a paravertebrális blokkokat (pvb-ket) először 19051-ben, 2-ben végezték el, és a huszadik század elején népszerű fájdalomcsillapítási technikává vált. Használatuk azonban az évek során csökkent, amíg az Eason és a Wyatt3 1979-ben kiadott kiadványa reneszánszát kezdte. Azóta jelentős számú jó minőségű tanulmány jelent meg a PVB4–10-ről, és ez ma már bevett regionális érzéstelenítési technika.

A mellkasi paravertebrális tér anatómiája

a mellkasi paravertebrális tér a T1-nél kezdődik, és a T12-nél végződik. Bár pvb-K végezhetők a nyaki és ágyéki régiókban, ezeken a területeken nincs közvetlen kommunikáció a szomszédos szintek között. A legtöbb pvb-t ezért mellkasi szinten hajtják végre.

a mellkasi paravertebrális tér mindhárom dimenzióban ék alakú. A csigolyák, az intervertebrális lemezek, az intervertebrális foraminae testei alkotják a mediális falat. Anterolaterálisan a teret a parietális pleura és a legbelső interkostális membrán határolja. A hátsó részen a mellkasi csigolyák, a bordák fejei és a felső costotransverse ligamentum keresztirányú folyamatai (TPS) határolják.

a mellkasi paravertebrális tér egy hátsó subendothoracikus és egy elülső subserous rekeszre oszlik az endothoracic fascia által, amelynek jelentősége nem tisztázott.

a paravertebrális tér tartalmazza gerincidegek, fehér és szürke Rami communantes, a szimpatikus lánc, bordaközi erek, és a zsír (ábra. 1).

javallatok PVB

egyoldalú sebészeti eljárások a Thoracoabdominalis régióban

• mellműtét

• mellkasi műtét

cholecystectomia

• vese műtét

Appendicectomia

• lágyéksérv javítás

az akut fájdalom enyhítése

• törött bordák

• májkapszula fájdalom (trauma vagy megrepedt ciszták)

krónikus fájdalom enyhítése

• neuropátiás mellkasi vagy hasi fájdalom (műtét utáni vagy Posztherpetikus))

• komplex regionális fájdalom szindróma

• refrakter angina pectoris

• a rákos fájdalom enyhítése

Egyéb

a bilaterális pvb-K középvonalbeli vagy bilaterális műtéteknél történő alkalmazását leírták, de ritkán nyújt előnyöket a mellkasi epidurális érzéstelenítéssel szemben.

• a hyperhidrosis terápiás kontrollja2

ellenjavallatok

nagyon kevés abszolút ellenjavallat van. Ezek a következők:relatív ellenjavallatok:

• helyi szepszis (bőr vagy intrathoracikus);

• daganatok a paravertebrális térben az injekció szintjén;

• allergia a helyi érzéstelenítő szerekre;

• beteg elutasítása.

• súlyos koagulopathia;

• súlyos légzőszervi betegség (ahol a beteg az interkostális izomműködéstől függ a szellőzés érdekében);

• ipsilateralis diafragmatikus paresis;

• súlyos gerincdeformitások (kyphosis vagy scoliosis). Ha az anatómia abnormális, a nehézségek és a kockázatok növekednek.

A PVB ajánlott technikája

előkészítés

a betegtől tájékozott beleegyezést kell szerezni, és az intravénás hozzáférést biztosítani kell. Standard, nem invazív monitorozást kell alkalmazni, és a blokkot olyan területen kell elvégezni, ahol teljes újraélesztési lehetőség és képzett asszisztens áll rendelkezésre. A blokk előkészítése során teljes aszeptikus óvintézkedéseket kell tenni.

pozícionálás

Ha ébren van, a beteget behajlított nyakkal és háttal kell leültetni. Ha szedáció vagy általános érzéstelenítés alatt hajtják végre, a beteget oldalirányú helyzetbe fordítják, a működtetett oldallal felfelé. A páciens és a műtőasztal felülete között a tervezett blokk szintjén egy zacskó sóoldat vagy párna helyezhető el, hogy megnyissa a szomszédos TPs közötti tereket.

A szint kiválasztása

Ha csak egy-négy dermatomát kell blokkolni, akkor általában elegendő egy PVB szint a középső dermatomális szinten vagy alatt (pl. egyszerű mastectomia esetén; T3 vagy T4 megfelelő szint. Nyitott kolecisztektómia esetén; T6 vagy T7-et kell kiválasztani).

