Abstrakti

Johdanto. Nuorten ja nuorten masennus on yhteydessä heikentyneeseen sosiaaliseen, ammatilliseen ja ihmissuhdetoimintaan, itsemurhien ja itsetuhoisen käyttäytymisen lisääntymiseen sekä ongelmallisiin päihteisiin. Parhaan mahdollisen hoidon saamiseksi tarvitaan ikään sopivia, näyttöön perustuvia hoitoja. Menetelmä. ”Evidence mapping” -menetelmää käytettiin kvantifioimaan nuorten masennuksen ennaltaehkäisyä ja hoitoa koskevan korkealaatuisen tutkimuksen luonnetta ja jakautumista psykologisten, lääketieteellisten ja muiden hoitojen aloilla. Tulos. Ehkäisytutkimusta hallitsevat kognitiivis – behavioraaliset – (CBT -) – pohjaiset interventiot. Hoitotutkimukset koostuvat pääasiassa CBT-ja SSRI-lääketutkimuksista, joissa on vain vähän muita psykologisia interventioita tai täydentäviä/vaihtoehtoisia hoitoja. Laadukkaat tutkimukset relapsien ehkäisystä ja jatkuvan masennuksen hoidosta puuttuvat selvästi. Päätelmä. Tämä kartta osoittaa mahdollisuuksia tulevalle tutkimukselle niiden lukuisten puutteiden korjaamiseksi, jotka liittyvät nuorten masennuksen ehkäisemiseen tai hoitoon liittyviin toimiin, jotka kiinnostavat kliinisiä tutkijoita, poliittisia päättäjiä ja rahoittajia.

1. Johdanto

nuorten ja nuorten masennus on kiireellinen kansanterveydellinen kysymys. Esiintyvyyden meta-analyysi osoittaa 2, 8% lapsista (<13 vuotta) ja 5.7% nuorista (13-18-vuotiaista) kokee masennusta 12 kuukauden aikana . Masennuksella on vakavia haittavaikutuksia sosiaaliseen, akateemiseen ja perheen toimintaan . Varhain alkavaan masennukseen liittyy myös suurempi määrä päättyneitä itsemurhia ja itsemurhayrityksiä verrattuna henkilöihin, joilla ei ole psykiatrista sairautta .

suuri esiintyvyys ja siihen liittyvä masennushäiriö tekevät tehokkaasta, näyttöön perustuvasta ehkäisystä ja varhaisista toimenpiteistä ensisijaisia. Vaikka masennustilojen asema kansanterveydellisenä prioriteettina siihen liittyvän tautitaakan vuoksi on varmistanut, että ennaltaehkäisevään tutkimukseen on panostettu paljon, yhtä tärkeä, mutta laiminlyöty painopiste on ollut varhaisessa vaiheessa puuttumisessa niihin, joilla on uusi tai ensimmäinen masennusjakso.

useimpien häiriöiden, mukaan lukien masennus-ja ahdistuneisuushäiriöt, alkamisikä sijoittuu kapeaan aikajaksoon, joka kattaa pääasiassa nuoret varhaisteini-ikäisestä 20-luvun puoliväliin . Varhaisella toteamisella ja puuttumisella on ratkaiseva merkitys pyrittäessä ehkäisemään relapsoivaa tai kroonista kurssia, joka liittyy muiden psykiatristen , alkoholi-ja päihdehäiriöiden , työelämän ja sosiaalisen toimintakyvyn heikkenemisen sekä itsemurhariskin kehittymiseen . Harrington ja Clark osoittivat, että jos kaikki 13-vuotiaiden masennustapaukset hoidettaisiin onnistuneesti, 16-vuotiaana sairastumisen riski pienenisi noin 10 prosenttia.

ajatus varhaisesta puuttumisesta masennuksen vakuuttavaan ja tehokkaaseen hoitoon sekä relapsoivan tai kroonisen kuurin kehittymisen ehkäisemiseen on psykiatrian kliinisen vaiheen mallin mukainen, jossa ehdotetaan, että sairauden alkuvaiheessa olevat vastaisivat paremmin hoitoon ja tarvitsisivat siten hyväntahtoisempia toimenpiteitä, kun taas ne, joilla on kehittyneempi sairausprosessi, vaativat monimutkaisempia ja ehkä invasiivisia toimenpiteitä . Kliininen lavastus on tarkempi diagnoosin muoto, jossa korostetaan sitä, missä henkilö sijaitsee sairauden kulun jatkumon varrella . Vaikka se ei ole vielä täysin toteutunut, se tarjoaa puitteet varhaiselle puuttumiselle, joka ohjaa asianmukaisten näyttämökohtaisten näyttöön perustuvien hoitojen käyttöä, mukaan lukien ennalta ehkäisevät hoidot . Kun kyseessä on vakava masennus, tutkimukset osoittavat, että väliintulo näiden varhaisempien vaiheiden aikana on kliinisesti perusteltua, kun otetaan huomioon ”alarajan” masennukseen liittyvä huomattava heikkeneminen, joka on yhtä yleistä, ellei jopa enemmän, kuin diagnosoitavissa oleva häiriö .

