Összegzés

háttér: a Rectus hüvely hematoma (RSH) ritka, de potenciálisan veszélyes klinikai entitás, amely orvosi felügyeletet igényel. Esettanulmány: itt egy ilyen esetet tárgyalunk, amely leírja a spontán RSH végzetes lefolyását a kórházi felvétel során. Következtetés: Általában az RSH minimális hasfalduzzanatként jelentkezik, önkorlátozó lefolyással, de hematoma és méretprogresszió esetén specifikus konzervatív vagy invazív intézkedésekre van szükség a súlyos szövődmények, köztük a hypovolemiás sokk és a halál megelőzésére.

6018 S. Karger GmbH, Freiburg

Bevezetés

a spontán rectus hüvely hematoma (Rsh) általában antikoaguláns terápia eredménye, és az esetek többségében elegendő a konzervatív kezelés. A hasi izmok feszültsége (köhögés, tüsszentés vagy testmozgás) kiváltó tényező lehet, de sok esetben hiányozhat is.

a konzervatív megközelítés az antikoaguláció és az antiaggregációs terápia megszakításából, a véralvadási paraméterek korrekciójából és a vérmennyiség helyreállításából áll. Az antikoaguláns terápián kívül néhány egyéb hajlamosító és hozzájáruló tényező is megnevezhető, például az elhízás, a kortikoszteroid-kezelés, az artériás hipertónia, a terhesség, a korábbi hasi műtétek és a thrombophilia .

nagyobb hematómák esetén kórházi kezelésre van szükség, hogy a hematoma expanziójának szövődményei és jelei a betegség korai szakaszában észlelhetők legyenek, ami elengedhetetlen a megfelelő terápiához. A hemodinamikai instabilitás, az intraperitoneális törés vagy az intraabdominális szerv kompressziójának jelei rekesz szindrómával invazív megközelítést igényelnek, azaz műtéti hemosztázis vagy artériás embolizáció.

A számítógépes tomográfia (CT) az arany standard az RSH diagnózisában, és segíthet megkülönböztetni az RSH-t más intraabdominális patológiáktól. Az ultrahang hasznos lehet a további nyomon követési vizsgálatok részeként .

eset bemutatása

egy 51 éves nőt, akinek a kórtörténetében állandó pitvarfibrilláció, Hashimoto-kór és artériás hipertónia szerepelt, felvettek a reumatológiai osztályra a jobb váll és a bilaterális csukló fájdalmának súlyosbodása miatt, magas fokú lázzal (39 ~ C) és emelkedett gyulladásos markerekkel (leukocytosis 22 ~ 109/l és C-reaktív fehérje 326 mg / l). A csontszcintigráfia és a röntgenfelvétel után megállapították a polymyalgia rheumatica diagnózisát. A nemzetközi normalizált arány 0 volt.9 A Martefarin-kezelés ellenére a parciális tromboplasztin idő (PTT) 75 másodperc volt, a thrombocyta-szám pedig 230 000 6L volt. Ezenkívül a jobb láb duzzanatát figyelték meg, a Doppler ultrahang pedig mélyvénás trombózist tárt fel a poplitealis trifurkáció alatt. A kórházi kezelés 6 napja alatt a beteg gyulladáscsökkentő szteroid terápiát (prednizon), antibiotikum terápiát (klindamicin és ciprofloxacin), valamint szubkután (jobb és bal váll) terápiás enoxaparin injekciót (2 60 mg) kapott. Antibiotikumokat adtak a szeptikus ízületi gyulladás kialakulásának megelőzésére (a magas láz és a gyulladásos markerek magas szintje ennek jele lehetett). A szeptikus thrombocytopenia jeleit nem észlelték(a trombocitaszám 200 000-250 000 volt a vérben). A 7. nap reggelén nagy látható és tapintható hasfal hematoma alakult ki a jobb alsó hasi kvadránsban. Hasi CT-t végeztek, amely RSH-t mutatott ki 8,2 kb 3 6,3 cm a jobb alsó kvadráns hasfalában, aktív kontraszt extravazáció és intraperitoneális vér kimutatása nélkül (ábra. 1, 2). A fizikális vizsgálat és a CT vizsgálat nem tárt fel más hematómákat, és a koagulációs paraméterek ebben az időben a következők voltak: PTT 105 s és thrombocyta szám 210 000 / fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő / Fő.

