Les blocs paravertébraux (PVB) ont été réalisés pour la première fois en 19051,2 et sont devenus une technique populaire pour la fourniture d’analgésie au début du XXe siècle. Cependant, leur utilisation a diminué au fil des ans jusqu’à ce qu’une publication par Eason et Wyatt3 en 1979 amorce une renaissance. Depuis lors, un nombre considérable d’études de bonne qualité ont été publiées sur le PVB4–10 et il s’agit désormais d’une technique anesthésique régionale établie.

Anatomie de l’espace paravertébral thoracique

L’espace paravertébral thoracique commence à T1 et s’étend caudalement pour se terminer à T12. Bien que les PVBs puissent être effectués dans les régions cervicales et lombaires, il n’y a pas de communication directe entre les niveaux adjacents dans ces zones. La plupart des PVB sont donc réalisées au niveau thoracique.

L’espace paravertébral thoracique est en forme de coin dans les trois dimensions. Les corps des vertèbres, des disques intervertébraux et des foraminae intervertébraux forment la paroi médiale. L’espace antérolatéral est délimité par la plèvre pariétale et la membrane intercostale la plus interne. Postérieurement, il est délimité par les apophyses transverses (TPs) des vertèbres thoraciques, des têtes des côtes et du ligament costotransverse supérieur.

L’espace paravertébral thoracique est divisé en un compartiment sous-endothoracique postérieur et un compartiment sous-séreux antérieur par le fascia endothoracique, dont la signification n’est pas claire.

L’espace paravertébral contient les nerfs spinaux, les rami communicantes blanches et grises, la chaîne sympathique, les vaisseaux intercostaux et la graisse (Fig. 1).

Indications pour PVB

Interventions chirurgicales unilatérales dans la région thoracoabdominale

• Chirurgie mammaire

• Chirurgie thoracique

• Cholécystectomie

• Chirurgie rénale

• Appendicectomie

• Réparation d’une hernie inguinale

Soulagement de la douleur aiguë

• Côtes fracturées

• Douleur de la capsule hépatique (traumatisme ou kystes rompus)

Soulagement de la douleur chronique

• Douleur thoracique ou abdominale neuropathique (post- – chirurgical ou post-herpétique)

• Complexe syndrome douloureux régional

• Angine de poitrine réfractaire

• Soulagement de la douleur cancéreuse

Divers

L’utilisation de PVBS bilatéraux pour la chirurgie de la ligne médiane ou bilatérale a été décrite mais elle confère rarement des avantages par rapport à l’anesthésie péridurale thoracique.

• Contrôle thérapeutique de l’hyperhydrosise2

Contre-indications

Il existe très peu de contre-indications absolues. Elles comprennent: Les contre-indications relatives comprennent:

• septicémie locale (cutanée ou intrathoracique);

• tumeurs dans l’espace paravertébral au niveau de l’injection;

• allergie aux anesthésiques locaux;

• refus du patient.

• coagulopathie sévère;

• maladie respiratoire sévère (où le patient dépend de la fonction musculaire intercostale pour la ventilation);

• parésie diaphragmatique ipsilatérale;

• déformations graves de la colonne vertébrale (cyphose ou scoliose). Si l’anatomie est anormale, la difficulté et les risques augmentent.

Technique recommandée pour la préparation du PVB

Le consentement éclairé du patient doit être obtenu et l’accès i.v. établi. Une surveillance non invasive standard devrait être appliquée et le bloc effectué dans une zone où des installations de réanimation complètes et un assistant qualifié sont disponibles. Des précautions d’asepsie complètes doivent être prises lors de la préparation du bloc.

Positionnement

En cas de réveil, le patient doit être assis, le cou et le dos fléchis. En cas de sédation ou d’anesthésie générale, le patient est tourné vers la position latérale avec le côté opéré le plus haut. Un sac de solution saline ou un oreiller peut être placé entre le patient et la surface de la table d’opération au niveau du bloc prévu, pour ouvrir les espaces entre les TPS adjacents.

Choisir le niveau

Si seulement un à quatre dermatomes doivent être bloqués, un seul niveau de PVB au niveau ou en dessous du niveau mi-dermatomique est généralement suffisant (par exemple pour une mastectomie simple; T3 ou T4 est un niveau approprié. Pour une cholécystectomie ouverte; T6 ou T7 doivent être sélectionnés).