tämä varhaisen puuttumisen kehys perustuu näyttöön perustuvan Käytännön tehokkaaseen täytäntöönpanoon. Näyttöön perustuvat interventiot eivät kuitenkaan ole läheskään yleismaailmallisia, ja tutkimusten mukaan esimerkiksi masennuslääkkeitä, joilla on vähäinen empiirinen tuki, määrätään nuorille runsaasti . Parhaan saatavilla olevan näytön saatavuus ja siihen perehtyminen on ratkaiseva askel näyttöön perustuvan käytännön omaksumisen parantamisessa.

yksi tapa tiivistää olemassa olevan todistusaineiston suuri määrä on tehdä kirjallisuuskatsauksia. Tämä prosessi on johtanut lukuisiin erilaisiin terminologioihin ja menetelmiin, joilla kuvataan lähestymistapoja, joilla on samanlaiset ominaisuudet, eli käytettävissä olevan tutkimusnäytön kerääminen, arviointi ja esittäminen . Systemaattiset arviot ovat metodologisesti järkevimpiä, koska ne käyttävät eksplisiittisiä menetelmiä etsiessään, arvioidessaan ja analysoidessaan tietoja keskittyneen kliinisen kysymyksen ratkaisemiseksi . Vaikka ne ovat metodologisesti tiukkoja ja tarjoavat hyödyllisiä tiivistelmiä olemassa olevista julkaistuista ja julkaisemattomista tiedoista, ne eivät anna lukijoille mielekästä yleiskuvaa kaikista hoidoista väestössä, jolla on samanlaiset esitykset, millä voi olla merkitystä uudelle ja kehittyvälle alalle, kuten nuorten mielenterveydelle.

Todistuskartoitus on prosessi, jossa kirjallisuutta tarkastellaan tavalla, joka mahdollistaa tietyn alan tutkimustoiminnan laajuuden tutkimisen. Vaikka systemaattiset arviot voivat käsitellä erityisiä kliinisiä kysymyksiä (esim., onko hoito X tehokas kunnossa Y?), evidence mapping mahdollistaa tiiviin yhteenvedon näytön laajuudesta ja jakamisesta laajalla aihealueella (esim. mitä interventioita on käytettävissä ehtoon Y?). Todistekartat perustuvat selvään tutkimusalaan liittyvään tutkimuskysymykseen, joka voi vaihdella syvällisesti, mutta loppukäyttäjien olisi ilmoitettava niistä. Tutkimuskysymys ohjaa sitten asianmukaisten tutkimusten etsimistä ja keräämistä, joissa käytetään selkeitä ja toistettavissa olevia menetelmiä kussakin vaiheessa . Tähän sisältyy tutkimuskysymyksen osatekijöiden selkeä määrittely, perusteellisen ja toistettavissa olevan hakustrategian kehittäminen, eksplisiittisten sisällyttämis-ja poissulkemisperusteiden kehittäminen sekä avoimet päätökset kustakin tutkimuksesta saatavan tiedon tasosta. Loppukäyttäjinä voivat olla tutkijat tai tutkimuksen rahoittajat, jotka pystyvät tunnistamaan puutteet todistusaineistossa, mikä puolestaan luo mahdollisuuksia uusille tutkimuksille ja poliittisille päättäjille, jotka käyttävät todistuskarttaa poliittisten päätösten tiedonsaantiin, tai kliinikoille, jotka voivat saada tietoa interventioista.

tässä esitelmässä esitetään tulokset todistekartasta, jonka teimme nuorten masennuksesta. Nuorten masennukseen liittyvien korkealaatuisten kliinisten tutkimustoimien laajuus, laajuus ja luonne on tiivistetty. Tämä todistusaineiston arviointiprosessi on olennainen ensimmäinen askel, jotta saadaan yleiskuva tutkimustoiminnan laajuudesta ennen kuin toimien tehokkuutta tutkitaan tarkemmin.

2. Aineistot ja menetelmät

depression evidence map tuotettiin osana suurempaa evidence mapping-projektia, jonka toteutti Centre of Excellence in Youth Mental Health (osa headspace; Australian National Youth Mental Health Foundation; http://www.headspace.org.au/). Keskuksen tehtävänä on tuottaa ja levittää tietoa murrosiässä ja nuoressa aikuisuudessa ilmenevien aikuistyyppisten mielenterveyshäiriöiden hoitoon puuttumisesta. Yksityiskohtainen kuvaus menetelmästä, jolla nämä todistekartat suoritetaan, on julkaistu muualla ; lamakartalle ominaiset menetelmät on kuitenkin esitetty alla.

Vaihe 1. Luodaan kartta, joka perustuu laajoihin kliinisiin kysymyksiin, jotka liittyvät tutkimusalaan
konsultoituaan asiantuntijatutkimusta tehneitä mielenterveyslääkäreitä (psykiatreja ja psykologeja) masennuksen ehkäisyssä ja interventioissa Orygen Youth Health Research Centressä ja headspacessa todistelukartan kysymykset ja laajuus määriteltiin. Tämä prosessi paljasti kaksi painopistealuetta kartalle, nimittäin; I) mitä hyvälaatuista näyttöä on olemassa nuorten kehittyvien tai vakiintuneiden masennustilojen ehkäisemisestä ja niihin puuttumisesta?II) mitkä alat ovat hyvin tutkittuja ja mitkä eivät?

