Table I.

TopicalCold avoidance and physical protectionTopical steroids, class I or IIMupirocin 2% ointment for wound infectionsSystemicNifedipine ER 30mg/day, or diltiazem ER 30mg/dayPentoxifylline 400mg 3 times/dayHydroxychloroquine 6.0 to 6.5mg/kg IBWHydroxychloroquine + quinacrine 100mg dailyChloroquine <3.5mg/kg IBW +/- quinacrine 100mg dailyDapsone 50mg/dayPrednisone 0.5 to 0.75 mg / kg / napmetotrexát 5-25 mg/hétmikofenolát-mofetil 2-3 g/nap

optimális terápiás megközelítés ehhez a betegséghez

a chilblain le kezelési célja az új elváltozások kialakulásának megelőzése és a jelenlegi elváltozások gyógyulásának felgyorsítása remélhetőleg a kényelmetlenség és a hegesedés elkerülése érdekében. A kezelésre adott válasz értékelésének az erythema és az aktív, egyidejűleg fennálló dle laesiók javulására kell összpontosítania. A kialakult dyspigmentáció és hegesedés nem oldódik meg a fenti kezelésekkel, de idővel lassan javulhat. Az olyan kozmetikumok, mint a Covermark és a Dermablend, kozmetikai szempontból érzékeny területeken, például az arcon, diszpigmentációra használhatók.

kerülni kell a hideg és nedves környezetet, és a fizikai védelem használata elsődleges fontosságú az elváltozások megelőzésében és kezelésében. Összességében a kezelés nehéz a chilblain lupus esetében, és senki sem tekinthető felsőbbrendűnek. Ezenkívül az elváltozások általában tartósak, és hosszabb ideig tartanak a CLE terápiákra való reagálás.

a Cigarettázóknál nagyobb valószínűséggel alakul ki CLE és SLE, és súlyosabb betegségben szenvednek. A maláriaellenes szerek kevésbé hatékonyak a dohányosoknál, és a dohányosok nagyobb valószínűséggel rendelkeznek olyan bőrbetegséggel, amely minden terápiára refrakter. Ez különösen igaz a chilblain LE-re, tekintettel a dohányzásnak az érfal sérülésére gyakorolt hatására. Ennek eredményeként minden CLE-ben és SLE-ben szenvedő beteget tájékoztatni kell a dohányzás abbahagyásáról.

helyi kezelés

a kezdéshez helyi szteroidokat lehet kezdeni első vonalbeli terápiaként, kalcineurin inhibitorokkal vagy anélkül. Osztályú lokális szteroidokat kell kipróbálni enyhe bőrbetegségben szenvedő betegeknél a szisztémás kezelés megkezdése előtt. Alacsonyabb szteroid erősségek használhatók az arcon. A helyi kalcineurin inhibitorok szintén hatásosak lehetnek, és csökkent a telangiectasia kialakulásának kockázata a helyi szteroidokhoz képest. A helyi szteroidok és a kalcineurin inhibitorok kombinálása további előnyt jelenthet.

a nyílt repedések gyakoriak a chilblain lupusban, és hajlamosak a fertőzésre. Helyi antibiotikumok, például mupirocin 2% kenőcs használata alkalmazható.

kalciumcsatorna-blokkolók

szisztémás kezelések esetén a kalciumcsatorna-blokkolók, például a nifedipine XL napi 30 mg, alkalmazhatók az érszűkület minimalizálására. Ez az adag napi 60 mg-ra emelhető 4-6 héten belül, ha a hatások nem kielégítőek. Bár ezek kis dózisú kalciumcsatorna-blokkolók, a vérnyomás ellenőrzése továbbra is szükséges a tüneti hipotenzió elkerülése érdekében. A kezelés megkezdése előtt meg kell mérni a kiindulási vérnyomást, majd 2-4 héten belül meg kell ismételni. A gyógyszer abbahagyásakor az adagot fokozatosan kell csökkenteni.