Si une propagation supérieure à quatre dermatomes est nécessaire, des injections multiples bloqueront la zone de manière plus fiable (par exemple, pour la mastectomie et la dissection axillaire, un bloc d’au moins T1–T6 sera nécessaire. Par conséquent, des blocs doivent être effectués à chaque niveau ou à T1, T3 et T5).

Pour les blocs dans la région lombaire, il est recommandé d’effectuer des injections individuelles à chaque niveau avec de petits volumes d’anesthésie locale, car la répartition entre les niveaux adjacents est moins fiable que dans la région thoracique (par ex. pour la herniorrhaphie inguinale, des blocs doivent être effectués à T12, L1 et L2).

Après avoir décidé du niveau et du nombre de blocs à effectuer, la peau est marquée aux extrémités des apophyses épineuses appropriées et aux points latéraux de 25 mm à ceux-ci. Ces derniers points doivent correspondre au TPS approprié. Si le bloc est réalisé éveillé ou sous sédation, une infiltration cutanée avec anesthésie locale diluée sera nécessaire. Une aiguille de 21 G doit ensuite être utilisée pour s’infiltrer jusqu’au TP, en prenant soin de ne pas injecter à une profondeur supérieure à 35 mm. Un volume de 2 ml doit être suffisant pour un bloc superficiel à chaque niveau.

Insertion et injection de l’aiguille

Une aiguille péridurale graduée de 18 G est utilisée pour effectuer le PVB. L’insertion s’effectue au niveau du repère latéral décrit ci-dessus, dans une direction antéro-postérieure, perpendiculaire à la peau, dans le plan sagittal. L’index doit être placé à la marque de profondeur de 35 mm sur l’aiguille, comme protection et contact osseux avec le TP recherché. Si cela n’est pas réalisé, l’aiguille doit être retirée de la peau et redirigée dans une direction légèrement caudale. Si cela échoue, une légère angulation crânienne doit être essayée. Si le contact osseux n’est toujours pas réalisé, le protège-doigts doit être remplacé à 40, 45 et 50 mm, en répétant la procédure ci-dessus à chaque profondeur jusqu’à ce que l’os soit en contact.

Une fois le contact avec l’os établi, la profondeur doit être notée et la protection de l’index déplacée de 10 mm distalement. L’aiguille doit ensuite être retirée et « retirée » du TP caudalement, en avançant jusqu’à ce qu’elle soit 10 mm plus profonde que la profondeur du premier contact osseux. L’angulation crânienne peut également être utilisée, mais ce n’est pas recommandé comme premier choix, car la ponction pleurale et le pneumothorax peuvent être plus probables qu’avec l’approche caudale.

S’il n’est pas possible de retirer l’os, l’aiguille est réinsérée de manière plus caudale ou crânienne et le processus est répété. L’aiguille ne doit pas être avancée de plus de 10 mm au-delà de la profondeur de contact avec le TP à moins qu’il n’y ait une résistance marquée à l’injection de l’agent anesthésique local. Si cela se produit, l’aiguille doit être avancée avec prudence en utilisant la « technique de changement de résistance » décrite ci-dessous.

Avec la procédure ci-dessus, la pénétration de l’espace paravertébral peut être confirmée par l’utilisation d’une seringue de solution saline, en notant le léger changement de résistance à l’injection lorsque l’aiguille est avancée au-delà du ligament costotransverse. Cela ne devrait pas être une perte complète de résistance, ce qui, si elle se produit, peut indiquer une ponction pleurale. Un clic peut être palpable et même audible lors du passage à travers le ligament costotransverse.

Une confirmation supplémentaire peut être recherchée si désiré, avec l’utilisation d’un stimulateur nerveux, réglé à 2 Hz, avec une largeur d’impulsion de 0,3 ms et un courant de 2 mA. La contraction musculaire intercostale ou abdominale doit être apparente lorsque la pointe de l’aiguille est dans la position appropriée. Cette technique est particulièrement utile dans les régions thoraciques et lombaires inférieures.

Après une aspiration minutieuse pour confirmer que la pointe de l’aiguille n’est pas intravasculaire ou intrathécale, la dose prédéterminée d’anesthésique local doit être administrée lentement.

Insertion du cathéter pour une analgésie continue

Un cathéter peut être inséré dans l’espace paravertébral pour une analgésie postopératoire continue. Ceci est particulièrement utile après une intervention chirurgicale majeure et pour la prise en charge des fractures unilatérales des côtes. Une fois l’espace paravertébral localisé, 5 à 10 ml d’anesthésique local ou de solution saline normale sont injectés pour élargir l’espace et un cathéter épidural standard n’est ensuite pas avancé de plus de 2 cm dans l’espace. Par rapport au cathétérisme épidural, il faut un peu plus de force pour enfiler un cathéter paravertébral. Une insertion plus profonde du cathéter augmente le risque de canulation intercostale ou épidurale.