Vaihe 2. Määrittele keskeiset muuttujat, Määrittele Kartoitettavat ominaispiirteet ja kehitä osallisuus-ja Poissulkukriteerit
näiden avainkysymysten perusteella määriteltiin karttaan sisällytettävien tutkimusten ominaisuudet, jotka kattavat väestön, toimenpidetyypit ja masennustilan vaiheet . Interventiotutkimuksiin otettiin mukaan 12-25-vuotiaita nuoria ja nuoria aikuisia, joilla oli DSM-IV tai ICD-10: n ensisijaiseksi diagnoosiksi luokittelema masennustila riippumatta masennuksen arviointimenetelmistä. Mukaan otettiin myös tutkimukset, joissa osallistujat otettiin palvelukseen kohonneiden riskitekijöiden tai masennuksen kynnys – /subsyndromaalisten esitysten perusteella, ja jälleen arviointimenetelmät vaihtelivat eri kokeissa ja ne otettiin mukaan riippumatta. Ennaltaehkäisyä ja varhaista interventiota koskevan tutkimuksen asianmukaisessa kartoituksessa ehkäisytutkimuksiin otettiin mukaan, jos osallistujat olivat 6-vuotiaita tai vanhempia. Tutkimuksessa oli mukana sekä aikuisia että nuoria osallistujia, jos mihin tahansa interventioryhmään kuuluvien osallistujien keski-ikä oli 25 vuotta tai alle. Jätimme pois tutkimukset, joissa osallistujat rekrytoitiin fysiologisten tai lääketieteellisten sairauksien perusteella (esim.masennus syövän tai dementian yhteydessä). Interventiot määriteltiin ”mitä tahansa, joka toimitetaan oireiden lievittämiseksi tai kohdehäiriön toiminnan parantamiseksi” .
Ehkäisytutkimukset luokiteltiin yleisiin, selektiivisiin ja osoitettuihin ehkäisytutkimuksiin. Yleisillä toimenpiteillä tarkoitetaan toimenpiteitä, jotka toimitetaan määrätylle väestölle riskistä riippumatta; valikoidut ehkäisevät toimenpiteet ovat toimenpiteitä, jotka on suunniteltu annettaviksi väestön jäsenille, joilla on tietyn häiriön riskitekijä; osoitetut toimenpiteet ovat toimenpiteitä, jotka toimitetaan väestöryhmille, joilla on kyseisen häiriön merkkejä tai oireita . Yhdistimme selektiiviset ja osoitetut ehkäisytutkimukset yhteen luokkaan todistuskartassa, joka osoitti väestöryhmät ”riskialttiiksi.”Relapsin ehkäisytutkimusten mukaanottokriteerit edellyttivät, että tutkimuksessa täsmennetään, että interventio oli suunniteltu estämään relapsia tai ylläpitämään paranemista potilailla, jotka olivat aiemmin vastanneet hoitoon. Tämän jälkeen tutkimukset, joissa arvioitiin akuutin vaiheen interventiota pitkäaikaisella vaiheella, luokiteltiin hoitotutkimukseksi. Masennuskirjallisuudessa hoitoresistenssin (tai oikeammin jatkuvan masennuksen) määrittely on keskustelunaihe ja erilaisia järjestelmiä on olemassa luokittelemaan eri hoitovastetta. Sellaisenaan mukaan päätettiin ottaa hoitoresistenttejä tutkimuksia, joissa kirjoittajat leimasivat ne sellaisiksi. Olemme leimanneet nämä tutkimukset ” jatkuva masennus interventiot ”kuin” hoitoresistenssi ”on todennäköisesti halventava termi, joka merkitsee vika asiakkaan puolesta on” vastustuskykyinen ” hoitoon.
pyrimme esittämään ”hyvälaatuista näyttöä” ja siksi hyödynsimme vain RCTs: n, pseudorandomisoitujen kontrolloitujen tutkimusten, kliinisten kontrolloitujen tutkimusten, systemaattisten katsausten ja meta-analyysien aineistoa, koska näitä pidetään yleisesti vankimpina tutkimusasetelmina interventioiden tehokkuuden tutkimiseksi . Arvostelutyyppien määritelmät eivät ole yhdenmukaisia, ja monia eri termejä käytetään , toisinaan keskenään vaihdellen, siksi sisällytimme ne arviot, joissa käytettiin järjestelmällistä hakustrategiaa. Englanninkielisiä tutkimuksia julkaistiin vuodesta 1980 toukokuuhun 2009.

Vaihe 3. Haku kirjallisuudesta
Hakustrategiat MEDLINE, PSYCHINFO, EMBASE ja Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) laadittiin käyttäen aiheenmukaisia otsikoita kuten ”masennus”, ”satunnaistettu kontrolloitu tutkimus” ja ”arvostelu” kullekin tietokannalle. Mukana oli myös muita asiantuntijoiden tunnistamia vapaita tekstisanoja. Haku oli laaja ja kattava, sillä masennuskirjallisuudesta puuttuvat selkeät varhaisen puuttumisen termit, kuten ”ultra high risk” ja ”first episode”, joita käytetään varhaisen psykoosin kentässä .
suodatin, joka tunnistaa asiaankuuluvat julkaisutyypit Glanvillen et al: n laatiman hakustrategian perusteella. oli myös sisällytetty . Hakujen Kokonaisrakenne kohdistettiin ja yhdistettiin masennuksen termit, tutkimusmenetelmät, sairauden vaiheen termit ja rajattiin vuoden ja englannin kielen mukaan (täydellinen hakustrategia on saatavilla pyynnöstä vastaavalle tekijälle). Hakustrategioita tarkistettiin sen jälkeen, kun hakua varten haettu 100 lainauksen satunnaisotos oli tutkittu, sekä 20 artikkelia, joiden tiedettiin täyttävän osallistumiskriteerit, koskeva haku tarkistettiin.

