Par Dr. Liji Thomas, MDRegistré par Afsaneh Khetrapal, BSc

Les contraceptifs modernes ont de nombreux mécanismes d’action; certains sont des contraceptifs hormonaux combinés, certains sont uniquement des progestatifs, tandis que d’autres sont des dispositifs intra-utérins qui libèrent du cuivre ou du hormones. Des implants, des patchs et des anneaux sont également disponibles, qui libèrent tous des hormones.

Les effets de la pilule progestative uniquement (POP) sont multiples. Le progestatif contenu dans ces pilules appartient à l’une des deux familles, les estranes et les gonanes.

Les gonanes ont une activité progestative intrinsèque plus importante que les estranes et peuvent donc être administrés à des doses plus faibles.

Générations POP

Les POP de première génération comprennent des estranes, notamment:

• noréthistérone
• noréthindrone
• diacétate d’éthynodiol
• lynestrénol
• noréthynodrel

Les gonanes de deuxième génération:

• lévonorgestrel
• norgestrel

Les gonanes de troisième génération:

• désogestrel
• gestodène
• norgestimate

progestatifs plus récents

• drospironène, qui est un dérivé de la spironolactone
• diénogest
• nestorone
• acétate de nomégestrel
• trimegestone

Les POP de première et de deuxième génération doivent être prises tous les jours, avec une différence maximale de trois heures entre le moment de l’ingestion les jours successifs.

La pilule de troisième génération a une marge de 12 heures avant de perdre son efficacité. Avec les progestatifs plus récents, tels que la drospirénone, il n’a pas été démontré que les retards de 24 heures au cours d’un cycle interfèrent avec l’inhibition de l’ovulation dans ce cycle.

Les progestatifs de deuxième et troisième génération sont associés à une meilleure satisfaction des patientes en raison d’une incidence plus faible de troubles menstruels. Les progestatifs de troisième génération ont également montré une plus grande efficacité contraceptive allant jusqu’à 97%, ce qui est comparable à celui des contraceptifs oraux combinés.

Modes d’action de la POP

Les pilules progestatives uniquement ont de multiples effets biologiques sur le corps féminin. Selon la nature du progestatif, le mécanisme principal de contraception diffère d’une pilule à l’autre, ainsi que de la pilule contraceptive orale combinée.

• inhibition du développement folliculaire
• inhibition de l’ovulation
• suppression de la formation du corps jaune
• modifications de la nature de la glaire cervicale qui inhibe le passage des spermatozoïdes dans la cavité utérine
• effets sur l’endomètre qui affectent l’implantation, au moins en théorie

Inhibition de l’ovulation

Les progestatifs conduisent à une suppression de la sécrétion de l’hormone lutéinisante (LH), en produisant une rétroaction négative sur la synthèse et la libération de l’hormone libérant les gonadotrophines (GnRH) de l’hypothalamus. Cela conduit à l’absence de poussée de FSH et de LH, essentielle pour mûrir le follicule dominant en développement et déclencher l’ovulation.

Avec la POP conventionnelle, 60% des cycles sont anovulatoires. Cependant, il a été démontré que la POP contenant du désogestrel supprime l’ovulation dans 97% des cycles, ce qui en fait le principal mécanisme d’action.

Les pics de FSH et de LH à mi-cycle sont atténués, en particulier avant l’augmentation de la progestérone, par rapport aux cycles de prétraitement de la femme. Ainsi, les niveaux moyens de FSH et de LH ne sont pas très modifiés, mais les valeurs de crête étaient sensiblement plus faibles.

Quatre types de réaction à la POP ont été notés:

• suppression complète de la sécrétion d’estradiol et de progestérone, signalant l’inhibition de l’activité ovulatoire
• développement folliculaire cyclique mais sans formation du corps jaune
• croissance folliculaire normale mais faible activité de la phase lutéale
• aucune altération de la production hormonale – la plupart des grossesses peuvent survenir dans ce groupe

Modifications de la glaire cervicale

Les modifications de la glaire cervicale ne sont pas toujours le mode d’action le plus important, mais sont les premières à prendre lieu, se produisant si rapidement qu’il fournit une protection contraceptive presque instantanément si la POP est commencée à l’intérieur les cinq premiers jours du cycle menstruel.

Au cours de la première moitié du cycle menstruel normal, les œstrogènes font que la glaire cervicale devient progressivement plus mince, alcaline et claire, aboutissant à la production d’un mucus abondant, aqueux et « blanc d’œuf » au moment de l’ovulation. Cela permet le libre passage des spermatozoïdes du col de l’utérus dans la cavité utérine pour réaliser la fécondation.

Cependant, après cette brève fenêtre d’opportunité, la sécrétion de progestérone fait que le mucus devient épais, blanc et opaque, avec une consistance collante. Le volume est considérablement réduit à environ 40 ml, tandis que la viscosité et la teneur en leucocytes augmentent. Les effets de Spinnbarkeit et de fougère sont presque perdus, en raison de la forte réticulation par l’acide siliaque.