Les cathéters paravertébraux peuvent être insérés de manière très fiable sous vision directe par le chirurgien pendant la thoracotomie. Le taux de réussite est beaucoup plus élevé si les déchirures et les incisions de la plèvre pariétale médiale sont réparées avant la fermeture. L’insertion de cathéters paravertébraux lors d’une chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo a également été décrite.

Guidage par ultrasons pour le PVB

Diverses positions pour l’alignement de la sonde et les angles d’approche pour l’insertion de l’aiguille ont été suggérées. Les auteurs recommandent qu’une sonde linéaire réglée à 5 MHz soit sélectionnée et placée à environ 5 cm de la ligne médiane dans une direction craniocaudale. Un examen anatomique est effectué et les côtes, la membrane intercostale postérieure (interne) (PIM) et la plèvre sont toutes identifiées (Fig. 2).

La sonde est ensuite déplacée médialement pour montrer la transition osseuse de la côte à la TP (Fig. 3). Le TP est toujours plus superficiel que la côte.

La plèvre deviendra moins distincte à ce stade, de sorte que la sonde est angulée latéralement pour améliorer l’image et mesurer les distances entre la peau, la TP et la plèvre. Le TP peut alors être marqué au milieu de la sonde.

Dans l’approche assistée par ultrasons, la sonde est ensuite retirée et le bloc effectué comme décrit précédemment, en utilisant les informations de profondeur pour améliorer le placement de l’aiguille. La distance réelle entre l’aiguille et l’os est généralement légèrement plus grande en raison de la compression des tissus par la sonde.

Dans l’approche guidée par ultrasons, l’aiguille est insérée dans l’espace paravertébral à côté de la sonde dans une technique « hors plan ». Au fur et à mesure que l’anesthésie locale est injectée, l’espace entre la plèvre et le ligament costotransverse se développera. Cette expansion peut être suivie crânienne et caudale pour évaluer le besoin d’injections supplémentaires. Un cathéter peut alors être inséré et la position confirmée.

Test du bloc

Si le patient doit être éveillé ou sous sédation pour une intervention chirurgicale, l’anesthésie doit être évaluée en fonction de la réponse à la piqûre d’épingle ou à la glace, 10 à 15 minutes plus tard. Des injections supplémentaires peuvent ensuite être effectuées aux niveaux appropriés si le bloc est incomplet.

Volume d’injectat nécessaire et schéma de propagation

La lévobupivacaïne et la ropivacaïne sont les agents anesthésiques locaux les plus largement utilisés pour le PVB dans la pratique actuelle. L’utilisation d’agents neurolytiques est presque exclusivement réservée aux patients souffrant de douleurs dues à un cancer en phase terminale, alors que les stéroïdes sont parfois administrés chez les patients souffrant de douleurs chroniques.

Il n’existe pas de relation fiable entre l’étendue de la propagation et le volume d’injectat. L’anesthésie locale s’étend principalement dans la direction craniocaudale, mais elle peut également se propager dans le plan prévertébral et dans les espaces périduraux, intercostaux, ou les deux dans une mesure variable (Fig. 4).

Les recommandations actuelles sont basées sur l’expérience clinique, les études cadavériques et radiographiques.4-6 Une seule injection de 15 ml d’anesthésique local produit un bloc somatique sur une médiane de trois dermatomes et un bloc sympathique sur huit dermatomes.6

La propagation de l’injectat dans l’espace paravertébral est moins importante chez les femmes que chez les hommes. Par conséquent, pour assurer une couverture fiable et généralisée, des injections multiples de 3 à 5 ml à chaque vertèbre thoracique sont nécessaires. Une autre approche consiste à bloquer des niveaux alternatifs ou à effectuer des injections aux niveaux dermatomal supérieur et inférieur. Chez les enfants, un volume de 0,5 ml kg-1 couvre en moyenne quatre dermatomes.2 Pour les perfusions anesthésiques locales continues, un débit de 0,1 ml kg−1 h−1 pour les adultes et de 0,2 ml kg−1 h−1 pour les enfants est recommandé.2

L’ajout d’opioïdes aux perfusions anesthésiques locales ne confère aucun bénéfice, mais la clonidine 1 µg kg−1 peut améliorer la qualité et la durée de l’analgésie.