Vaihe 4. Seulonta ja asiaankuuluvan todistusaineiston sijoittaminen kartalle (esim. kartoitus)
kaikkien tietokantojen hakujen avulla tunnistettujen mahdollisesti relevanttien asiakirjojen otsikot ja tiivistelmät koottiin yhteen. Kaikki kirjoittajat seuloivat itsenäisesti hakutuloksista satunnaisesti valitut 100 viittausta pilottikokeiluna, jossa tutkittiin sisällyttämis-ja poissulkemisperusteiden soveltamisen johdonmukaisuutta. Lentonäytöksessä saavutettiin tyydyttävä 0,90: n ylittävä interrater-luotettavuus. Kaikki tekijät osallistuivat haettujen sitaattien seulontaan. Jos otsikossa tai tiivistelmässä kerrottiin kokeesta, joka näytti kelpaavan mukaan, saatiin koko artikkeli. Kaikki alkukartoituksen jälkeen säilyneet viitteet arvioitiin sen jälkeen sisällyttämis-ja poissulkemisperusteiden (PC) perusteella niiden koko tekstin perusteella. Tutkimuksista suljettiin pois tutkimukset, joissa ei ollut tietoa potilaiden ikäryhmästä tai keski-iästä. Mukana oli arvioita, joissa esitettiin yhteenveto sekä aikuisille että nuorille annetuista hoidoista, jos niissä oli erityistä sisältöä nuorille ja nuorille aikuisille.
viittaukset, jotka täyttivät osallistumiskriteerit, koodattiin sitten toimenpidetyypin, masennusvaiheen ja tutkimustyyppien mukaan. Interventiotyypit luokiteltiin yleensä psykologisiin, biologisiin, integroituihin, täydentäviin / vaihtoehtoisiin interventioihin ja palvelujen/toimitusten parantamiseen. Sairauden vaihe koodattiin yleiseksi ehkäisyksi, valituksi / osoitetuksi ehkäisyksi, häiriöksi vakiintuneeksi ja relapsien ehkäisyksi. Julkaisutyypit koodattiin nimillä RCT / CCT (”trials” kaikissa tuloksissa) ja systemaattinen katsaus (”reviews” kaikissa tuloksissa). Tutkimukset, joissa arvioitiin useamman kuin yhden interventiotyypin tehokkuutta, koodattiin kullekin interventiotoimenpiteelle, joten tutkimusten kokonaismäärä kustakin koodatusta osiosta on suurempi kuin mukana olevien tutkimusten kokonaismäärä.
kunkin tutkimuksen ensisijainen viite vahvistettiin sellaiseksi ilmoitetuilla sivujulkaisuilla. Tämä prosessi esti yhden tutkimuksen laskemisen moneen kertaan ja tietyn alan tutkimusten määrän vääristelyn. Esimerkiksi masennuksesta kärsivien nuorten hoito-tutkimus on tuottanut kymmeniä julkaisuja, mutta se on yksittäinen tutkimus, johon osallistui 439 henkilöä.
Nykyinen tutkimus ylittää kokonaisnäyttökartoituksen laajuuden sikäli, että jos saatavilla oli systemaattinen katsaus, joka sisältyi karttaan, tärkeimmistä johtopäätöksistä on toimitettu lyhyt kvalitatiivinen kuvaus.

3. Tulokset

3.1. Mukana olevat kokeet

hakustrategioissamme tunnistettiin 32 733 lähdettä, joista 4 372 mahdollisesti relevanttia lähdettä säilytettiin otsikon ja abstraktin perusteella. Kaikki nämä viitteet on haettu. Haettujen julkaisujen koko tekstin antamien tietojen perusteella lopulliseen karttaan merkittiin 204 julkaisua. Nämä edustavat yhteensä 162 tutkimusta sekä 41 systemaattista katsausta ja meta-analyysia (KS.Kuva 1). Lista lainauksista kaikkiin karttaan sisältyviin RCT-ja systemaattisiin arvioihin on saatavilla pyynnöstä tai mukana olevat tutkimukset löytyvät haettavasta tietokannastamme (http://www.headspace.org.au/what-works/evidence-maps).

3, 2. Yleispätevät Ehkäisytutkimukset

yleispäteviä ehkäisytutkimuksia tunnistettiin yhteensä 23, ja ne koostuivat 18 Riskinarviointitutkimuksesta ja 5 systemaattisesta tarkastelusta (Kuvio 2). 18 tutkimuksesta 15 keskittyi kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan (CBT), joista monet olivat peräisin Pennsylvanian yliopistosta (esimerkiksi Penn Prevention Programme ja Penn Resiliency Programme ). Loput kokeet hyödynsivät ihmissuhde (), perhe (), psykoedukaatio () ja johtajuus () – ohjelmia.

ei ollut olemassa yleispäteviä ehkäisytutkimuksia, joissa olisi käytetty täydentäviä tai vaihtoehtoisia interventioita. Yksi Cochrane systemaattinen katsaus kuitenkin sisälsi, jossa tutkittiin liikunnan hyötyjä ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä.

