Abstract

Introduzione. La depressione negli adolescenti e nei giovani è associata a un ridotto funzionamento sociale, professionale e interpersonale, a un aumento dei comportamenti di suicidio e autolesionismo e a un uso problematico di sostanze. Sono necessari trattamenti adeguati all’età e basati sull’evidenza per fornire cure ottimali. Metodo. La metodologia “Evidence mapping” è stata utilizzata per quantificare la natura e la distribuzione della ricerca di alta qualità esistente nella prevenzione e nel trattamento della depressione nei giovani attraverso i domini psicologici, medici e di altro tipo. Risultato. La ricerca sulla prevenzione è dominata da interventi basati su cognitivo-comportamentale (CBT). Gli studi di trattamento consistono prevalentemente in studi di farmaci CBT e SSRI, con poche prove di altri interventi psicologici o trattamenti complementari/alternativi. Gli studi di qualità sulla prevenzione delle ricadute e il trattamento per la depressione persistente sono nettamente carenti. Conclusione. Questa mappa dimostra opportunità per la ricerca futura per affrontare le numerose lacune di evidenza per gli interventi per prevenire o curare la depressione nei giovani, che sono di interesse per i ricercatori clinici, i responsabili politici e gli organismi di finanziamento.

1. Introduzione

La depressione tra adolescenti e giovani è un urgente problema di salute pubblica. Una meta-analisi dei tassi di prevalenza mostra il 2,8% dei bambini (<13 anni) e 5.il 7% degli adolescenti (13-18 anni) soffre di depressione per un periodo di 12 mesi . La depressione ha gravi effetti negativi sul funzionamento sociale, accademico e familiare . La depressione precoce è anche associata a tassi più elevati di tentativi di suicidio e suicidio completati rispetto a individui senza malattia psichiatrica .

L’alta prevalenza e la disabilità associata ai disturbi depressivi rendono la prevenzione efficace e basata sull’evidenza e gli interventi precoci una priorità. Mentre lo stato dei disturbi depressivi come priorità per la salute pubblica a causa del carico associato della malattia ha assicurato una grande quantità di sforzi nella ricerca sulla prevenzione, un focus altrettanto importante, ma trascurato è stato sull’intervento precoce per quelli con depressione emergente o primo episodio.

L’età di insorgenza per la maggior parte dei disturbi, compresi i disturbi depressivi e d’ansia, cade in una fascia temporale ristretta, che comprende prevalentemente i giovani dai primi anni dell’adolescenza alla metà degli anni ‘ 20 . La diagnosi precoce e l’intervento sono fondamentali per prevenire un decorso recidivante o cronico, che è associato allo sviluppo di altri disturbi psichiatrici , alcol e uso di sostanze , menomazioni nel funzionamento professionale e sociale e rischio di suicidio . Harrington e Clark hanno dimostrato che se tutti i casi di depressione in quelli di 13 anni fossero trattati con successo, il rischio di disturbo depressivo all’età di 16 anni sarebbe ridotto di circa il 10%.

L’idea di intervenire precocemente per trattare in modo assertivo ed efficace la depressione e prevenire lo sviluppo di un decorso recidivante o cronico è coerente con il modello di stadiazione clinica per la psichiatria che propone che quelli nelle prime fasi di una malattia rispondano meglio al trattamento e quindi richiedano interventi più benigni mentre quelli con un processo di malattia più sviluppato richiederanno interventi più complessi e forse invasivi . La stadiazione clinica è una forma più raffinata di diagnosi, ponendo l’accento su dove una persona si trova lungo il continuum del decorso della malattia . Anche se deve ancora essere pienamente realizzato, fornisce un quadro per un intervento precoce che guida l’uso di adeguati trattamenti basati su prove specifiche della fase, compresi i trattamenti orientati alla prevenzione . Nel caso della depressione maggiore, la ricerca dimostra che intervenire durante queste fasi precedenti è clinicamente giustificato data la notevole compromissione associata alla depressione “subthreshold”, che è ugualmente, se non di più, prevalente rispetto al disturbo diagnosticabile .

Questo quadro per l’intervento precoce si basa sull’effettiva attuazione di pratiche basate sull’evidenza. Tuttavia, gli interventi basati sull’evidenza sono tutt’altro che universalmente forniti, con la ricerca che indica, ad esempio, che i farmaci antidepressivi con un supporto empirico minimo sono prescritti ai giovani in numero elevato . Avere accesso e avere familiarità con le migliori prove disponibili è un passo fondamentale per migliorare l’adozione di pratiche basate sull’evidenza.