Ha négy dermatománál nagyobb terjedésre van szükség, akkor több injekció megbízhatóan blokkolja a területet (pl. mastectomia és axilláris boncolás esetén legalább T1–T6 blokk szükséges. Ezért a blokkokat minden szinten vagy T1, T3 és T5 szinten kell végrehajtani).

a lumbális régióban található blokkok esetében ajánlott, hogy minden szinten egyedi injekciókat végezzenek kis mennyiségű helyi érzéstelenítővel, mivel a szomszédos szintek közötti szórás kevésbé megbízható, mint a mellkasi régióban (pl. inguinalis herniorrhaphy esetén a blokkokat T12, L1 és L2-nél kell elvégezni).

az elvégzendő blokkok szintjének és számának meghatározása után a bőrt a megfelelő tüskés folyamatok csúcsainál és az ezekhez képest 25 mm-rel oldalirányban jelöljük meg. Az utóbbi pontoknak meg kell felelniük a megfelelő TPs-nek. Ha a blokkot ébren vagy szedáció alatt hajtják végre, a bőr beszivárgása híg helyi érzéstelenítővel lesz szükség. Ezután egy 21 G-os tűt kell használni, hogy beszivárogjon a TP-be, ügyelve arra, hogy ne adja be az injekciót 35 mm-nél nagyobb mélységben. 2 ml térfogatnak elegendőnek kell lennie a felületes blokkhoz minden szinten.

tű behelyezése és injekciója

a PVB elvégzéséhez 18 G-os fokozatos epidurális tűt használnak. A behelyezést a fent leírt oldalsó iránypontnál, a bőrre merőleges anteroposterior irányban, a sagittalis síkban végezzük. A mutatóujját a tű 35 mm-es mélységi jelénél kell elhelyezni, mint védő és csontos érintkezést a keresett TP-vel. Ha ez nem érhető el, akkor a tűt vissza kell húzni a bőrre, és kissé caudalis irányba kell irányítani. Ha ez nem sikerül, meg kell próbálni az enyhe koponya szöget. Ha a csonttal való érintkezés még mindig nem valósul meg, akkor az ujjvédőt 40, 45 és 50 mm-en kell cserélni, a fenti eljárást minden mélységben megismételve, amíg a csont nem érintkezik.

a csonttal való érintkezés után meg kell jegyezni a mélységet, és a mutatóujjvédőt 10 mm-rel disztálisan mozgatni kell. Ezután a tűt ki kell húzni, és a TP-t caudálisan le kell sétálni, addig haladva, amíg az 10 mm-rel mélyebbre nem kerül, mint az első csontkontaktus mélysége. Cranialis anguláció is alkalmazható, de ez nem ajánlott első választásként, mert a pleuralis punkció és a pneumothorax nagyobb valószínűséggel fordulhat elő, mint a caudalis megközelítésnél.

Ha ez nem lehetséges, hogy séta-off csont, a tűt újra be több caudally vagy cranially és a folyamat megismétlődik. A tűt nem szabad 10 mm-nél nagyobb mértékben a TP-vel való érintkezés mélységén túllépni, kivéve, ha a helyi érzéstelenítő injekcióval szemben jelentős ellenállás áll fenn. Ha ez bekövetkezik, a tűt óvatosan kell előremozdítani az alább leírt ‘ellenállás-változtatási technika’ alkalmazásával.

a fenti eljárással együtt a paravertebrális tér penetráció megerősíthető sóoldat fecskendő alkalmazásával, megjegyezve az injekcióval szembeni ellenállás enyhe változását, amikor a tű a costotransverse ligamentumon túl halad. Ez nem lehet az ellenállás teljes elvesztése, amely, ha előfordul, jelezheti a pleurális punkciót. A kattintás tapintható, sőt hallható is lehet, amikor áthalad a costotransverse szalagon.

további megerősítést lehet kérni, ha szükséges, egy 2 Hz-es, 0,3 ms impulzusszélességű, 2 mA áramerősségű idegstimulátor használatával. Az interkostális vagy hasi izmok összehúzódásának nyilvánvalónak kell lennie, amikor a tű hegye megfelelő helyzetben van. Ez a technika különösen hasznos az alsó mellkasi és ágyéki régiókban.

gondos aspiráció után annak megerősítésére, hogy a tű hegye nem intravascularis vagy intrathecalis, az előre meghatározott helyi érzéstelenítő adagot lassan kell beadni.

katéter behelyezése folyamatos fájdalomcsillapításhoz

katétert lehet behelyezni a paravertebrális térbe a folyamatos posztoperatív fájdalomcsillapításhoz. Ez különösen nagy műtét után, valamint az egyoldalú bordatörések kezelésében hasznos. A paravertebrális tér elhelyezkedése után 5-10 ml helyi érzéstelenítőt vagy normál sóoldatot injektálunk a tér kibővítéséhez, majd egy standard epidurális katétert vezetünk be legfeljebb 2 cm-re a térbe. Az epidurális katéterezéssel összehasonlítva valamivel nagyobb erőre van szükség a paravertebrális katéter befűzéséhez. A mélyebb katéter behelyezése növeli az interkostális vagy epidurális kanül kockázatát.