egyéb mellékhatások közé tartozik a perifériás ödéma, fejfájás, szédülés és kipirulás; mind a kalciumcsatorna-blokkolók értágító hatásának eredménye. Ritkábban gingivális hyperplasia, fényérzékenységi reakciók és telangiectasia kialakulása fordulhat elő. Ezen mellékhatások közül sok az adag csökkentésével kezelhető.

pentoxifillin

A pentoxifillin csökkenti a vér viszkozitását és javítja a vörösvértestek rugalmasságát. Hatékony volt a helyi chilblain lupus kezelésében önmagában vagy nifedipinnel kombinálva. Egy adag 400mg 3-4 alkalommal egy nap jól tolerálható, de általában úgy 2-4 hónap a maximális terápiás előny kell jegyezni. Gyakori mellékhatások közé tartozik a hányinger, gyomor-bélrendszeri (GI) ideges és fejfájás. Súlyos szívbetegségben és veseműködési zavarban szenvedő betegeknél kerülni kell.

maláriaellenes szerek

refrakter vagy kiterjedt léziók esetén más szisztémás terápiák indokoltak. A maláriaellenes szerek hatása hosszabb ideig tart chilblain lupus esetén, mint más CLE lézióknál, de a biztonságossági profil és a gyakori egyidejű dle bőrelváltozások miatt kalciumcsatorna-blokkolókkal együtt kell kipróbálni, pentoxifillinnel vagy anélkül, elsővonalbeli terápiaként. A maláriaellenes szerek gátolják a thrombocyta-aggregációt és a thrombusképződést, amelyről úgy gondolják, hogy hozzájárul a chilblain lupus hatásmechanizmusához.

a hidroxi-klorokin a választott kezelés a klorokin felett, tekintettel annak alacsonyabb szemtoxicitási kockázatára. A hidroxi-klorokint általában napi 200 mg-tól 400 mg-ig kezdik. A szemtoxicitás elkerülése érdekében a napi adag nem haladhatja meg a napi 6, 5 mg/ideális testtömeg-kg-ot (IBW). Az ideális testtömeget a következőképpen kell kiszámítani: 45,5 kg (férfiaknál 50 kg-ot használjon) + 2,3 kg minden hüvelyknél 5 láb felett; vagy 45,5 kg + 2,3 kg * (magasság -60). Bár a CLE, mint például a DLE, általában a maláriaellenes kezelés megkezdésétől számított 3 hónapon belül megszűnik, a chilblain lupus továbbra is fennállhat. Ezt nem szabad a chilblain lupus kezelésének sikertelenségének tekinteni.

a maláriaellenes szereket legalább 4-5 hónapig kell alkalmazni a chilblain lupus kezelésében, mielőtt hatástalannak tartanák őket. Ha azonban a javulás 10-12 hét után nem kielégítő, napi 100 mg kinakrin adható hozzá. A kinakrint csak összetett gyógyszertárban lehet beszerezni. Lehet cuase sárga elszíneződés a bőr. Ha a hidroxi-klorokin és a kinakrin kombinációja hatástalan, két lehetőség van: (1) váltson klorokinra és kinakrinra, vagy (2) kezdje el a dapsone-t napi 50 mg-mal.

A klorokint általában 250 mg-os adaggal kezdik a hét 5-7 napján, és nem haladhatja meg a napi 3,5 mg / kg IBW-t. A fenntartó kezeléshez a lehető legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni. A maláriaellenes szerek hosszú ideig biztonságosan alkalmazhatók.

Dapsone

a Dapsone néhány esetben hatékonynak bizonyult a chilblain lupusban. A napi 50 mg-os kezdő adag hetente 25 mg-mal növelhető napi 150 mg-ra, ha a laboratóriumi vizsgálatok lehetővé teszik. Fenntartó dózisok olyan alacsony, mint 50 mg lehet használni, ha a betegség stabil.

a súlyos mellékhatások a hematotoxicitással kapcsolatosak, és hemolitikus anémiának és / vagy methemoglobinémiának tekinthetők. Mindkettő dózisfüggő, és bizonyos fokig előfordul minden dapsone-t szedő betegnél. A glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G6PD) szintet minden olyan betegnél meg kell vizsgálni, akit figyelembe vesznek a dapson szempontjából, mivel hiány esetén a hemolitikus vérszegénység kockázata jelentősen megnő.