Un approccio per riassumere il grande volume di prove esistenti è quello di intraprendere revisioni della letteratura. Questo processo ha portato a una serie di diverse terminologie e metodologie per descrivere approcci che condividono caratteristiche simili, ovvero raccogliere, valutare e presentare le prove di ricerca disponibili . Le revisioni sistematiche sono le più metodologicamente valide, poiché utilizzano metodi espliciti di ricerca, valutazione e analisi dei dati per affrontare una domanda clinica focalizzata . Sebbene metodologicamente rigorosi e fornendo riassunti utili dei dati pubblicati e non pubblicati esistenti, non consentono ai lettori una panoramica significativa di tutti i trattamenti in una popolazione con presentazioni simili, che ha potenziale rilevanza per un campo nuovo ed emergente come la salute mentale dei giovani.

La mappatura delle prove è un processo di revisione della letteratura in un modo che consente di esplorare l’ampiezza dell’attività di ricerca in un particolare campo. Mentre le revisioni sistematiche possono affrontare specifiche domande cliniche (ad esempio, il trattamento X è efficace per la condizione Y?), la mappatura delle prove consente una sintesi concisa dell’estensione e della distribuzione delle prove in un ampio campo di interesse (ad esempio, quali interventi sono disponibili per la condizione Y?). Le mappe di prova si basano su una domanda di ricerca esplicita relativa al campo di indagine, che può variare in profondità, ma dovrebbe essere informata dagli utenti finali. La domanda di ricerca spinge quindi la ricerca e la raccolta di studi appropriati utilizzando metodi espliciti e riproducibili in ogni fase . Ciò include una chiara definizione delle componenti della domanda di ricerca, lo sviluppo di una strategia di ricerca approfondita e riproducibile, lo sviluppo di criteri espliciti di inclusione ed esclusione e decisioni trasparenti sul livello di informazioni da ottenere da ogni studio. L’utente finale può essere ricercatori o organismi di finanziamento della ricerca in grado di identificare le lacune nelle prove, che a loro volta creeranno opportunità per nuovi ricercatori e responsabili politici, che utilizzeranno la mappa delle prove per informare le decisioni politiche, o medici che possono accedere alle informazioni sugli interventi.

Questo documento presenta i risultati di una mappa delle prove che abbiamo condotto sulla depressione nei giovani. L’estensione, la gamma e la natura degli interventi di ricerca clinica di alta qualità per la depressione nei giovani è riassunta. Questo processo di valutazione delle prove è un primo passo essenziale per ottenere una panoramica dell’ampiezza delle attività di ricerca prima di esplorare ulteriormente l’efficacia degli interventi.

2. Materiali e metodi

La depression evidence map è stata prodotta come parte di un più ampio progetto di mappatura delle prove intrapreso dal Centre of Excellence in Youth Mental Health (parte di headspace; the Australian National Youth Mental Health Foundation;http://www.headspace.org.au/). Il centro è responsabile della generazione e diffusione di prove riguardanti gli interventi per i disturbi di salute mentale di tipo adulto che emergono durante l’adolescenza e la giovane età adulta. Una descrizione dettagliata della metodologia per condurre queste mappe di prova è stata pubblicata altrove ; tuttavia, i metodi specifici per la mappa della depressione sono forniti di seguito.

Passaggio 1. Creare una mappa Basata su ampie domande cliniche relative al campo di indagine
Dopo aver consultato con esperti di ricerca medici di salute mentale (psichiatri e psicologi) nella prevenzione della depressione e l’intervento a Orygen Youth Health Research Centre e headspace, le domande e la portata della mappa prove sono stati definiti. Questo processo ha rivelato due aree di interesse per la mappa, vale a dire; (I) Quali prove di buona qualità esistono per quanto riguarda la prevenzione e gli interventi per disturbi depressivi emergenti o consolidati tra i giovani?(II) Quali aree sono, e non sono, ben studiate?