a paravertebrális katéterek nagyon megbízhatóan behelyezhetők a sebész közvetlen látása alatt a thoracotomia során. A sikerességi arány sokkal magasabb, ha a mediális parietális mellhártya szakadásait és bemetszéseit lezárás előtt kijavítják. A paravertebrális katéterek behelyezése a video-asszisztált torakoszkópos műtét során is leírták.

ultrahang útmutatás a PVB-hez

különböző pozíciókat javasoltak a szonda igazításához és a tű behelyezésének megközelítési szögeihez. A szerzők azt javasolják, hogy egy 5 MHz-en beállított lineáris szondát válasszanak ki, és a középvonaltól körülbelül 5 cm-re, craniocaudalis irányban helyezzék el. Anatómiai felmérést végeznek, és a bordákat, a hátsó (belső) interkostális membránt (PIM) és a pleurát azonosítják (ábra. 2).

ezután a szondát mediálisan mozgatjuk, hogy megmutassuk a csontos átmenetet a bordáról a TP-re (ábra. 3). A TP mindig felületesebb, mint a borda.

a mellhártya ezen a ponton kevésbé lesz megkülönböztethető, ezért a szondát oldalirányban szögelik, hogy javítsák a képet, és megmérjék a bőr, a TP és a mellhártya közötti távolságot. A TP ezután megjelölhető a szonda közepén.

az ultrahanggal támogatott megközelítésben a szondát ezután eltávolítják, és a blokkot a korábban leírtak szerint hajtják végre, a mélységi információk felhasználásával a tű elhelyezésének javítása érdekében. A tényleges tű-csont távolság általában valamivel nagyobb a szonda által a szövetek összenyomódása miatt.

ultrahang-vezérelt megközelítésben a tűt a paravertebrális térbe helyezik a szonda mellett egy ‘síkon kívüli’ technikával. A helyi érzéstelenítő injekció beadásakor a mellhártya és a costotransverse ligamentum közötti tér tágulni fog. Ezt a tágulást craniálisan és caudálisan lehet követni a további injekciók szükségességének felmérése érdekében. Ezután behelyezhető egy katéter, és a helyzet megerősíthető.

A blokk tesztelése

Ha a beteget ébren kell tartani vagy be kell nyugtatózni a műtéthez, az érzéstelenítést a tűszúrásra vagy jégre adott válasz alapján kell értékelni, 10-15 perccel később. Ezután további injekciókat lehet végrehajtani a megfelelő szinteken, ha a blokk hiányos.

A szükséges injekciós mennyiség és a terjedési minta

a Levobupivakain és a ropivakain a PVB legelterjedtebb helyi érzéstelenítő szerei a jelenlegi gyakorlatban. A neurolitikus szerek alkalmazása szinte kizárólag a terminális rák okozta fájdalomban szenvedő betegekre korlátozódik, míg a szteroidokat néha krónikus fájdalombetegségben szenvedő betegeknél adják be.

nincs megbízható kapcsolat a szórás mértéke és az injekció térfogata között. A helyi érzéstelenítő főleg craniocaudalis irányban terjed, de terjedhet a prevertebrális síkban, valamint az epidurális, interkostális terekben vagy mindkettőben változó mértékben (ábra. 4).

a jelenlegi ajánlások klinikai tapasztalatokon, kadaverikus és radiológiai vizsgálatokon alapulnak.4-6 15 ml helyi érzéstelenítő egyszeri injekciója szomatikus blokkot hoz létre három dermatóma mediánján, és szimpatikus blokkot nyolc dermatóma felett.6

az injekció terjedése a paravertebrális térben kisebb a nőknél, mint a férfiaknál. Ezért a megbízható és széles körű lefedettség biztosítása érdekében 3-5 ml-es többszörös injekcióra van szükség minden mellkasi csigolyán. Egy másik megközelítés az alternatív szintek blokkolása, vagy az injekciók végrehajtása a felső és az alsó dermatomális szinten. Gyermekeknél a 0,5 ml kg-1 térfogat átlagosan négy dermatomát fed le.2 folyamatos helyi érzéstelenítő infúziók esetén 0,1 ml kg−1 h−1 adag ajánlott felnőtteknek és 0,2 ml kg−1 h−1 adag gyermekeknek.2

az opioidok hozzáadása a helyi érzéstelenítő infúziókhoz nem jár semmilyen előnnyel, de a klonidin 1 6 kg kg−1 javíthatja a fájdalomcsillapítás minőségét és időtartamát.

mint minden más helyi érzéstelenítő infúziós technika esetében, az infúzió sebességét a hatásnak megfelelően kell beállítani, és ügyelni kell arra, hogy az adag ne haladja meg az ajánlott maximális értéket.