Yleisinterventioiden Uudelleentarkastelut ovat yleisiä, ja ne tarjoavat hyödyllisiä tiivistelmiä olemassa olevista kokeista. Kartta sisältää neljä yleiskatsausta erityyppisistä yleisistä interventioista, jotka toimitetaan yleisimmin ryhmämuodossa . Nämä arviot ovat yleensä varovaisia niiden tukea yleismaailmallisia ehkäisyohjelmia lapsille ja nuorille, koska tällaisia toimenpiteitä ei johdonmukaisesti osoitettu olevan tehokkaita äskettäin tarkastelu (esim.,). On arveltu, että tämä voi johtua yleisissä ehkäisytutkimuksissa tyypillisesti osoitetuista pienistä tehokooista . Katsaukset korostavat tarvetta lisää tutkimusta ottaen huomioon joitakin lupaavia tuloksia (esim., in ) ja yhdessä mahdollisten etujen yleismaailmallisten ehkäisyohjelmien, jotka ovat vähemmän leimaavia kuin valitut ehkäisytoimet ja mahdollisesti kustannustehokkaita tapoja vähentää masennusta yhteisössä.

3, 3. Selektiiviset ja Indikoidut Ehkäisytutkimukset

yhteensä 54 tutkimusta, jotka koostuivat 43 tutkimuksesta ja 11 systemaattisesta arvioinnista (kuva 3). Suurin osa tutkimuksesta keskittyi jälleen CBT-pohjaisiin interventioihin (). Interpersonaalinen psykoterapia (IPT) oli 2 tutkimusta, vaikka vain yksi mukana IPT ensisijaisena interventiona. Tutkimuksessa oli yksi harjoitus -, psyko -, leikkiterapia-ja taitokoulutus sekä 4 täydentävää ja vaihtoehtoista interventiota ().

mukana oli seitsemän katsausta, joissa arvioitiin kaikentyyppisiä toimenpiteitä masennusriskissä oleville. Yleensä kohdennettujen interventioiden, jotka jälleen toimitettiin enimmäkseen ryhmämuotoisina, todettiin ehkäisevän tehokkaasti masennusta heti interventioiden antamisen jälkeen, vaikka pitkäaikaisvaikutukset ovat edelleen vahvoja. Erityisesti CBT-ohjelmien on johdonmukaisesti todettu olevan tehokkaita ehkäisemään masennusta riskiryhmiin kuuluvilla nuorilla, ja yhdessä katsauksessa on korostettu CBT-pohjaisen ohjelman ”Depression kanssa selviytyminen” tehokkuutta jopa pitkäaikaisessa seurannassa .

3, 4. Diagnosoituun masennukseen ( vakiintunut häiriö)

masennuksen hoitoon tarkoitettuja interventioita tehtiin 129 tutkimusta, joista 81 koski biologisia interventioita (tutkimuksia; systemaattisia katsauksia), pääasiassa masennuslääkkeitä (). Yhteensä 58 tutkimusta käsitti psykologisia interventioita (48 tutkimusta, 10 systemaattista katsausta) ja neljä tutkimusta täydentävistä ja vaihtoehtoisista interventioista (3 tutkimusta, 1 systemaattinen katsaus; Kuvio 4).

78 lääketutkimuksesta suurin osa koski selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI; ). Trisyklisten masennuslääkkeiden (TCAs) tutkimuksia oli vähemmän; ), serotoniini-noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI;) ja vain yksi monoamiinioksidaasin estäjien (Mao: t) tutkimus. Mukana olleista systemaattisista tarkasteluista 13 analysoi SSRI-lääkkeitä, kolme tutki TCA-lääkkeitä ja yksi SNRI-lääkkeitä. Aiemmissa TCAS: ää arvioineissa katsauksissa todettiin, että TCAS: t eivät parantaneet masennustuloksia lumelääkettä tehokkaammin . Tuoreemmassa systemaattisessa katsauksessa raportoitiin vertailukelpoisia tuloksia ja lisättiin, että TCAs: n ja lumelääkkeen välinen ero ei ole merkittävä, kun meta-analyysiin lisättiin avoimet tutkimukset . SSRI-lääkkeiden arvosteluissa fluoksetiini on korostunut SSRI: ksi, jonka riski-hyötyprofiili on suotuisin, mutta löydöksistä on käyty vilkasta keskustelua . On esimerkiksi esitetty epäilyjä vaikutuksen koon kliinisestä merkityksellisyydestä sellaisten tutkimukseen osallistuneiden osalta, jotka eivät edusta kliinisessä käytännössä havaittuja vaikutuksia, sekä huolestuttu tutkimusten metodologisista näkökohdista, kuten suuresta keskeyttäneiden määrästä ja suuresta lumelääkevasteesta . Meta-analyysi, johon sisältyi SNRI venlafaksiini, totesi, että tulokset olivat epävarmoja, koska tutkimuksissa ei ollut arvioitu riittävästi tämän lääkkeen turvallisuutta ja tehoa .

