La relazione patologica del campione di cistectomia parziale mostrava solo tessuto necrotico, la colorazione Gram – e PAS (acido-Schiff periodico) era negativa.

3. Discussione

La CE è un’infezione della vescica associata alla produzione di gas, che di solito si verifica nelle donne diabetiche anziane. Thomas et al. ha identificato che due terzi di tutti i casi segnalati di EC fino al 2006 erano diabetici e il 64% erano donne, con un’età media del paziente di 66 anni. Nella serie di Grupper et al. sono state trovate le stesse percentuali. Kuo et al. anche trovato una predilezione di EC per le donne, secondo loro a causa di una maggiore suscettibilità delle donne alle infezioni del tratto urinario. In contrasto con questi risultati abbiamo presentato il caso atipico di un maschio non diabetico di 66 anni.

L’eziologia e la patogenesi della CE rimangono poco conosciute. Nei pazienti diabetici un elevato livello di glucosio tissutale e urinario è una fonte plausibile di fermentazione per i batteri che formano gas. Questo processo è forse favorito dalla perfusione renale compromessa associata, nefropatia diabetica, disfunzione della vescica secondaria alla neuropatia e compromissione della funzione dei leucociti. Nei pazienti non diabetici livelli più elevati di albumina urinaria, lattosio o proteine tissutali possono provocare la formazione di gas H2 (idrogeno) e CO2 (anidride carbonica). In tutti i casi si tratta di una risposta ospite inappropriata al microrganismo causale. L’ostruzione delle vie urinarie, e di conseguenza la stasi urinaria, è un altro importante fattore di rischio oltre al diabete. Tutti i pazienti con infezioni ricorrenti del tratto urinario, indwelling catetere uretrale, vescica neurogena, comorbidità immunosoppressiva, e altri. sono predisposti a UTI complicate (infezione del tratto urinario) come EC. Grupper et al. trovato un’incidenza di malignità dell ‘ 8% associata a CE nella loro serie, Kuo et al. trovato un’associazione con malignità nel 16,7%. Non sono state riscontrate altre segnalazioni di neoplasie associate a EC.

Le caratteristiche cliniche della CE sono aspecifiche e variano individualmente. Alcuni pazienti sono asintomatici o riportano solo problemi di svuotamento minori o dolori addominali, mentre altri presentano shock settico. Thomas et al. ha rilevato che il 7% dei casi riportati in letteratura erano asintomatici e diagnosticati incidentalmente mediante imaging addominale per altre condizioni concomitanti. Un recente studio di Kuo et al. non ha mostrato alcuna manifestazione clinica significativa che suggerisca la presenza di EC. Inoltre la presentazione clinica non è correlata con la gravità dell’infiammazione. Grupper et al. ha riferito che i sintomi classici di UTI sono stati osservati solo in circa il 50% dei casi. Il sintomo più comune nella loro serie era il dolore addominale. EC è una malattia potenzialmente pericolosa per la vita a causa della rapida progressione alla necrosi della vescica, EP, urosepsi e morte. Per evitare queste complicazioni è necessaria una pronta valutazione e un trattamento.