Passaggio 2. Definire le variabili chiave, specificando le caratteristiche da mappare e sviluppare criteri di inclusione ed esclusione
Sulla base di queste domande chiave, sono state definite le caratteristiche degli studi da includere nella mappa, comprendendo la popolazione, i tipi di intervento e le fasi della malattia depressiva . Gli studi di intervento che avevano come campione adolescenti e giovani adulti di età compresa tra 12 e 25 anni con un disturbo depressivo, classificati dal DSM-IV o ICD-10 come diagnosi primaria, sono stati inclusi indipendentemente dai metodi di valutazione del disturbo depressivo. Sono stati inclusi anche studi in cui i partecipanti sono stati reclutati sulla base di fattori di rischio elevati o presentazioni sottosoglia/subsindromiche di depressione e di nuovo i metodi di valutazione variavano tra gli studi e sono stati inclusi indipendentemente. Nel contesto di una mappatura appropriata della ricerca di prevenzione e intervento precoce, gli studi di prevenzione includevano se i partecipanti erano di età pari o superiore a 6 anni. Sono stati inclusi studi con partecipanti adulti e adolescenti se l’età media dei partecipanti di qualsiasi gruppo di intervento era pari o inferiore a 25 anni. Abbiamo escluso studi in cui i partecipanti sono stati reclutati sulla base di condizioni fisiologiche o mediche (ad esempio, depressione nel contesto di sperimentare il cancro o la demenza). Gli interventi sono stati definiti come ” qualsiasi cosa consegnata allo scopo di alleviare la sintomatologia o migliorare il funzionamento del disturbo target” .
Gli studi di prevenzione sono stati classificati in prevenzione universale, selettiva e indicata. Gli interventi universali sono quelli consegnati a una popolazione designata indipendentemente dal loro rischio; gli interventi di prevenzione selezionati sono quelli progettati per essere consegnati a membri della popolazione con un fattore di rischio per un dato disturbo; gli interventi indicati sono quelli consegnati a popolazioni con segni o sintomi di quel disturbo . Abbiamo combinato gli studi di prevenzione selettivi e indicati in una categoria nella mappa delle prove che indicava le popolazioni “a rischio.”I criteri di inclusione per gli studi di prevenzione delle ricadute richiedevano che lo studio specificasse che l’intervento era progettato per prevenire le ricadute o mantenere miglioramenti nei pazienti che avevano precedentemente risposto al trattamento. Successivamente, gli studi che valutano un intervento in fase acuta con una fase a lungo termine sono stati classificati come studio di trattamento. Nella letteratura sulla depressione, la definizione di resistenza al trattamento (o più appropriatamente, depressione persistente) è un’area di dibattito e esiste una serie di sistemi per categorizzare diversi livelli di non risposta al trattamento . Come tale, è stato deciso di includere studi resistenti al trattamento in cui gli autori li hanno etichettati come tali. Abbiamo etichettato questi studi ” interventi di depressione persistenti “come” resistenza al trattamento “è probabilmente un termine peggiorativo che implica colpa per conto del cliente per essere” resistente” al trattamento.
Abbiamo cercato di presentare “prove di buona qualità”, e come tali abbiamo utilizzato solo prove da RCT, studi controllati pseudorandomizzati, studi clinici controllati, revisioni sistematiche e meta-analisi, poiché questi sono comunemente considerati i progetti di studio più robusti per esaminare l’efficacia degli interventi . Le definizioni dei tipi di revisione non sono coerenti e vengono utilizzati molti termini diversi, a volte in modo intercambiabile, quindi abbiamo incluso quelle recensioni in cui è stata utilizzata una strategia di ricerca sistematica. Gli studi inclusi sono stati pubblicati in inglese dal 1980 al maggio 2009.

Passaggio 3. Ricerca della letteratura
Strategie di ricerca per MEDLINE, PSYCHINFO, EMBASE, e il Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRALE) sono stati ideati utilizzando rubriche soggetto come “depressione”, “randomized controlled trial,” e “review” appropriato per ogni database. Sono state incluse anche altre parole a testo libero identificate dagli esperti. La ricerca è stata ampia e inclusiva in quanto la letteratura sulla depressione manca di termini chiari di intervento precoce come” ultra high risk “e” first episode” usati nel campo della psicosi precoce .
Un filtro per identificare i tipi di pubblicazione rilevanti in base alla strategia di ricerca ideata da Glanville et al. è stato anche incorporato . La struttura complessiva delle ricerche mirate e combinati termini depressione, metodologie di studio, fase di termini di malattia, e sono stati limitati per anno e la lingua inglese (una strategia di ricerca completa è disponibile su richiesta per l’autore corrispondente). Le strategie di ricerca sono state riviste dopo che è stato esaminato un campione casuale di citazioni 100 recuperate per la ricerca, nonché un controllo incrociato del recupero per articoli 20 noti per soddisfare i criteri di inclusione.