psykologisia interventioita koskevista 58 tutkimuksesta CBT oli ylivoimaisesti tutkituin (33 tutkimusta ja 5 systemaattista katsausta). Muita psykologisia hoitoja koskevia interventiotutkimuksia oli nuorilla vähemmän: 7 IPT-tutkimusta ja 6 perheterapiaa. Pelkästään näistä hoitomuodoista ei julkaistu systemaattisia arvioita. Yhdessä tutkimuksessa tutkittiin psykodynaamista psykoterapiaa. Viimeisin kartalle sisältyvä katsaus oli psykoterapia ja 25 vertailua 35: stä tutki CBT: n tehokkuutta, mukaan lukien tunnetumpi nimetty CBT-ohjelma, joka toimitetaan ryhmämuodossa nimeltä ”Adolescent Coping with Depression Course” . Vertailuryhmät olivat enimmäkseen jonotuslistakontrolleja tai ei hoitoryhmiä. Suurin osa osallistujista oli kouluista rekrytoituja lievästä tai keskivaikeasta masennuksesta kärsiviä naisnuoria. Psykoterapia oli kaiken kaikkiaan kontrollitiloja parempi NNT-interventiolla 4.3, kuten myös CBT, behavioral therapy ja interpersonal therapy; Tämä näyttö tehokkuudesta ei kuitenkaan jäänyt pidempiaikaiseen seurantaan .

oli 10 tutkimusta, joissa verrattiin psykologista hoitoa masennuslääkkeeseen ja / tai näiden kahden yhdistelmään, mukaan lukien hyvin tunnettu Treatment for Adolescent Depression (Tads)-tutkimus. 10 tutkimuksen hoitohaarat olivat kaikki CBT-tukena, ja lääkkeet olivat kaikki SSRI-lääkkeitä, paitsi yksi, jossa arvioitiin venlafaksiinia. Ei ollut järjestelmällisiä arvioita, joissa olisi verrattu psykologisia hoitoja masennuslääkkeisiin ja / tai psykologisen hoidon ja lääkityksen yhdistelmää.

3, 5. Relapsien ehkäisy ja jatkuvan masennuksen interventiot

relapsien ehkäisyä koskeva tutkimus masennustiloja sairastavien nuorten keskuudessa on vähäistä. Neljässä tutkimuksessa on arvioitu SSRI-lääkkeitä relapsien ehkäisyssä ja yhdessä CBT: ssä. Systemaattisia arvioita ei havaittu. Yhtä vähän on tehty tutkimuksia, joissa selvitettiin toimenpiteitä nuorille, joilla on pitkäaikaisia masennustiloja, ja vain kaksi tutkimusta, joista toisessa tutkittiin masennuslääkkeen tehoa sairaalahoidon yhteydessä ja toisessa, Tordia-tutkimuksessa, jossa arvioitiin yhdistelmälääkityksen ja CBT: n tehoa .

4. Keskustelu

Kartoitusmenetelmä mahdollistaa selkeän esityksen korkealaatuisten interventioiden luonteesta ja laajuudesta laajalla tutkimusalalla. Nuorten masennuksen todistuskartta paljastaa huomattavan tutkimuksen CBT: stä masennuksen ehkäisemiseksi ja sekä CBT: stä että SSRI: stä diagnosoidusta masennuksesta kärsiville, samalla kun se paljastaa lukuisia mahdollisuuksia innovatiiviseen tutkimukseen tällä alalla, erityisesti muiden näyttöön perustuvien psykologisten hoitojen osalta vakiintuneisiin häiriöihin (esim.IPT, ongelmanratkaisuterapia ja perheterapia) sekä laajemmin relapsien ehkäisystrategioiden tutkimiseen tässä väestössä.

4, 1. Mahdollisuudet tulevaan ennaltaehkäisevään tutkimukseen

ennaltaehkäisevään tutkimukseen on olemassa huomattava kirjallisuus, jota hallitsevat tällä hetkellä psykologisten interventioiden tutkimukset ja erityisesti CBT: hen perustuvat tutkimukset. Systemaattiset katsaukset osoittavat, että nuorten masennus voidaan ehkäistä tehokkaasti, mutta osoittavat hyvin vaihtelevia tuloksia eri yksittäisistä tutkimuksista. Tulevaisuuden tutkimuksen tulisi tutkia tehokkaimpia CBT-ohjelmia tai näiden ohjelmien” aktiivisia ainesosia”, jotta interventioita voidaan tarkentaa tai yksinkertaistaa.

masennuksen ehkäisyä koskevassa tulevassa tutkimuksessa tulisi myös ottaa huomioon sekä uusia terapeuttisia lähestymistapoja että vähemmän intensiivisiä lähestymistapoja. Vaikka CBT on hyvin perusteltu terapeuttinen hoito, kapea keskittyminen tähän lähestymistapaan voisi mahdollisesti viivästyttää merkittävää edistymistä ennaltaehkäisevien toimenpiteiden alalla. Näin on erityisesti siksi, että monissa maissa CBT: n voi antaa vain kliininen tai rekisteröity psykologi. Koska psykologeista on pulaa monissa yhteisöissä, jotkin uudet aloitteet ovat keskittyneet ei-psykologien CBT: n tarjoamiseen, kuten psykologisten hoitojen saatavuuden parantaminen Yhdistyneessä kuningaskunnassa . Muita vaihtoehtoja ovat yksinkertaisempien interventioiden, kuten psykoedukaation tai ongelmanratkaisuterapian (pst), tehokkuuden arviointi.nämä molemmat ovat osoittautuneet tehokkaiksi välineiksi nuorten masennusoireiden vähentämisessä, mutta niillä ei tällä hetkellä ole riittävästi CBT: hen keskittyvää korkealaatuista tutkimusta. Se, että psyko-opetuksen ja PST: n kaltaisten matalan intensiteetin tukitoimien toteuttajina voivat olla ei-kenttäterveyden asiantuntijat, kuten opettajat tai Yleislääkärit, lisää mahdollisuuksia hyödyntää niitä yhteisössä, mikä on ratkaisevan tärkeää ehkäisystrategioiden kannalta . Intensiivisemmät lähestymistavat, kuten IPT, perheterapia tai hyväksymis-ja sitoutumishoito, voivat myös olla hyödyllisiä ennaltaehkäisevinä interventioina erityisesti niille nuorille, joiden on todettu olevan vaarassa sairastua masennukseen, vaikka tätä ei ole vielä riittävästi tutkittu kliinisissä tutkimuksissa.