perifériás motoros neuropathia figyelhető meg, amely tipikusan teljesen megszűnik a dózis csökkentése vagy a gyógyszer abbahagyása után. Az agranulocitózis a dapson súlyos, idioszinkratikus káros hatása. A betegek általában 2 g/dL csökkenést tapasztalnak a hemoglobinban, de a 10 g/dL alatti nagyobb cseppek szükségessé teszik az adag módosítását. A betegek klinikailag jelentéktelen csökkenést tapasztalhatnak a 02 telítettségükben, amelyet nem rutinszerűen ellenőriznek.

a kiindulási laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a differenciális CBC-t, a teljes metabolikus panelt (májfunkciós tesztek és vesefunkció), a vizeletvizsgálatot és a G6PD-szintet. Minden látogatás során értékelje a perifériás motoros neuropathiát, a CBC-t differenciális és LFTs-sel (1 hetente, miközben az adagot növelik, majd havonta 3 hónapig, majd 3 havonta).

Ha a CLE nem reagál az elsővonalbeli kezelésre, szükség lehet szteroid-megtakarító immunszuppresszáns alkalmazására. Azonban kevés vagy egyáltalán nincs adat a chilblain lupusban való felhasználásukról. Súlyos betegség esetén, valamint a CLE és/vagy SLE egyéb formáival járó esetekben ezek a szerek indokoltak lehetnek.

a prednizon alkalmazása súlyos esetekben elősegítheti a gyors javulást, de a hosszú távú alkalmazást kerülni kell. A szteroid-megtakarító szer hozzáadása a szteroid elvékonyodásához elengedhetetlen. Nincs adat arról, hogy melyik immunszuppresszív modalitás jobb. Mindegyik körülbelül 6-1 hétig tart, hogy hatályba lépjen a chilblain lupusban. Megjegyzendő, hogy a maláriaellenes és kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazása ezen egyéb szerekkel kombinálva folytatható.

prednizon

a legtöbb CLE alcsoport krónikus és visszatérő jellege miatt a szteriodok alkalmazása csak súlyos vagy refrakter betegség esetén ajánlott. A prednizont súlyos chilblain lupus esetén 0,5 mg/kg/nap-0,75 mg/kg/nap dózisban alkalmazták, az elváltozások gyors javulásával. A prednizon leállítása után azonban a léziók kiújultak. Szteroid-megtakarító szer használata indokolt a prednizon kúposságának lehetővé tétele érdekében. Ennek elérése 3-4 hétig tarthat. A prednizont nem szabad önmagában alkalmazni, mivel a prednizon abbahagyása után a léziók kiújulnak. Javasolt a prednizon elvékonyodása, amint a CLE léziók stabilak.

a prednizon jól ismert mellékhatásai közé tartozik a súlygyarapodás, a folyadékretenció, a pszichiátriai zavarok, a magas vérnyomás és a hiperglikémia. Az Osteoporosis, a myopathia és a cushingoid változások további mellékhatások, amelyek rövid terápiás kurzusokkal elkerülhetők. Megjegyzendő, hogy az osteonecrosis akár rövid prednizon-kúrákkal is előfordulhat.

metotrexát

metotrexát (MTX) lupus erythematosusban hetente 5-25 mg dózisban alkalmazható. Az MTX általában 3-4 hétig tart a klinikai javulás érdekében. A chilblain lupus azonban egy kicsit tovább tarthat. Egy tipikus tesztdózis 5 mg, majd hetente növelje az 5 mg-ot a tünetek kezeléséhez szükséges adagra. A betegség kontrollálásához a lehető legalacsonyabb fenntartó dózist kell alkalmazni. A heti 5 mg-os adagot sikeresen alkalmazták a klinikai remisszió fenntartására a CLE-ben.