Passaggio 4. Screening e posizionamento delle prove rilevanti all’interno della mappa (ad esempio, grafici)
Sono stati raccolti i titoli e gli abstract di tutti i documenti potenzialmente rilevanti identificati dalle ricerche di tutte le banche dati. Tutti gli autori hanno selezionato in modo indipendente 100 riferimenti selezionati casualmente dai risultati della ricerca come prova pilota per esaminare la coerenza dell’applicazione dei criteri di inclusione ed esclusione. Per lo screening pilota è stata raggiunta una soddisfacente affidabilità interrater superiore a 0,90. Tutti gli autori sono stati coinvolti nello screening delle citazioni recuperate. Quando un titolo o un abstract riportavano un processo che sembrava idoneo per l’inclusione, è stato ottenuto l’articolo completo. Tutti i riferimenti conservati dopo lo screening iniziale sono stati quindi valutati in base ai criteri di inclusione ed esclusione (PC) sulla base dei loro testi completi. Sono stati esclusi studi senza informazioni sulla fascia di età o sull’età media dei pazienti. Sono state incluse recensioni che riassumevano le prove dei trattamenti sia per gli adulti che per gli adolescenti se vi erano contenuti specifici dedicati alla popolazione di adolescenti e giovani adulti.
I riferimenti che soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati poi codificati in base al tipo di intervento, allo stadio della malattia depressiva e ai tipi di studio. I tipi di intervento sono stati generalmente classificati in interventi psicologici, biologici, integrati, complementari / alternativi e miglioramento del servizio/erogazione. Lo stadio della malattia è stato codificato come prevenzione universale, prevenzione selezionata / indicata, disturbo stabilito e prevenzione delle ricadute. I tipi di pubblicazione sono stati codificati come RCT / CCT (denominati “prove” in tutti i risultati) e revisione sistematica (denominati “revisioni” in tutti i risultati). Gli studi che hanno valutato l’efficacia di più di un tipo di intervento sono stati codificati per ciascun intervento, quindi l’aggiunta del numero totale di studi da ciascuna sezione codificata è maggiore del numero totale di studi inclusi.
Il riferimento primario per ogni studio è stato stabilito con pubblicazioni secondarie indicate come tali. Questo processo ha impedito di contare più volte uno studio e di travisare il numero di studi in una particolare area. Ad esempio, il trattamento degli adolescenti con studio depressione ha prodotto decine di pubblicazioni; tuttavia, si tratta di un singolo studio con 439 partecipanti.
L’attuale studio va oltre l’ambito della mappatura delle prove generali in quanto, laddove era disponibile una revisione sistematica e inclusa nella mappa, è stata fornita una breve descrizione qualitativa delle conclusioni principali.

3. Risultati

3.1. Prove incluse

Le nostre strategie di ricerca hanno identificato 32.733 riferimenti, di cui 4.372 riferimenti potenzialmente rilevanti sono stati mantenuti in base al titolo e all’abstract. I testi completi di questi riferimenti sono stati recuperati. Sulla base delle informazioni fornite dal testo integrale delle pubblicazioni recuperate, 204 pubblicazioni sono state incluse nella mappa finale. Questi rappresentano un totale di 162 studi, oltre a 41 revisioni sistematiche e meta-analisi (vedi Figura 1). Un elenco di citazioni per tutti gli RCT e le revisioni sistematiche incluse nella mappa sono disponibili su richiesta o gli studi inclusi possono essere trovati sul nostro database ricercabile (http://www.headspace.org.au/ what-works / evidence-maps).

Figura 1

Distribuzione degli studi preventivi universali inclusi.

3.2. Studi di prevenzione universale

Sono stati identificati un totale di 23 studi di prevenzione universale, composti da 18 RCT e 5 revisioni sistematiche (Figura 2). Dei 18 studi, 15 si sono concentrati sulla terapia cognitivo comportamentale (CBT), molti provenienti dall’Università della Pennsylvania (ad esempio, il programma di prevenzione Penn e il programma di resilienza Penn ). Le prove rimanenti utilizzavano programmi interpersonali (), familiari (), psicoeducazione () e leadership ().

Figura 2

Diagramma di flusso per gli studi inclusi.

Non ci sono stati studi di prevenzione universali che utilizzassero interventi complementari o alternativi. Tuttavia, è stata inclusa una revisione sistematica di Cochrane che ha esplorato i benefici dell’esercizio come intervento preventivo.