a hemoglobinszint 84 g / dl volt; a betegnek stabil életjelei voltak, ezért kezdeti megközelítésünk konzervatív intézkedéseken alapult, amelyek magukban foglalták az alacsony molekulatömegű heparint és a szteroid megszakítást, az opioid fájdalomcsillapítókat, a jégcsomagolást és a hasfal kompresszióját. Továbbá tranexámsavat, 2 egység frissen fagyasztott plazmát (FFP) és 4 egység csomagolt vörösvérsejtet (PRBC) adtak be. Mivel az alacsony hemoglobin érték a PRBC transzfúziók után is fennmaradt, szelektív perkután angiográfiát végeztünk artériás embolizáció, de nem volt kimutatható aktív vérzés az alsó epigasztrikus artériából vagy annak ágaiból.

a következő 8 óra alatt azonban a beteg hemoglobinszintje 72 g/dl-re csökkent, a vérnyomás pedig 90/60 volt, 130 tachycardiával. A hematoma láthatóan nagyobb lett. Az intenzív osztályra szállították újraélesztés és megfigyelés céljából. A következő néhány órában életfunkcióit folyadék újraélesztéssel és oxigénnel stabilizálták, de a hemoglobinszintet még 6 további egység PRBC és 2 FFP egység után sem lehetett 80 mg felett tartani.

Ezen a ponton a betegnek sebészeti terápiát ajánlottak, de elutasították, és még a pszichiátriai értékelés és a konzultáció után is aláírt egy megalapozott elutasító űrlapot. Négy további PRBC transzfúzió után 16 órával a tünetek megjelenése után a beteg hemodinamikailag instabillá vált; azonban ismét elutasította az intubációt és a műtétet, ezért elvégeztünk egy másik CT-vizsgálatot, amely kimutatta a hasfal hematómájának progresszióját, amely most összenyomta a hasi struktúrákat, kitöltötte az egész medenceüreget, és elérte a jobb parti margó szintjét. Továbbá mérsékelt mennyiségű szabad intraperitoneális vért észleltek. Nem sokkal ezután a beteg légzési és szívmegállást szenvedett, és 10 perc kardiopulmonális újraélesztés után visszatért a spontán keringés. Mivel intubálták és eszméletlen volt, családja további műtéti intézkedéseket hagyott jóvá, és a beteget a műtőbe vitték műtéti vérzéscsillapításra és hematoma evakuálásra.

intraoperatív módon, az elülső végbél izomfascia megnyitása után egy sebész 4 liter extraperitoneálisan részben koagulált hematomát és további 1 liter intraperitoneálisan hematomát talált és evakuált. Aktív vérzés nem volt látható. Az interfascialis térben a hemosztázist géz csomagolásával értük el, de az eljárás végén a beteg ismét szívmegállást szenvedett, és intenzív újraélesztési intézkedések ellenére vérzéses sokkban halt meg.

megbeszélés

cikkünk a spontán RSH ritka esetét mutatja be, amelyet szorosan követtek és orvosi felügyelet mellett kezeltek; mivel a beteg elutasította a sebészeti terápiát, azonban halálos kimenetelű volt. Nagyon kevés tudományos cikk található az RSH műtéti kezeléséről, mivel az esetek többségét nem műtéti úton kezelik, de esetünk bizonyítja, hogy a hematoma az agresszív újraélesztési intézkedések ellenére a kialakulást követő 24 órán belül hemodinamikai instabilitáshoz és halálhoz vezethet. Nem tudjuk biztosan, hogy az antikoaguláns és szteroid terápia hatással volt-e az RSH fejlődésére ebben az esetben, de megerősíthetjük, hogy nem volt hasi trauma, és hogy nem adtak enoxaparin injekciót közvetlenül a hasfalba.

a kezdeti és az azt követő hasi CT vizsgálat objektivizálta a hematoma progresszióját, valamint az intraperitoneális szakadás és a hasi rekesz szindróma kialakulását.