Poiché la presentazione clinica di EC è molto diversa e non specifica, EC viene diagnosticata radiologicamente. L’esame più accurato è la scansione tomografica computerizzata dell’addome / bacino . A causa dell’aumento dell’uso della scansione tomografica computerizzata, si osserva una maggiore incidenza di infezioni enfisematose. Altri fattori importanti per questo sono una maggiore consapevolezza per tale patologia e un aumento del numero di pazienti diabetici e anziani. Poiché non tutti i pazienti con sintomi di infezione del tratto urinario sono sottoposti a imaging addominale, il numero di casi può essere sottovalutato. Thomas et al. ha scoperto che la tomografia computerizzata è stata utilizzata nel 40% dei casi di CE fino al 2006. Il semplice film normale dell’addome era il metodo di imaging più comune, utilizzato nell ‘ 84%. Una radiografia addominale ha tuttavia una specificità molto bassa. Kuo et al. ha scoperto che la semplice radiografia dell’addome era diagnostica solo nel 13%. La scansione tomografica computerizzata differenzia anche altre patologie associate all’aria nel tratto urinario (cioè fistole ur-intestinali, infarto renale, traumi, strumentazione). Inoltre è possibile valutare la presenza di EP. La scansione tomografica computerizzata nel nostro caso ha mostrato aria nel lume della vescica, nella parete della vescica, nella cavità peritoneale e nello spazio retroperitoneale. La combinazione di presenza di aria in tutti questi compartimenti è per nostra conoscenza mai stata riportata in letteratura prima. L’ecografia addominale e la risonanza magnetica (risonanza magnetica) sono meno preziose come modalità di imaging a causa della difficile interpretazione. La cistoscopia da sola non è sufficiente per diagnosticare EC ma può valutare la presenza di ostruzione dell’uscita della vescica. Una valutazione patologica rivela tipicamente una parete vescicale ispessita con più vescicole piene di gas, prevalentemente nella mucosa della vescica, circondate da fibrociti appiattiti e cellule giganti multinucleate .

Più microrganismi che producono gas possono causare EC. Escherichia coli, Klebsiella polmonite, Enterococcus, Candida, Clostridium perfringens, e molti altri sono stati tutti isolati in coltura urinaria, con Escherichia coli essendo il più diffuso seguito da Klebsiella polmonite . Gli stessi agenti patogeni sono stati trovati nei casi di EP . La maggior parte degli organismi sono anaerobici facoltativi, solo in rari casi si trova un isolato anaerobico puro, più organismi o nessun organismo.

La gestione della CE consiste generalmente in antibiotici ad ampio spettro, drenaggio della vescica, correzione del livello di glucosio nel sangue e trattamento di eventuali disturbi concomitanti sottostanti. Nella maggior parte dei casi vengono avviati antibiotici ad ampio spettro. Una volta note le sensibilità dei patogeni urinari isolati, gli antibiotici dovrebbero essere passati a quelli più specifici. Non esiste consenso sulla durata del trattamento antibiotico. Grupper et al. trovato una lunghezza mediana di dieci giorni, la lunghezza mediana della degenza ospedaliera era di sette giorni. Nei casi più gravi, o se il paziente non risponde al trattamento conservativo, è necessario un intervento chirurgico (cistectomia parziale, cistectomia, sbrigliamento chirurgico). Nella serie di Thomas et al. il 10% dei pazienti ha subito un intervento chirurgico. Nella serie di Grupper et al. il 15% ha avuto bisogno di una laparotomia. Questo gruppo che necessitava di un intervento chirurgico non era significativamente diverso dal gruppo non chirurgico per i parametri demografici o di comorbidità. Dopo l’intervento, il trattamento antibiotico, il drenaggio della vescica e il controllo del livello di glucosio nel sangue e altri fattori di rischio devono essere continuati.

Thomas et al. pubblicato un tasso di mortalità globale di CE del 7%. Nella serie di Grupper et al. è stato trovato un tasso di mortalità del 9,4%. Ciò indica che la CE può essere trattata con successo con una gestione conservativa da sola e non è così grave come temuto. Quando un’altra infezione enfisematosa delle vie urinarie è associata il tasso di mortalità aumenta a14%. Non sono stati identificati altri predittori significativi di esito negativo.

4. Conclusioni

La cistite enfisematosa è una condizione infettiva non comune della vescica causata da microrganismi produttori di gas A causa della possibile presentazione clinica insidiosa è della massima importanza che i medici di emergenza siano consapevoli di questa entità clinica, specialmente nei pazienti ad alto rischio. La diagnosi ed il trattamento immediati sono necessari a causa della progressione rapida a necrosi della vescica, EP, urosepsis ed evoluzione possibilmente fatale.

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