Le revisioni degli interventi universali sono comuni e forniscono utili riassunti delle sperimentazioni esistenti. La mappa comprende quattro recensioni generali di vari tipi di interventi universali, più comunemente consegnati in formato di gruppo . Queste revisioni sono generalmente caute nel sostenere programmi di prevenzione universali per bambini e adolescenti perché tali interventi non sono stati costantemente dimostrati efficaci in una recente revisione (ad esempio ). È stato suggerito che ciò potrebbe essere dovuto alle basse dimensioni degli effetti tipicamente dimostrate negli studi di prevenzione universale . Le revisioni evidenziano la necessità di ulteriori ricerche dati alcuni risultati promettenti (ad esempio, in ) e in combinazione con i potenziali benefici dei programmi di prevenzione universali che sono meno stigmatizzanti di interventi di prevenzione selezionati e modi potenzialmente convenienti per ridurre la depressione nella comunità .

3.3. Studi di prevenzione selettivi e indicati

In totale, sono stati identificati 54 studi, composti da 43 studi e 11 revisioni sistematiche (Figura 3). La maggior parte della ricerca si è nuovamente concentrata sugli interventi basati su CBT (). Ci sono stati 2 studi di psicoterapia interpersonale (IPT), anche se solo uno ha coinvolto IPT come intervento primario. C’è stato uno studio ciascuno di esercizio fisico, psicoeducazione, terapia del gioco e formazione delle competenze, e 4 interventi complementari e alternativi ().

Figura 3

Distribuzione degli studi preventivi inclusi indicati e selettivi.

Sono state incluse sette recensioni che hanno valutato tutti i tipi di interventi per quelli a rischio di depressione. In generale, gli interventi mirati, che sono stati di nuovo per lo più consegnati in un formato di gruppo, sono risultati efficaci nel prevenire la depressione immediatamente dopo la consegna degli interventi, anche se devono ancora essere mostrati forti effetti a lungo termine . Programmi CBT in particolare sono stati costantemente trovati per essere efficace nel prevenire la depressione nei giovani a rischio con una revisione evidenziando l’efficacia di un programma basato CBT chiamato “Coping with Depression,” anche a lungo termine follow-up .

3.4. Interventi per depressione diagnosticata (disturbo stabilito)

Ci sono stati 129 studi di interventi per disturbi depressivi, di cui 81 hanno coinvolto interventi biologici ( studi; revisioni sistematiche), prevalentemente farmaci antidepressivi (). Un totale di 58 studi ha coinvolto interventi psicologici (48 studi, 10 revisioni sistematiche) e quattro studi di interventi complementari e alternativi (3 studi, 1 revisione sistematica; Figura 4).

Figura 4

Distribuzione degli studi inclusi per il trattamento di un disturbo depressivo diagnosticato.

Dei 78 studi che studiano i farmaci, la maggior parte ha coinvolto inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI; ). Ci sono stati meno studi sugli antidepressivi triciclici (TCA; ), inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI;), e solo uno studio di inibitori della monoamino ossidasi (IMAO). Delle revisioni sistematiche incluse, 13 hanno analizzato gli SSRI, tre hanno esaminato i TCA e uno SNRI. Le precedenti revisioni che valutavano i TCA hanno concluso che i TCA non erano più efficaci del placebo nel migliorare i risultati della depressione . Una revisione sistematica più recente ha riportato risultati comparabili, aggiungendo che la differenza tra TCA e placebo rimane non significativa con l’aggiunta di studi in aperto nella meta-analisi . Le revisioni degli SSRI hanno evidenziato la fluoxetina come l’SSRI con il profilo di rischio-beneficio più favorevole, ma c’è stato un dibattito vigoroso sui risultati . Ad esempio, sono stati sollevati dubbi sulla significatività clinica della dimensione dell’effetto nel contesto dei partecipanti allo studio che non sono rappresentativi di quelli tipicamente osservati nella pratica clinica, nonché preoccupazioni sugli aspetti metodologici degli studi come alti tassi di abbandono e alti tassi di risposta al placebo . Una meta-analisi che includeva la venlafaxina SNRI ha concluso che i risultati erano inconcludenti in quanto gli studi non avevano valutato adeguatamente la sicurezza e l’efficacia di questo farmaco .

