L’encefalopatia uremica (UE) è una sindrome tossica acquisita caratterizzata da delirio in pazienti con malattia renale allo stadio terminale non trattata o non adeguatamente trattata. L’encefalopatia uremica è spesso associata a letargia e confusione nella fase acuta, che può progredire fino a convulsioni, coma o entrambi nella fase cronica. Diverse alterazioni neurochimiche sono state riportate nelle fasi acute e croniche dell’encefalopatia uremica, tra cui alterazioni nel trasporto dell’acqua e nell’edema cerebrale, alterazioni della barriera emato-encefalica e cambiamenti nel metabolismo cerebrale.

Epidemiologia

Ci sono pochissimi studi che trattano l’epidemiologia dell’aspetto encefalopatico della disfunzione renale. Uno studio ha esaminato il deterioramento cognitivo nei pazienti in emodialisi e ha scoperto che tra 374 pazienti in emodialisi, di 55 anni o più, solo il 12,7% era completamente intatto cognitivamente. Quasi il 14% ha dimostrato un lieve deterioramento cognitivo, il 36,1% ha dimostrato un moderato deterioramento cognitivo e il 37,3% ha dimostrato un grave deterioramento cognitivo 1. Soluti di ritenzione uremica, anemia e iperparatiroidismo possono svolgere ruoli distinti nella patogenesi dell’encefalopatia uremica 2.

Presentazione clinica

L’encefalopatia uremica si presenta come una sindrome complessa che varia nella sua presentazione da lieve annebbiamento sensoriale a delirio e coma, occasionalmente associata a mioclono, asterixis e convulsioni 3.

Patologia

Eziologia

Studi su animali hanno dimostrato impressionanti attivazioni di gruppi cellulari che esprimono ammine biogeniche, aree sensibili allo stress e gruppi cellulari coinvolti nella regolazione dell’omeostasi dell’acqua e dell’elettrolito, nonché gruppi di cellule autonome centrali, nell’insufficienza renale indotta chirurgicamente e medicalmente nei ratti 3. I dati riportati indicato che l’acuta uremica è stato un fattore importante che influenza una varietà di sostanze neurochimiche come le ammine biogene (noradrenalina, adrenalina, istamina, e 5-idrossitriptamina(5-HT), come anche le varie aree del cervello come sensibili allo stress aree proencefalo, gruppi di cellule neuronali coinvolti nella regolazione dell’acqua e dell’omeostasi elettrolitica, centrale e autonomo gruppi di cellule 3. Recenti studi su animali che confrontano l’encefalopatia uremica acuta con l’encefalopatia epatica hanno dimostrato un aumento dell’infiammazione cerebrale in concomitanza con un aumento della permeabilità vascolare nell’encefalopatia uremica 4. La lesione renale locale può attivare le citochine che attraversano la barriera emato-encefalica o attivare altri messaggeri che contribuiscono alla disfunzione neuronale. In alternativa, la ritenzione di soluti uremici può innescare sia la reazione infiammatoria che la disfunzione neuronale 2.

Casi clinici e studi sull’uomo hanno riportato una serie di cambiamenti biochimici nell’encefalopatia uremica acuta e cronica, tra cui alterazioni del trasporto dell’acqua e dell’edema cerebrale, disturbi della barriera emato-encefalica e cambiamenti nel metabolismo cerebrale 5,6. Anemia, iperparatiroidismo e concentrazioni di calcio nel cervello sono stati anche implicati in encefalopatia uremica 7,8.

Caratteristiche macroscopiche e microscopiche

Sono state descritte anomalie neuropatologiche non specifiche, tra cui atrofia cerebrale, gliosi e focolai di necrosi perivascolare con accumulo di macrofagi. Gli astrociti di Alzheimer di tipo II sono spesso prominenti. I pazienti possono anche sviluppare alterazioni dell ‘ encefalopatia ipertensiva 9.

Caratteristiche radiografiche

L’UE è una sindrome in cui la sostanza grigia e bianca sottocorticale, il mesencefalo e i lobi temporali mesiali diventano edematosi a causa della loro squisita sensibilità alle alterazioni metaboliche che è una vulnerabilità intrinseca legata ai perforatori arteriosi che forniscono queste aree. Le caratteristiche di imaging sono quindi coerenti con l’edema citotossico, localizzato in quelle aree.

CT

L’encefalopatia uremica su TC si presenta tipicamente come ipodensità bilaterale confluente che coinvolge i gangli della base, il talamo e il mesencefalo. I confini anatomici tra la materia grigia sottocorticale profonda appaiono tipicamente cancellati 10.

MRI

Sulla risonanza magnetica, l’encefalopatia uremica si presenta tipicamente come iperintensità bilaterali T2 / FLAIR che coinvolgono i gangli della base, il talamo, il mesencefalo e i lobi temporali mesiali. La diffusione limitata può o non può essere presente in misura diversa, ma non è caratteristica dell’encefalopatia uremica. Il miglioramento non è una caratteristica tipica.

• lentiform forcella segno: è una caratteristica dell’encefalopatia uremica, in cui la sostanza bianca che circonda i gangli della base – le capsule interne ed esterne e le lamine midollari – diventa iperintensa su T2/FLAIR

Trattamento e prognosi

La dialisi è il trattamento primario per l’encefalopatia uremica. Questo può essere preceduto da un periodo di dialisi peritoneale, che può essere somministrato a pazienti ambulatoriali. Molti pazienti richiedono infine il trapianto renale. Le crisi epilettiche, comprese le crisi non convulsive, si verificano fino a un terzo di tutti i pazienti uremici. Nel valutare i pazienti con convulsioni, è essenziale determinare se il sequestro è il risultato di uremia o la conseguenza di qualche altra malattia coesistente o causale come ipertensione maligna con encefalopatia, infezione intercorrente, sindrome da disequilibrio dialitico o infarto cerebrale. Di solito, le convulsioni causate da uremia non complicata sono generalizzate, ma si verificano convulsioni motorie focali ed epilepsia partialis continua11.

Diagnosi differenziale

Altre encefalopatie tossiche come insufficienza epatica acuta ed encefalopatia epatica, disturbi metabolici come disturbi del metabolismo del glucosio e disturbi del metabolismo idrico ed elettrolitico, e infine overdose di droga ed esposizioni tossiche dovrebbero anche essere considerati.

La stragrande maggioranza dei disturbi tossici e metabolici del cervello coinvolge i nuclei grigi profondi (gangli della base e talamo) o la sostanza bianca cerebrale. Tipicamente, c’è un’anomalia simmetrica delle strutture coinvolte, che può fornire un indizio per la diagnosi corretta 12.