Ceci est imperméable à la pénétration des spermatozoïdes. On prétend que cet effet est le mécanisme principal dans le cas de POP à faible dose de première et de deuxième génération, car de nombreux cycles ovulatoires se produisent avec ces pilules, et parce qu’il se produit avec de très faibles concentrations de progestérone, contrairement aux autres actions.

C’est aussi le mécanisme de protection le plus éphémère car le mucus devient perméable aux spermatozoïdes moins de 24 heures après l’ingestion du POP. Ceci est responsable de la courte fenêtre de protection après avoir manqué une pilule. Les autres mécanismes prennent alors une importance dans le maintien de la protection.

Effets sur les trompes de Fallope

Les progestatifs provoquent un ralentissement de la contractilité des muscles lisses et de la motilité des trompes. L’action ciliaire est également réduite. Cela peut contribuer à l’échec de la fécondation, car le taux de progression des spermatozoïdes et des ovocytes à travers les trompes de Fallope est modifié, ainsi que la capacitation des spermatozoïdes et la migration des spermatozoïdes. Cela peut être la raison de l’incidence plus élevée de la gestation extra-utérine chez les utilisatrices de POP qui deviennent enceintes.

Effets de l’endomètre

La progestérone conduit normalement à la maturation et à un changement sécrétoire dans un endomètre déjà proliféré, préparé par l’action préalable des œstrogènes dans la première moitié du cycle. Cependant, lorsque la pilule progestative est administrée, le faible niveau constant d’un progestatif entraîne le développement d’un amincissement de l’endomètre avec des glandes rares et atrophiées et une synthèse très réduite des récepteurs de la progestérone, hostile à l’implantation d’un ovule fécondé.

L’exposition de l’endomètre au progestatif sans amorçage préalable par l’œstrogène, dans le cas du POP, contribue à l’instabilité de l’endomètre. Les veines dilatées se développent sous la surface de l’endomètre. Ces résultats peuvent être responsables de saignements irréguliers ou percés avec POP

Le POP agit par diverses combinaisons de ces modes d’action, mais la variation entre eux dépend dans une large mesure de l’individu et de la situation. Différents organes réagissent de différentes manières à la présence de progestatif à faible dose, quelle que soit la réponse des autres organes. Cependant, ils peuvent compléter et potentialiser l’effet contraceptif.

Cliniquement, il est important de comprendre que les saignements menstruels rares n’indiquent pas un manque d’ovulation, bien que les saignements de percée ne se produisent qu’avec l’inhibition de l’ovulation. De nombreux types de dysfonctionnement de la phase lutéale peuvent accompagner l’ovulation, tels que de faibles niveaux de LH, une phase lutéale courte et de faibles niveaux de progestérone et de faibles niveaux d’estradiol.

Cela peut améliorer encore l’efficacité contraceptive en réduisant le taux de progression dans la trompe de Fallope, ainsi qu’en empêchant une bonne implantation. Il est également possible que la maturation normale des ovocytes n’ait pas lieu en raison du milieu hormonal anormal.

Le mouvement ralenti de l’ovule à travers les trompes de Fallope est vraisemblablement responsable de la survenue de grossesses extra-utérines. Les implications des schémas hémorragiques des utilisateurs de POP ne sont pas encore claires, certaines études signalant que les schémas hémorragiques étaient plus réguliers chez les femmes qui ovulent, d’autres non. La suppression de la prolifération dans l’endomètre peut également ou non être associée à des saignements intermenstruels.

Conclusion

Les pilules progestatives uniquement empêchent la conception de plusieurs manières indépendantes. Ils empêchent l’ovulation dans environ la moitié des cycles, lissent les pics de LH et de FSH à mi-cycle, ralentissent le mouvement de l’ovule à travers les trompes de Fallope, épaississent la glaire cervicale pour empêcher la pénétration des spermatozoïdes et altèrent l’endomètre. L’aboutissement de ces effets rend l’endomètre défavorable à l’implantation. L’importance des saignements intermenstruels sous POP n’a pas été déterminée.

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10561657
2. https://courses.washington.edu/conj/bess/contraception/contraception.htm
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2621397/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10226677

Pour en savoir plus

• Tout le Contenu de la Contraception
• Avantages et inconvénients du Patch Contraceptif
• Avantages et Inconvénients de l’Implant Contraceptif
• Avantages et Inconvénients de l’Anneau Vaginal Contraceptif
• Les Injections Contraceptives Affectent-elles les Os?

Écrit par

Dr. Liji Thomas

Le Dr Liji Thomas est un gynécologue obstétricien, diplômé du Government Medical College de l’Université de Calicut, Kerala, en 2001. Liji a exercé comme consultante à temps plein en obstétrique/gynécologie dans un hôpital privé pendant quelques années après son diplôme. Elle a conseillé des centaines de patientes confrontées à des problèmes liés à la grossesse et à l’infertilité, et a été responsable de plus de 2 000 accouchements, s’efforçant toujours d’obtenir un accouchement normal plutôt qu’opératoire.

Citations