Dei 58 studi sugli interventi psicologici, la CBT era di gran lunga la più studiata (33 studi e 5 revisioni sistematiche). Ci sono stati meno studi di intervento su altre terapie psicologiche nei giovani, con 7 studi per IPT e 6 per terapia familiare. Non sono state pubblicate revisioni sistematiche per queste sole modalità di trattamento. Uno studio ha esaminato la psicoterapia psicodinamica. La revisione più recente inclusa nella mappa era di psicoterapie e 25 di 35 confronti hanno studiato l’efficacia della CBT, incluso il più noto dei programmi CBT denominati che viene fornito in formato di gruppo chiamato “Adolescent Coping with Depression Course” . I gruppi di confronto erano per lo più in attesa di controllo della lista o nessun gruppo di trattamento. La maggior parte dei partecipanti erano adolescenti di sesso femminile con depressione da lieve a moderata reclutati dalle scuole. La psicoterapia nel complesso è stata superiore alle condizioni di controllo dopo l’intervento con un NNT di 4.3, così come la CBT, la terapia comportamentale e la terapia interpersonale; tuttavia, questa evidenza dell’efficacia non è rimasta al follow-up a più lungo termine .

Ci sono stati 10 studi che hanno confrontato una terapia psicologica con un farmaco antidepressivo e / o una combinazione dei due, incluso il ben noto trial Treatment for Adolescent Depression (TADS). I bracci di terapia dei 10 studi avevano tutti un CBT alla base e i farmaci erano tutti SSRI, tranne uno che valutava la venlafaxina. Non ci sono state revisioni sistematiche identificate confrontando terapie psicologiche con farmaci antidepressivi e / o una combinazione di una terapia psicologica più un farmaco.

3.5. Prevenzione delle ricadute e interventi per la depressione persistente

La ricerca sulla prevenzione delle ricadute tra i giovani con disturbi depressivi è limitata. Quattro studi hanno valutato gli SSRI nella prevenzione delle ricadute e un CBT. Non sono state identificate revisioni sistematiche. Esiste una simile scarsità di studi che studiano gli interventi per i giovani con disturbi depressivi persistenti, con solo due studi identificati, uno dei quali ha studiato l’efficacia dei farmaci antidepressivi nel contesto di un ricovero ospedaliero e uno, lo studio TORDIA, che ha valutato l’efficacia degli antidepressivi combinati e CBT .

4. Discussione

La metodologia di mappatura consente una chiara presentazione della natura e della portata degli interventi di alta qualità in un ampio campo di ricerca. Le prove mappa per la depressione nei giovani rivela la notevole ricerca di CBT per la prevenzione della depressione, e sia CBT e Ssri per quelli con diagnosi di disturbo depressivo maggiore, mentre, contemporaneamente, di esporre le numerose opportunità per la ricerca innovativa in questo settore, soprattutto per le altre prove a base di trattamenti psicologici per la sede di disturbi (ad esempio, IPT, problem-solving terapia e terapia della famiglia) e la ricerca più in generale in ricaduta strategie di prevenzione in questa popolazione.

4.1. Opportunità per la futura ricerca sulla prevenzione

Esiste una notevole letteratura per la ricerca sulla prevenzione, che è attualmente dominata dagli studi sugli interventi psicologici, e in particolare quelli basati sulla CBT. Le revisioni sistematiche, pur mostrando il potenziale per prevenire efficacemente la depressione nei giovani, indicano risultati altamente variabili da diversi studi individuali. La ricerca futura dovrebbe indagare i programmi CBT più efficaci o “principi attivi” di questi programmi al fine di perfezionare o semplificare ulteriormente gli interventi.

La ricerca futura sulla prevenzione della depressione dovrebbe anche considerare sia nuovi approcci terapeutici che approcci meno intensivi. Sebbene la CBT sia una terapia terapeutica ben fondata, una stretta attenzione su questo approccio potrebbe potenzialmente ritardare progressi significativi nel campo degli interventi preventivi. Ciò è particolarmente vero dato che, in molti paesi, la CBT può essere fornita solo da uno psicologo clinico o registrato. In virtù della carenza di psicologi in molte comunità, alcune nuove iniziative si sono concentrate sulla fornitura di CBT da parte di non psicologi come il miglioramento dell’accesso alle terapie psicologiche nel Regno Unito . Altre alternative sono valutare l’efficacia di interventi più semplici come la psicoeducazione o la terapia di risoluzione dei problemi (PST), entrambi i quali hanno dimostrato di essere strumenti efficaci per aiutare a ridurre i sintomi depressivi nei giovani, ma attualmente mancano dell’ampiezza della ricerca di alta qualità dedicata alla CBT. Che gli interventi a bassa intensità come la psicoeducazione e la PST abbiano il potenziale per essere forniti da specialisti della salute non mentale, come insegnanti o medici generici, aumenteranno la portata del loro assorbimento nella comunità, che è cruciale per le strategie di prevenzione . Approcci più intensivi come IPT, terapia familiare o terapia di accettazione e impegno possono anche essere utili come potenziali interventi preventivi, in particolare per quei giovani identificati come a rischio di sviluppare depressione, anche se questo deve ancora essere adeguatamente esplorato negli studi clinici.