fontos szempontok a hepatotoxicitás lehetősége hosszú távú alkalmazás esetén, valamint a pulmonalis toxicitás. Azok a betegek, akik alkoholt fogyasztanak, nem kaphatnak MTX-ot, és a mögöttes vírusos hepatitis, az elhízás és a cukorbetegség a hepatotoxicitás fokozott kockázatával jár, beleértve a májfibrózist is. A csontvelő szuppresszió súlyos mellékhatás. Ennek a mellékhatásnak a kockázati tényezői közé tartoznak a gyógyszerkölcsönhatások (TMP/SMX és NSAID-ok), a veseelégtelenség, az idősebb életkor (>65) és a folátpótlás hiánya. A gyakori CBC-k fontosak ennek a mellékhatásnak a figyelemmel kíséréséhez, és minden betegnek folsav-kiegészítést kell kapnia.

a kiindulási laboratóriumi vizsgálatoknak tartalmazniuk kell a CBC-t, a teljes metabolikus panelt (máj-és vesefunkció), a hepatitis B és C szerológiákat, valamint a HIV-tesztet. Az MTX első adagja után CBC-t és májfunkciós laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni 1 héten belül. Ha a laboratóriumi vizsgálatok normálisak, indokolt a CBC és a májfunkció ismételt vizsgálata minden héten, amikor az adagot emelik,majd ezt követően havonta 3 hónapig.

egy év stabil dózis után, súlyos toxicitás nélkül, a vér monitorozása 3 havonta csökkenhet. A vesefunkció évente egyszer értékelhető, vagy hamarabb, ha veseműködési zavar gyanúja merül fel. A heti intramuszkuláris injekciók javíthatják a GI intoleranciát az orális MTX miatt.

mikofenolát-Mofetil

a mikofenolát-mofetil (MMF) jól tolerálható, és hatékonynak bizonyult a CLE-ben és az SLE-ben. A leggyakoribb mellékhatás a terápiás gi mellékhatások, beleértve a hányinger, hányás, hasmenés, hasi görcsök. Ezek a tünetek jellemzően dózisfüggőek, és alacsonyabb dózissal történő kezdéssel elkerülhetők. A betegek gi mellékhatások, lehet kezdeni 500mg egyszer vagy kétszer egy nap, majd titráljuk dózis fel, per tolerabilitás, minden 2-4 hét a cél adag 2-3 g/nap. Mint minden immunszuppresszáns esetében, az MMF növelheti a fertőzések kockázatát.

a kevésbé gyakori mellékhatások közé tartozik a myelosuppressio és a transaminitis. A PPA általában körülbelül 4 hétig tart.

a kiindulási laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a CBC differenciál-és májfunkciós tesztekkel. A laboratóriumi vizsgálatokat a kezelés megkezdése után 2 héttel, az adag emelése után 2 héttel ellenőrizni kell. Havi CBC és májfunkciós vizsgálatok az első évben, majd 3 havonta, ajánlott. A napi 1,5-3 G fenntartó adagok biztonságosan alkalmazhatók.

betegkezelés

a chilblain lupus diagnosztizálása nehéz lehet. A kezelés megkezdése előtt fontos kizárni az egyéb hideg okozta szindrómákat. A Chilblain lupus tartós, így az elváltozások kialakulása után 4-6 hónapot vehet igénybe. A terápiás módozatok váltása előtt hosszabb időt kell hagyni a megfigyelésre indokolt. Az új lézió kialakulásának megszűnése a betegség stabilizálódásának indikátoraként is használható.

minden újonnan CLE-vel diagnosztizált beteget tájékoztatni kell az adott betegség lefolyásáról, beleértve a hegesedés és az eltorzulás esetleges kockázatát is. A CLE-ben szenvedő betegek túlnyomó többsége, különösen a krónikus CLE (CCLE) és a szisztémás CLE (SCLE), olyan betegségben szenved, amely elsősorban a bőrt érinti. Ezeket a betegeket meg kell győződni arról, hogy a betegség progressziója viszonylag jóindulatú.