Comme pour toute autre technique de perfusion anesthésique locale, le débit de perfusion doit être ajusté de manière à être efficace et il faut veiller à ce que la dose ne dépasse pas le maximum recommandé.

Avantages du PVB

• Le PVB est plus facile à apprendre et à réaliser que l’anesthésie péridurale thoracique.

• L’analgésie est comparable à celle fournie par une péridurale thoracique, en termes de taux de réussite et d’efficacité analgésique.

• Le PVB peut être réalisé en toute sécurité chez des patients entièrement anesthésiés.

• Le risque de complications neurologiques est moindre qu’avec la plupart des autres techniques anesthésiques régionales.

• Une hypotension prononcée est inhabituelle car le bloc sympathique est rarement bilatéral.6, 7

• La rétention urinaire ne se produit pas, contrairement aux techniques neuraxiales.

• Il y a moins de sédation, de nausées, de vomissements et de constipation par rapport aux techniques analgésiques à base d’opioïdes, car la consommation d’opioïdes est considérablement réduite. La nutrition entérale et la mobilisation devraient donc être réalisées plus tôt.

• Par rapport aux blocs interpleuraux, l’analgésie du PVB est plus intense et plus durable. Les taux sériques d’anesthésie locale sont plus faibles.

• Il a été démontré que les PVB réduisent la douleur chronique après une chirurgie thoracique et mammaire.8, 9 Ceci est peut-être dû à un blocage intense des nerfs sympathiques et somatiques, empêchant la sensibilisation du système nerveux central et le récepteur du N-méthyl-d-aspartate de se « liquider ».

• Une récidive tumorale après une chirurgie mammaire peut également être inhibée.10

• Moins de morbidité périopératoire et un séjour à l’hôpital plus court pourraient potentiellement entraîner des économies de coûts, mais cela n’est pas prouvé.

Complications

L’incidence globale des complications rapportées avec le PVBs se situe entre 2,6% et 5%;4,7 cependant, le risque de morbidité à long terme est extrêmement faible. Aucun décès directement attribuable aux PVB n’a été signalé.2 Le taux d’échec dans les mains expérimentées varie entre 6,8% et 10%, 4, 7 ce qui est largement comparable à l’analgésie épidurale. Les autres complications spécifiquement rapportées comprennent: hypotension 4,6%, ponction vasculaire 3,8%, ponction pleurale 1,1% et pneumothorax 0,5%.4

Une ponction pleurale involontaire peut ne pas être reconnue, car un bloc interpleural court mais efficace en résultera. La fréquence réelle de cette complication peut donc dépasser 1,1%, notamment avec l’approche crânienne. Si une ponction pleurale est appréciée, un bloc interpleural peut être effectué intentionnellement et un cathéter inséré pour prolonger l’analgésie. Le pneumothorax ne suit que rarement une ponction pleurale, mais lorsqu’il se produit, il est généralement petit et peut donc être géré de manière conservatrice.7 Le pneumothorax de tension est une complication potentielle chez les patients ventilés, mais aucun cas n’a encore été rapporté.

Un blocage bilatéral a été rapporté dans jusqu’à 10% des cas, ce qui est généralement dû à une propagation épidurale et moins fréquemment à un mouvement de masse du médicament à travers la ligne médiane dans le plan prévertébral. La propagation épidurale est plus fréquente avec un site d’injection plus médial et avec des techniques de cathéter, bien que la distribution des blocs ait tendance à être moindre du côté controlatéral.

Le syndrome de Horner ipsilatéral est un effet secondaire courant avec des blocs s’étendant jusqu’à T1 et T2. L’anesthésie rachidienne totale est très rare et n’a été rapportée que deux fois dans la littérature mondiale. Cependant, si le plan d’approche de l’aiguille est proche de la ligne médiane, le brassard dural entourant le nerf intercostal peut être pénétré.2

Conclusion

Les PVB sont faciles à réaliser, ont un taux de réussite élevé et offrent des avantages potentiels significatifs aux patients, par rapport à d’autres techniques régionales et à l’analgésie à base d’opioïdes. Les PVB sont associés à un faible taux de complications. La probabilité d’une morbidité significative à long terme est faible.

Les PVBs doivent être fortement envisagés pour toute chirurgie unilatérale dans la région thoracique ou abdominale comme alternative à l’analgésie péridurale thoracique ou systémique aux opiacés.

Conflit d’intérêts

Aucun conflit déclaré.