Infine, dato l’entusiasmo di molti giovani per la tecnologia moderna, c’è il potenziale per una maggiore ricerca di qualità sull’efficacia dell’intervento fornito utilizzando tecnologie elettroniche, inclusi SMS, e-mail e programmi basati su Internet . La consegna di interventi come la psicoeducazione, PST o CBT tramite mezzi elettronici a entrambe le popolazioni a rischio di disturbi depressivi, così come quelli mirati da programmi di prevenzione universali, sembra giustificata data la prevalenza di sintomi depressivi.

4.2. Opportunità di ricerca per le persone con malattie depressive consolidate

Gli studi di intervento tra i giovani con depressione diagnosticata sono stati dominati da studi su farmaci antidepressivi e studi CBT. Gli studi e le revisioni degli SSRI sono gli studi più comuni sull’intervento biologico e generalmente concludono che vi sono prove dell’efficacia della fluoxetina rispetto al placebo, con prove incoerenti per altri farmaci in questa classe . Tuttavia, il significato clinico dei risultati di questi studi sono stati descritti come lungi dall’essere convincente, con critiche rivolte ad aspetti metodologici delle prove tra cui alti tassi di drop-out e di alta placebo-tassi di risposta, le preoccupazioni circa gli strumenti di misura utilizzati con domande sollevate sul fatto che la differenza di effetto tra Ssri e placebo riflette una differenza che è di importanza clinica per i pazienti, e le preoccupazioni circa la rappresentatività del partecipanti . Una nuova classe di antidepressivi, gli SNRI, sono stati soggetti solo a tre RCT. Mentre c’è una notevole ricerca che confronta gli antidepressivi con il placebo nei giovani, c’è una scarsità di ricerca che confronta gli antidepressivi testa a testa, che è un’area per una maggiore indagine, in particolare data la rilevanza per i medici al momento di decidere quale farmaco scegliere.

In termini di interventi psicologici, c’è ancora una volta spazio per estendere la ricerca di alta qualità oltre la CBT per esaminare altri interventi (sia semplici che più complessi), in particolare per i primi o primi episodi di disturbo, o per i disturbi depressivi meno gravi nei giovani. Questi potrebbero includere, ad esempio, la gestione dei casi di supporto senza un intervento formale, che è stato dimostrato nello studio ADAPT essere vantaggioso per il 21% dei partecipanti, che sono stati esclusi dalla fase di intervento dello studio perché hanno risposto a questo breve intervento iniziale . Le linee guida dell’Istituto nazionale per la salute e l’eccellenza clinica (NICE) per l’identificazione e il trattamento della depressione nei giovani raccomandano anche una serie di approcci di auto-aiuto guidati che possono essere utili nelle prime fasi della malattia . Questi includono esercizio fisico, igiene del sonno, gestione dell’ansia e nutrizione migliorata. Ci sono anche interventi biologici (neutraceutici) come olio di pesce, terapia della luce, zafferano e folato che hanno prove preliminari di efficacia nelle popolazioni adulte, che potrebbero essere sperimentate nei giovani. Questi interventi sono coerenti con le raccomandazioni delle linee guida sull’utilizzo di interventi a bassa intensità prima, prima di passare a interventi più complessi forniti da specialisti della salute mentale.

Inoltre, prima che vengano condotti ulteriori studi di interventi psicoterapeutici, dovrebbero essere condotte revisioni sistematiche degli studi di intervento per IPT e terapia familiare e utilizzate per indirizzare ulteriori ricerche su questi approcci promettenti. Infine, mentre la psicoterapia psicodinamica a breve termine e le nuove terapie CBT “terza ondata” come la terapia di accettazione e impegno (ACT) sono state ben studiate negli adulti con depressione , queste devono ancora essere testate nei giovani utilizzando studi controllati di alta qualità.