A PVB előnyei

• a PVB könnyebben megtanulható és elvégezhető, mint a mellkasi epidurális érzéstelenítés.

• a fájdalomcsillapítás összehasonlítható a mellkasi epidurális érzéstelenítéssel, a sikerességi arány és az analgetikus hatás szempontjából.

• a PVB biztonságosan elvégezhető teljesen érzéstelenített betegeknél.

• kisebb a neurológiai szövődmények kockázata, mint a legtöbb más regionális érzéstelenítési technikával.

• a kifejezett hipotenzió szokatlan, mert a szimpatikus blokk ritkán kétoldalú.6, 7

• a vizeletretenció nem fordul elő, ellentétben a neuraxiális technikákkal.

• az opioid alapú fájdalomcsillapító technikákhoz képest kevesebb a szedáció, hányinger, hányás és székrekedés, mivel az opioidfogyasztás jelentősen csökken. Ezért az enterális táplálkozást és a mobilizációt korábban kell elérni.

• az interpleuralis blokkokkal összehasonlítva a PVB fájdalomcsillapítás intenzívebb és hosszabb ideig tart. A helyi érzéstelenítő szérum szintje alacsonyabb.

• kimutatták, hogy a PVB-k csökkentik a mellkasi és mellműtét utáni krónikus fájdalmat.8, 9 ez valószínűleg mind a szimpatikus, mind a szomatikus idegek intenzív blokkolásának köszönhető, megakadályozva a központi idegrendszer szenzibilizációját és az N-metil-d-aszpartát receptor ‘felszámolását’.

• a mellműtét utáni tumor kiújulása szintén gátolható.10

• kevesebb perioperatív morbiditás és rövidebb kórházi tartózkodás költségmegtakarítást eredményezhet, de ez nem bizonyított.

szövődmények

a PVB-k jelentett szövődményeinek általános előfordulása 2,6% és 5% között van;4, 7 a hosszú távú morbiditás kockázata azonban rendkívül alacsony. A PVB-knek közvetlenül tulajdonítható halálesetről nem számoltak be.2 a meghibásodási arány tapasztalt kezekben 6,8% és 10% között változik,4, 7, ami nagyjából összehasonlítható az epidurális fájdalomcsillapítással. Egyéb, kifejezetten jelentett szövődmények a következők: hipotenzió 4,6%, vaszkuláris punkció 3,8%, pleurális punkció 1,1%, pneumothorax 0,5%.4

a véletlen pleurális punkció nem ismerhető fel, mivel rövid, de hatékony interpleuralis blokkot eredményez. Ennek a szövődménynek a tényleges gyakorisága tehát meghaladhatja az 1,1% – ot, különösen a koponya megközelítéssel. Ha a pleurális punkció értékelhető, szándékosan interpleuralis blokkot lehet végrehajtani, és katétert kell behelyezni a fájdalomcsillapítás meghosszabbítására. A Pneumothorax csak ritkán követi a pleurális punkciót, de amikor előfordul, általában kicsi, ezért konzervatív módon kezelhető.7 a feszültség pneumothorax lehetséges szövődmény a szellőztetett betegeknél, de még nem számoltak be esetekről.

bilaterális blokkot jelentettek az esetek legfeljebb 10% – ában, ami általában az epidurális terjedésnek, ritkábban a gyógyszer tömeges mozgásának köszönhető a középvonalon a prevertebrális síkban. Az epidurális terjedés gyakoribb a mediális injekció helyén és a katéter technikákkal, bár a blokkeloszlás általában kisebb az ellenoldali oldalon.

az ipsilaterális Horner-szindróma gyakori mellékhatás, amely a T1-ig és a T2-ig terjed. A teljes spinális érzéstelenítés nagyon ritka, és csak kétszer számoltak be a világirodalomban. Ha azonban a tű megközelítési síkja közel van a középvonalhoz, akkor az interkostális ideget körülvevő durális mandzsetta behatolhat.2

következtetés

a PVB-K könnyen kivitelezhetők, magas a sikerességi arányuk, és jelentős potenciális előnyöket kínálnak a betegek számára, összehasonlítva más regionális technikákkal és opioid alapú fájdalomcsillapítással. A PVB – k alacsony szövődményekkel járnak. A jelentős hosszú távú morbiditás valószínűsége alacsony.

a PVB-ket erősen mérlegelni kell minden egyoldalú műtétnél a mellkasi vagy hasi régióban a mellkasi epidurális vagy szisztémás opiát fájdalomcsillapítás alternatívájaként.

összeférhetetlenség

nincs bejelentve.