Bernben és mtsai. javasolta az RSH osztályozását három típusba a CT-vizsgálat során megfigyelt eredmények alapján. Az 1. típusú hematoma intramuszkuláris, valamint egyoldalú, és nem boncolódik a fasciális síkok mentén. A 2-es típus intramuszkuláris, bár vérrel az izom és a transversalis fascia között. Lehet egyoldalú, de általában kétoldalú, és nem figyelhető meg vér, amely elfoglalja a megelőző teret. A 3. típusú hematómában a vér a transversalis fascia és az izom között, a peritoneumban és a prevesicalis térben figyelhető meg. Hematokrit hatás figyelhető meg, esetenként hemoperitoneum keletkezik. Az 1.és 2. típus kórházi kezelést és (bár kevésbé gyakori) vérátömlesztést igényelhet; azonban a legtöbb beteget 5 napon belül hazaengedik, és az invazív terápia szinte soha nem szükséges. A 3. típus gyakran transzfúziót igényel, de csak ritkán alakulhat ki hemodinamikai instabilitás, amelyet nem lehet FFP-vel és folyadék újraélesztéssel ellenőrizni; az ilyen instabil betegek sebészeti beavatkozást igényelhetnek.

nincsenek egyértelmű iránymutatások az rsh terápiás megközelítéséről; mindazonáltal az egyéni klinikai döntéshozatalnak néhány riasztó jel és tünet jelenlétén kell alapulnia, mint például: növekvő hematómák, hemodinamikai instabilitás, amely nem reagál a folyadék újraélesztésére, peritoneális irritáció jelei, refrakter fájdalom, valamint tartós gastrointestinalis vagy húgyúti tünetek .

egyéb tényezők, amelyeket figyelembe kell venni, többek között a hematoma oka, elhelyezkedése és progressziója, a beteg általános állapota és komorbiditása, a véralvadási státusz, a vértranszfúziót követő hematokrit stabilizáció, valamint az intervenciós radiológus elérhetősége. A hemodinamikai instabilitást és a hasi rekesz szindrómát a sebészeti terápia abszolút indikációinak tekintjük. Más esetekben a kezdeti konzervatív megközelítés indokolt, és a hajlamosító tényezők eltávolításából, vérátömlesztésből, véralvadási korrekcióból, jegesedésből, külső hematoma kompresszióból, fájdalomkezelésből és vérnyomásszabályozásból áll .

mivel a beadott vörösvértest-egységek száma Nincs meghatározva olyan értékként, amely segít meghatározni az invazív megközelítés indikációit, javasoljuk, hogy ha a beteg 6-8 PRBC-egység után instabil marad 24 órán belül, invazív megközelítést kell fontolóra venni nemcsak a vérzés progressziójának kockázata miatt, hanem a transzfúzióval kapcsolatos akut tüdőkárosodás miatt is.

két invazív módszer létezik, azaz. terápiás angiográfia a vérző edény embolizációjával, amely a jelenlegi választott kezeléssé vált, valamint a hematoma evakuálásával, a vérző edények ligálásával, valamint a zárt szívó vízelvezetéssel végzett operatív terápia. Az invazív terápiának magas a sikerességi aránya, és az ilyen terápiát követő kiújulásokról nem számoltak be .

következtetés

a legtöbb esetben az RSH önkorlátozott állapot; esetünk azonban arra utal, hogy egyes Rsh-K kiszámíthatatlan lefolyást vehetnek igénybe, és konzervatív megközelítéssel nem biztos, hogy sikeresen kezelhetők, még akkor sem, ha olyan kórházban végzik, ahol minden orvosi és intenzív ellátás elérhető. Ha nincs megfelelő klinikai és hematokrit válasz a recoagulációra és a PRBC transzfúzióra, a klinikusnak alacsony küszöbértékkel kell rendelkeznie az invazív megközelítéshez, mivel ezeknél a betegeknél súlyos hemodinamikai kompromisszum alakulhat ki a kapcsolódó mortalitással.

közzétételi nyilatkozat

a szerzők egyikének sem áll fenn összeférhetetlensége.

Author Contacts

cikk / Kiadvány részletei

szerzői jog / gyógyszeradagolás / jogi nyilatkozat

szerzői jog: Minden jog fenntartva. A kiadvány egyetlen része sem fordítható le más nyelvekre, reprodukálható vagy felhasználható bármilyen formában vagy eszközzel, elektronikus vagy mechanikus, beleértve a fénymásolást is, felvétel, mikrokópia, vagy bármilyen információtároló és visszakereső rendszerrel, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
gyógyszer adagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a jelen szövegben meghatározott gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati szabályozások változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos folyamatos információáramlásra, az olvasót arra kérjük, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját a javallatok és az adagolás bármilyen változása, valamint a további figyelmeztetések és óvintézkedések szempontjából. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők nyilatkozatai, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k). A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben említett ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő személyi vagy vagyoni károkért.