4.3. Opportunità di ricerca nella prevenzione delle recidive e nelle strategie di depressione persistente

La depressione ad esordio precoce è associata a tassi più elevati di recidiva rispetto all’insorgenza adulta . Di adolescenti che sperimentano un episodio di depressione un terzo a metà continuerà a sperimentare episodi successivi entro quattro o sette anni e quindi la necessità di stabilire efficaci approcci di prevenzione delle ricadute è fondamentale. La mancanza di percorsi di prevenzione delle ricadute nei giovani con depressione è uno dei risultati più sorprendenti della mappa delle prove e uno dei più deludenti. Al fine di evitare la disabilità a lungo termine associata a più episodi di malattia o depressione persistente, è urgentemente necessaria una ricerca in questo settore. Tali studi dovrebbero essere distinti dalle fasi di mantenimento standard negli RCT e comportare la rerandomizzazione dei responder del trattamento (che è riconosciuto per richiedere campioni di dimensioni significative per superare i problemi di alimentazione). Mentre la terapia cognitiva e basata sulla consapevolezza mostra promesse negli adulti (ad es.,) potenziali studi di prevenzione delle ricadute potrebbero includere non solo CBT, ma altri interventi psicosociali come terapia familiare, programmi di gruppo e interventi professionali, che hanno dimostrato di essere efficaci nei giovani con psicosi del primo episodio .

Infine, mentre la ricerca si concentra sugli interventi per la depressione “resistente al trattamento” (ad es. la mancata risposta a più di 3 trattamenti) nei giovani non è sorprendentemente rara data la loro età, ci sono opportunità di ricerca per valutare ulteriormente la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) nei giovani con depressione grave che non ha precedentemente risposto a prove adeguate di CBT e/o farmaci antidepressivi. Si dice che RTMS cambi l’attività cerebrale attraverso l’energia erogata tramite il campo magnetico creato attorno all’area del cervello a cui viene applicato. Ha indicato la promessa come intervento per la depressione resistente del trattamento in adulti con un profilo favorevole di effetto collaterale .

4.4. Limitazioni

Una limitazione dell’attuale studio è che non vi è stata alcuna valutazione dell’efficacia degli interventi all’interno degli studi, limitandoci a trarre conclusioni sull’efficacia dell’intervento. La limitazione principale dello studio attuale è l’attenzione alla ricerca “gold standard”, che trascura importanti informazioni disponibili da studi che utilizzano disegni diversi dallo studio controllato randomizzato e dalla revisione sistematica. A causa dei vincoli di risorse, le prove sono state limitate anche a quelle pubblicate dopo il 1980 in inglese e non è stato possibile effettuare una valutazione della qualità degli studi inclusi. Tuttavia, questa mappa delle prove ha sistematicamente dimostrato quali prove di alta qualità esistono per gli interventi di prevenzione e trattamento per i giovani con depressione e ha esposto lacune nelle prove di ricerca al fine di informare ricercatori, organismi di finanziamento e responsabili politici sulle opportunità per la ricerca futura.

5. Conclusioni

I disturbi depressivi sono attualmente la principale causa di anni di vita vissuti con disabilità nei paesi sviluppati e si prevede che saranno secondi solo alle malattie cardiovascolari come causa di tutti gli anni di vita adeguati alla disabilità entro il 2020 . Poiché l’insorgenza della depressione si verifica frequentemente durante l’adolescenza e la giovane età adulta, c’è una necessità pressante di sviluppare interventi efficaci sia per prevenire la depressione in quelli a rischio, sia per migliorare i sintomi e ripristinare il funzionamento psicosociale in quelli che sperimentano un episodio depressivo. Guadagni significativi in questo settore possono essere raggiunti concentrandosi maggiormente sull’intervento precoce in questo campo, in particolare sulle opportunità di rispondere in modo più completo alla “depressione del primo episodio” e alla prevenzione delle ricadute nei clienti più giovani, che ha dimostrato di essere altamente efficace nella gestione clinica della psicosi precoce . Attualmente la maggior parte delle spese è orientata verso il trattamento acuto delle condizioni diagnosticate ; tuttavia, un intervento precoce comporterebbe con ogni probabilità risparmi significativi sia economicamente che anche in termini di costi personali associati a un disturbo depressivo potenzialmente cronico.