uremische encefalopathie (UE) is een verworven toxisch syndroom dat wordt gekarakteriseerd door delirium bij patiënten met een onbehandelde of onvoldoende behandelde terminale nierziekte. Uremische encefalopathie wordt vaak geassocieerd met lethargie en verwarring in de acute fase, die kan overgaan tot epileptische aanvallen, coma, of beide in de chronische fase. Verschillende neurochemische veranderingen zijn gemeld in de acute en chronische fasen van uremische encefalopathie, waaronder veranderingen in het watertransport en cerebraal oedeem, veranderingen in de bloed-hersenbarrière en veranderingen in het cerebrale metabolisme.

Epidemiologie

Er zijn zeer weinig studies over de epidemiologie van het encefalopathische aspect van renale dysfunctie. Eén studie onderzocht cognitieve stoornissen bij patiënten die hemodialyse ondergingen en vond dat van 374 patiënten die hemodialyse ondergingen, 55 jaar of ouder, slechts 12,7% volledig cognitief intact was. Bijna 14% vertoonde lichte cognitieve stoornissen, 36,1% vertoonde matige cognitieve stoornissen en 37,3% vertoonde ernstige cognitieve stoornissen 1. Uremische retentieoplossingen, bloedarmoede en hyperparathyreoïdie kunnen een aparte rol spelen in de pathogenese van uremische encefalopathie 2.

klinische presentatie

uremische encefalopathie presenteert zich als een complex syndroom dat varieert in zijn presentatie van lichte sensorische vertroebeling tot delirium en coma, soms geassocieerd met myoclonus, asterixis en epileptische aanvallen 3.

pathologie

etiologie

dierstudies hebben indrukwekkende activaties aangetoond van biogene amine expressie celgroepen, stressgevoelige gebieden, en celgroepen die betrokken zijn bij de regulering van water en elektrolyt homeostase, evenals centrale autonome celgroepen, bij chirurgisch en medisch geïnduceerd nierfalen bij ratten 3. De gerapporteerde gegevens toonden aan dat de acute uremische toestand een belangrijke factor is die een verscheidenheid van neurochemicaliën zoals de biogene amines (noradrenaline, epinefrine, histamine, en 5-hydroxytryptamine(5-HT) beïnvloedt, evenals diverse hersengebieden zoals spanningsgevoelige voorhersenen, neuronale celgroepen betrokken bij de regulering van water en elektrolyt homeostase, en centrale autonome celgroepen 3. Recente dierstudies waarin acute uremische encefalopathie werd vergeleken met hepatische encefalopathie hebben een toename van hersenontsteking aangetoond in combinatie met een toename van de vasculaire permeabiliteit van uremische encefalopathie 4. Lokale nierschade kan cytokines activeren die de bloed-hersenbarrière passeren of andere boodschappers activeren die bijdragen aan neuronale dysfunctie. Als alternatief, kan het behoud van uremische opgeloste stoffen zowel de ontstekingsreactie als neuronale dysfunctie teweegbrengen 2.

casusrapporten en studies bij mensen hebben een aantal biochemische veranderingen in acute en chronische uremische encefalopathie gemeld, waaronder veranderingen in het watertransport en hersenoedeem, stoornissen van de bloed-hersenbarrière en veranderingen in het cerebrale metabolisme 5,6. Bloedarmoede, hyperparathyreoïdie en calciumconcentraties in de hersenen zijn ook betrokken bij uremische encefalopathie 7,8.

macroscopische en microscopische kenmerken

niet-specifieke neuropathologische afwijkingen zijn beschreven, waaronder cerebrale atrofie, gliose en foci van perivasculaire necrose met accumulatie van macrofagen. Alzheimer type II astrocyten zijn vaak prominent. Patiënten kunnen ook veranderingen van hypertensieve encefalopathie ontwikkelen 9.

Radiografische kenmerken

UE is een syndroom waarbij de subcorticale grijze en witte stof, middenhersenen en mesiale temporale kwabben oedematous worden vanwege hun uitstekende gevoeligheid voor metabole veranderingen, een inherente kwetsbaarheid gerelateerd aan de arteriële perforatoren die deze gebieden bevoorraden. De weergaveeigenschappen zijn dus consistent met cytotoxisch oedeem, gelokaliseerd in die gebieden.

CT

uremische encefalopathie op CT treedt meestal op als samenvloeiende bilaterale hypodensiteit waarbij de basale ganglia, thalamus en middenhersenen betrokken zijn. De anatomische grenzen tussen de diepe subcorticale grijze massa lijken meestal uitgewist 10.

MRI

op MRI presenteert uremische encefalopathie zich doorgaans als bilaterale T2 / FLAIR hyperintensiteiten waarbij de basale ganglia, thalamus, middenhersenen en mesiale temporale kwabben betrokken zijn. Beperkte verspreiding kan al dan niet in verschillende mate aanwezig zijn, maar is niet kenmerkend voor uremische encefalopathie. Verbetering is geen typisch kenmerk.

• lentiform fork sign: is een karakteristiek kenmerk van uremische encefalopathie, waarbij de witte stof rond de basale ganglia – de interne en externe capsules en de medullaire laminae – hyperintense wordt op T2/FLAIR

behandeling en prognose

dialyse is de primaire behandeling voor uremische encefalopathie. Dit kan worden voorafgegaan door een periode van peritoneale dialyse, die kan worden toegediend aan ambulante patiënten. Veel patiënten hebben uiteindelijk een niertransplantatie nodig. Epileptische aanvallen, waaronder niet-convulsieve aanvallen, komen voor bij maximaal een derde van alle uremische patiënten. Bij het evalueren van patiënten met epileptische aanvallen, is het essentieel om te bepalen of de aanval is het resultaat van uremie of het gevolg van een andere coëxisterende of causatieve ziekte zoals kwaadaardige hypertensie met encefalopathie, intercurrente infectie, dialyse disequilibrium syndroom, of herseninfarct. Gewoonlijk worden de aanvallen veroorzaakt door ongecompliceerde uremie gegeneraliseerd, maar focale motorische aanvallen en epilepsia partialis continua komen voor 11.

differentiële diagnose

andere toxische encefalopathieën zoals acuut leverfalen en hepatische encefalopathie, metabole stoornissen zoals stoornissen van het glucosemetabolisme en stoornissen van het water-en elektrolytmetabolisme, en ten slotte overdosering met geneesmiddelen en toxische blootstellingen moeten ook worden overwogen.

De overgrote meerderheid van de toxische en metabole aandoeningen van de hersenen hebben betrekking op de diepgrijze kernen (basale ganglia en thalamus) of de cerebrale witte stof. Typisch, is er symmetrische abnormaliteit van de betrokken structuren, die een aanwijzing voor de correcte diagnose kan verstrekken 12.