lopuksi, koska monet nuoret ovat innostuneita nykyaikaisesta teknologiasta, on mahdollista tehdä entistä laadukkaampaa tutkimusta sellaisten toimien tehokkuudesta, jotka toteutetaan käyttämällä sähköistä teknologiaa, kuten tekstiviesti -, sähköposti-ja internetpohjaisia ohjelmia . Psykoedukaation, PST: n tai CBT: n kaltaisten toimenpiteiden toimittaminen sähköisesti sekä masennusoireiden riskiryhmiin että yleisiin ehkäisyohjelmiin kuuluviin väestöryhmiin vaikuttaa perustellulta masennusoireiden yleisyyden vuoksi.

4, 2. Tutkimusmahdollisuuksia niille, joilla on todettu depressiivinen sairaus

diagnosoitua masennusta sairastavien nuorten Interventiotutkimuksia ovat hallinneet masennuslääkkeiden ja CBT-tutkimusten tutkimukset. SSRI-lääkkeiden tutkimukset ja arvioinnit ovat yleisimpiä tutkimuksia biologisesta interventiosta, ja niissä todetaan yleensä, että fluoksetiinin tehokkuudesta on näyttöä lumelääkkeeseen verrattuna, ja muiden tämän luokan lääkkeiden kohdalla on epäjohdonmukaista näyttöä . Näiden tutkimusten tulosten kliinistä merkitystä on kuitenkin kuvailtu kaikkea muuta kuin pakottavaksi, ja kritiikkiä on kohdistettu tutkimusten metodologisiin näkökohtiin, kuten korkeaan keskeyttäneiden määrään ja korkeaan lumelääkevasteeseen, käytettyihin mittausvälineisiin liittyviin huoliin ja kysymyksiin siitä, heijastaako SSRI-lääkkeiden ja lumelääkkeen välinen ero eroa, jolla on kliinistä merkitystä potilaille, sekä huoleen mukana olleiden osallistujien edustavuudesta . Uudempaan masennuslääkeryhmään, SNRI-lääkkeisiin, on kohdistunut vain kolme RCT: tä. Vaikka on olemassa huomattava tutkimus vertaamalla masennuslääkkeitä lumelääkkeeseen nuorilla ihmisillä, on vähän tutkimusta vertaamalla masennuslääkkeitä päästä päähän, mikä on alue enemmän tutkimusta, erityisesti kun otetaan huomioon merkitys kliinikoille päätettäessä, mikä lääkitys valita.

psykologisten interventioiden osalta on jälleen mahdollista laajentaa korkeatasoista tutkimusta CBT: n ulkopuolelle tarkastelemaan muita interventioita (sekä yksinkertaisia että monimutkaisempia), erityisesti varhaisten tai ensimmäisten häiriöjaksojen tai nuorten lievempien masennustilojen osalta. Näitä voivat olla esimerkiksi kannustava tapaushallinta ilman muodollista väliintuloa, mikä osoittautui ADAPT-tutkimuksessa hyödylliseksi 21 prosentille osallistujista, jotka jätettiin tutkimuksen interventiovaiheen ulkopuolelle, koska he vastasivat tähän lyhyeen ensimmäiseen interventioon . National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines for the identification and treatment of depression in young people-julkaisussa suositellaan myös erilaisia ohjattuja omatoimisia lähestymistapoja, joista voi olla hyötyä sairauden alkuvaiheessa . Näitä ovat esimerkiksi liikunta, unihygienia, ahdistuksen hallinta ja parantunut ravitsemus. On myös biologisia interventioita (neutraceuticals), kuten kalaöljy, valohoito, sahrami , ja folaatti, joilla on alustavaa näyttöä tehokkuudesta aikuisten populaatioissa, joita voitaisiin kokeilla nuorilla. Nämä interventiot ovat yhdenmukaisia ohjesuositusten kanssa, joiden mukaan ensin käytetään matalan intensiteetin interventioita, ennen kuin edetään monimutkaisempiin interventioihin, joita mielenterveysasiantuntijat toimittavat.

ennen psykoterapeuttisten interventioiden uusien kokeiden tekemistä tulisi lisäksi tehdä ipt: tä ja perhehoitoa koskevien interventiotutkimusten systemaattisia katsauksia ja käyttää näiden lupaavien lähestymistapojen lisätutkimuksen suuntaamiseen. Lopuksi, vaikka lyhytaikaista psykodynaamista psykoterapiaa ja uudempia ”kolmannen aallon” CBT-hoitoja , kuten acceptance and commitment therapy (ACT), on tutkittu hyvin masennuksesta kärsivillä aikuisilla, näitä ei ole vielä testattu nuorilla laadukkailla kontrolloiduilla kokeilla.