a következő lépés olyan terápiás módszerek biztosítása a betegek számára, amelyek minimalizálják a betegség progresszióját és javítják a kezelésre adott választ. Minden betegnek tanácsot kell adni a hideg elkerülésére és védelmére. Hasonló megjegyzés: a dohányzás szerepét a betegség súlyosságában az első látogatáskor hangsúlyozni kell. Minden beteget arra kell ösztönözni, hogy hagyja abba a dohányzást, és kezdje el a dohányzásról való leszokást.

a chilblain lupus terápiájának célja az új lézió kialakulásának minimalizálása és a régebbi elváltozások gyógyulásának felgyorsítása. A CLE alcsoportok többségének alapvető terápiái közé tartoznak a lokális terápiák és a maláriaellenes szerek. Mindkét terápiának korlátozott súlyos mellékhatása van. A refrakter vagy széles körben elterjedt betegségben szenvedő betegeknek azonban nagyobb mellékhatásokkal járó terápiákra lehet szükségük kockázat. Fontos, hogy a kezelés megkezdése előtt megvitassák az összes mellékhatást és az ellenőrzési irányelveket.

maláriaellenes szerek után nincs egyetlen olyan szer, amely jobb lenne a chilblain lupus elváltozások kezelésében. Így a terápiás létrán való emelkedéskor minden beteg számára individualizáló terápia szükséges a társbetegségek alapján. Továbbá, az aktív chilblain lupus léziók megszüntetése után a terápiákat a legalacsonyabb hatásos dózisra kell csökkenteni, vagy abba kell hagyni.

szokatlan klinikai forgatókönyvek, amelyeket figyelembe kell venni a betegkezelés során

A chilblain lupus autoszomális domináns variánsait összefüggésbe hozták a trex1 mutációival. A chilblain egy tág kifejezés, amelyet a megfázással összefüggő szöveti sérülésekre használnak, és idiopátiás lehet, vagy anorexia (BMI <a normál populáció 5% – a), myelodysplasia és sepsis esetén észlelhető. Anorexia esetén nagyobb valószínűséggel alakul ki chilblains, de nem chilblains lupus.

mi a bizonyíték?

Doutre, MS, Beylot, C, Beylot, J, Pompougnac, E, Royer, P. “Chilblain lupus erythematosus: 15 eset jelentése”. Bőrgyógyászat. vol. 184. 1992. 26-8. o. (Retrospektív vizsgálat, amely 15 chilblain lupus eset klinikai, szövettani és laboratóriumi jellemzőit írja le. A hatékony kezelési lehetőségeket röviden tárgyaljuk.)

Millard, LG, Rowell, NR.”Chilblain lupus erythematosus (Hutchinson)”. Br J Dermatol. vol. 98. 1978. PP. 497 (a Chilblain le laesiókat 17 esetet tartalmazó táblázatos formában írják le, beleértve a lézió helyét, laboratóriumi és szövettani eredményeit. Különös figyelmet érdemel a perniotikus elváltozások progressziója az egyidejű DLE elváltozások felbontása ellenére.)

Su, WPD, Perniciaro, C, Rogers, RS, fehér, JW. “Chilblain lupus erythematosus (lupus pernio): a Mayo Klinikai tapasztalatainak klinikai áttekintése és diagnosztikai kritériumok javaslata”. Cutis. vol. 54. 1994. PP. 395 (öt eset és a szakirodalom áttekintése alapján a szerzők a chilblain lupus erythematosus diagnosztikai kritériumait javasolják.)

Boehm, I, Bieber, T. “Chilblain lupus erythematosus Hutchinson: sikeres kezelés mikofenolát-mofetillel”. Arch Dermatol. vol. 137. 2001. 235-6. o. (A cikk a chilblain lupus kezelésére alkalmazott kezeléseket és a mikofenolát-mofetil első esetét tárgyalja a chilblain lupus erythematosus refrakter esetének kezelésére.)

Kalia, S, Dutz, JP. “Új fogalmak a maláriaellenes alkalmazásban és a dermatológia hatásmechanizmusában”. Bőrgyógyászati Terápia. vol. 20. 2007. 160-74. o. (Átfogó vita a maláriaellenes szerek hatásmechanizmusáról, beleértve a thrombocyta aggregáció gátlását és a trombusképződést.)