o fasciită necrotizantă a zonelor perineale, perianale și / sau genitale care implică planurile fasciale superficiale și profunde, în timp ce economisesc structurile musculare profunde și pielea suprapusă.1 o boală rară, dar potențial fatală, FG se răspândește cu o rată de până la 3 cm/h.2,3

ratele mortalității variază de la 7,5% la 88%, Cea mai mare mortalitate apărând în primele 96 de ore de la spitalizare.Mortalitatea 1,4-7 este adesea legată de debutul sepsisului.4,5 supraviețuirea necesită recunoașterea timpurie; debridarea chirurgicală imediată și agresivă a întregului țesut necrotic; și administrarea concomitentă, timpurie a antibioticelor adecvate.1,4,5,8 riscul de mortalitate și prognosticul sunt îmbunătățite la pacienții cu vârsta sub 60 de ani cu boală localizată și fără toxicitate, împreună cu culturi de sânge sterile.1

factori de risc

FG este cel mai frecvent observat la bărbații cu vârste cuprinse între 50 și 70 de ani, cu un raport 10:1 Bărbat-Femeie.3,9 imunitatea afectată crește de obicei susceptibilitatea unui pacient la FG, diabetul de tip 2 având cea mai mare incidență (85% dintre pacienți).1,4,6,8,10 alte afecțiuni care pot crește riscul de FG includ obezitatea, alcoolismul, ciroza, bolile cardiace, consumul de tutun, boala vasculară periferică, malignitatea, utilizarea cronică de steroizi, insuficiența renală, abuzul de droguri IV și HIV.1,4,6,8,9,11

Trauma inițiază frecvent procesul infecțios,trauma urogenitală (de exemplu, plasarea instrumentelor uretrale, chirurgia și infecția tractului urinar) fiind principala cauză a introducerii bacteriene.1,3 infecția localizată determină dezvoltarea unei endarterite obliterante, rezultând ischemie vasculară subcutanată, necroză și proliferare bacteriană.3,7,9

prezentarea și diagnosticul

prezentarea simptomelor FG includ dureri genitale intense, abrupte, disproporționate față de rezultatele examenului fizic.9 Aceasta crește rapid pentru a include umflături extreme, eritem, bule, piele decolorată și crepitus tisular cu eventuală necroză.2,10 rezultatele de laborator arată de obicei leucocitoza > 18.0 109 / L.4 testiculul și cordonul spermatic sunt în general neafectate (ca la acest pacient), datorită relației anatomice dintre diferitele straturi de fascia din scrot și peretele abdominal anterior, precum și a alimentării independente de sânge a țesutului testicular compartimentat.1-3

în timpul unui examen al scrotului acut, diagnosticul diferențial include celulita, abcesul scrotal, epididimita acută și torsiunea testiculară, abcesul scrotal fiind cel mai frecvent diagnosticat (57% dintre pacienți).9,11,12 caracteristicile distinctive ale acestor diagnostice pot fi găsite în tabelul 2. Fasciita necrotizantă sub formă de FG tinde să fie o descoperire neașteptată, rară, de obicei diagnosticată numai în timpul drenării chirurgicale a unui abces.12

CT este testul de alegere pentru a detecta FG și a determina amploarea răspândirii sale prin identificarea aerului / gazului subcutanat în planurile fasciale implicate.10,13 cu toate acestea, este necesară o biopsie incizională cu cultură pentru a confirma diagnosticul.3,9 majoritatea pacienților cu FG necesită în medie patru intervenții chirurgicale (de exemplu, reconstrucție, grefare a pielii și, eventual, colostomie dacă infecția a intrat în cavitatea peritoneală) pentru a eradica boala și a obține cel mai bun rezultat funcțional și cosmetic.4