4, 3. Tutkimusmahdollisuudet relapsien ehkäisyssä ja jatkuvan masennuksen strategioissa

varhain alkavaan masennukseen liittyy suurempi relapsien määrä kuin aikuisikään . Nuorista, jotka kokevat masennusjakson, kolmannes-puolet kokee seuraavat jaksot neljän tai seitsemän vuoden kuluessa, ja siksi on tärkeää luoda tehokkaita relapsien ehkäisymenetelmiä. Masennuksesta kärsivien nuorten uusiutumisen ehkäisypolkujen puuttuminen on yksi näyttökartan hätkähdyttävimmistä havainnoista ja yksi pahimmista pettymyksistä. Jotta vältettäisiin pitkäaikainen työkyvyttömyys, joka liittyy useisiin sairausjaksoihin tai jatkuvaan masennukseen, tämän alan tutkimusta tarvitaan kiireellisesti. Tällaisten tutkimusten olisi erotettava tavanomaisista Ylläpitovaiheista RCTs: ssä ja niihin olisi sisällyttävä hoidon vastaajien uudelleenandomisointi (minkä tunnustetaan vaativan merkittäviä otoskokoja sähköongelmien ratkaisemiseksi). Vaikka kognitiivinen, ja mindfulness-pohjainen, kognitiivinen terapia näyttää lupaavalta aikuisilla (esim.,) mahdolliset relapsien ehkäisytutkimukset voisivat sisältää CBT: n lisäksi muita psykososiaalisia interventioita, kuten perheterapiaa, ryhmäohjelmia ja ammatillisia interventioita, joiden on osoitettu olevan tehokkaita nuorilla, joilla on ensimmäisen jakson psykoosi .

lopuksi, kun taas ”hoitoresistentin” masennuksen hoitoon keskittyvä tutkimus (esim., epäonnistuminen vastata yli 3 hoitoja) nuorilla ei ole yllättävän harvinaista ottaen huomioon heidän ikänsä, on tutkimus mahdollisuuksia arvioida edelleen toistuvia transkraniaalinen magneettistimulaatio (rTMS) nuorilla, joilla on vaikea masennus, joka ei ole aiemmin vastannut riittävä tutkimuksissa CBT ja/tai masennuslääkkeitä. rTMS: n sanotaan muuttavan aivojen toimintaa energian kautta, joka toimitetaan magneettisen viilauksen kautta, joka on luotu sen aivoalueen ympärille, johon sitä käytetään. Se on osoittautunut lupaava interventio hoitoon resistentti masennus aikuisilla suotuisa haittavaikutusprofiili .

4, 4. Rajoitukset

tämänhetkistä tutkimusta rajoittaa se, että tutkimuksissa ei arvioitu interventioiden tehokkuutta, mikä estää meitä tekemästä johtopäätöksiä interventiotehosta. Nykyisen tutkimuksen ensisijainen rajoitus on keskittyminen ”gold standard” – tutkimukseen, jossa laiminlyödään muista tutkimuksista kuin satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta ja systemaattisesta tarkastelusta saatavaa tärkeää tietoa. Resurssipulan vuoksi kokeet rajoitettiin myös vuoden 1980 jälkeen englanniksi julkaistuihin kokeisiin, eikä mukana olleiden tutkimusten laatua voitu arvioida. Tämä näyttökartta on kuitenkin järjestelmällisesti osoittanut, mitä korkealaatuista näyttöä on olemassa masennuksesta kärsivien nuorten ehkäisevistä ja hoitotoimista, ja se on paljastanut aukkoja tutkimusnäytössä, jotta tutkijat, rahoituselimet ja poliittiset päättäjät saisivat tietoa tulevaisuuden tutkimusmahdollisuuksista.

5. Päätelmät

depressiiviset häiriöt ovat tällä hetkellä yleisin syy työkyvyttömyyden kanssa elettyihin elinvuosiin kehittyneissä maissa, ja niiden ennustetaan olevan vuonna 2020 vasta sydän-ja verisuonitautien jälkeen kaikkien työkyvyttömyyskorjattujen elinvuosien syy . Koska masennus puhkeaa usein murrosiässä ja nuorena aikuisena, on kiireesti kehitettävä tehokkaita toimenpiteitä, joilla ehkäistään masennusta riskiryhmiin kuuluvilla, lievennetään oireita ja palautetaan psykososiaalinen toiminta masennusjaksoon sairastuneilla. Merkittäviä etuja tällä alalla voidaan saavuttaa keskittymällä enemmän varhaiseen puuttumiseen tällä alalla, erityisesti mahdollisuuksiin vastata kattavammin ”ensimmäisen jakson masennukseen” ja uusiutumisen ehkäisyyn nuoremmilla asiakkailla, minkä on osoitettu olevan erittäin tehokas varhaisen psykoosin kliinisessä hoidossa . Tällä hetkellä suurin osa menoista kohdistuu diagnosoitujen sairauksien akuuttiin hoitoon ; varhainen puuttuminen aiheuttaisi kuitenkin mitä todennäköisimmin merkittäviä säästöjä sekä taloudellisesti että mahdollisesti krooniseen masennukseen liittyvien henkilökohtaisten kustannusten osalta.