IN QUESTO ARTICOLO

• valori di Laboratorio per il caso del paziente
• diagnosi Differenziale
• Caso di esito

Un 32-year-old man si presenta al centro di cura urgente presso un ospedale di comunità con grave dolore scrotale e gonfiore di cinque giorni. Quello che era iniziato come lieve disagio scrotale sinistro sta causando dolore crescente, gonfiore, ematuria, disuria, febbre di basso grado e nausea, spingendolo a rivolgersi al medico.

Il paziente, che è un pipefitter in un ospedale, era al lavoro quando sono iniziati i suoi sintomi. Nega qualsiasi storia di trauma scrotale, e la sua revisione dei sistemi è altrimenti insignificante. La sua storia medica è significativa per l’ipertensione lieve e l’obesità morbosa, ma non è immunocompromesso. Due mesi fa, ha avuto un’escissione e la riparazione di un ureterocele sinistro, per il quale è stato trattato profilatticamente con ciprofloxacina per una settimana. Ha una storia di 3 anni di fumo e consuma tre bevande alcoliche a settimana. Egli nega l ” uso di droghe illecite e non ha alcuna relazione di infezione a trasmissione sessuale.

All’arrivo al pronto soccorso, il paziente sembra essere in difficoltà moderata, con una pressione sanguigna (BP) di 111/79 mm Hg; impulso, 104 battiti/min; frequenza respiratoria, 18 respiri / min-1; temperatura, 100,1°F; e SpO2, 94%. L’esame fisico rivela eritema scrotale sinistro, grave dolorabilità alla palpazione, marcato edema scrotale e una leggera quantità di scarico maleodorante che filtra da un’apertura puntuale nel perineo sinistro (vedi Figura 1a). Data la sua presentazione scrotale, viene rapidamente trasferito in un dipartimento di emergenza regionale (ED) per un consulto urologico.

Nell’ED, i test di laboratorio producono risultati significativi (vedere Tabella 1). Il suo ECG dimostra tachicardia sinusale a 126 battiti / min senza cambiamenti di ritmo o ST. La sua analisi delle urine rivela un aspetto torbido, un livello proteico di 100 mg/dL e traccia l’esterasi dei leucociti.

Si ottiene una TC urgente con contrasto; mostra significativi cambiamenti infiammatori dei tessuti molli nell’inguine sinistro e nello scroto che si estendono nella coscia sinistra. Inoltre, una raccolta di liquido è vista nell’aspetto inferiore della parete scrotale sinistra, indicando un probabile ascesso. Non c’è aria libera o linfoadenopatia.

Dato il peggioramento delle condizioni del paziente e il suo apparente avanzamento verso una sindrome da risposta infiammatoria sistemica, si ottiene un consulto chirurgico. Gli viene diagnosticato un ascesso scrotale e una cellulite; si ottengono due colture ematiche e due scrotali e il paziente viene avviato empiricamente su IV ampicillina e gentamicina.

Due ore dopo, ha una pressione sanguigna di 122/74 mm Hg; impulso, 112 battiti / min; frequenza respiratoria, 20 respiri/min-1; e temperatura, 103,1°F. La sua infiammazione genitale è avanzata al perineo e all’addome inferiore sinistro. Il drenaggio purulento, sanguinante e maleodorante dall’apertura nel perineo sinistro è sempre più evidente. Il paziente viene portato emergentemente in chirurgia per un’incisione e un drenaggio, insieme all’esplorazione dell’ascesso scrotale. Durante l’intervento chirurgico, si scopre che il paziente ha la cancrena di Fournier.

DISCUSSIONE

La cancrena di Fournier (FG) è una fascite necrotizzante delle aree perineali, perianali e / o genitali che coinvolgono i piani fasciali superficiali e profondi risparmiando le strutture muscolari profonde e la pelle sovrastante.1 Una malattia rara ma potenzialmente fatale, FG si diffonde ad una velocità fino a 3 cm / h. 2,3

I tassi di mortalità vanno dal 7,5% all ‘ 88%, con la più alta mortalità che si verifica entro le prime 96 ore dall’ospedalizzazione.La mortalità 1,4-7 è spesso correlata all’insorgenza della sepsi.4,5 La sopravvivenza richiede un riconoscimento precoce; sbrigliamento chirurgico immediato e aggressivo di tutto il tessuto necrotico; e concomitante somministrazione precoce di antibiotici appropriati.1,4,5,8 Il rischio di mortalità e la prognosi sono migliorati nei pazienti di età inferiore ai 60 anni con malattia localizzata e nessuna tossicità, insieme a emocolture sterili.1

Fattori di rischio

FG è più comunemente visto nei maschi di età compresa tra 50 e 70, con un rapporto maschio-femmina 10:1.3,9 L’immunità alterata aumenta tipicamente la suscettibilità di un paziente a FG, con il diabete di tipo 2 che ha la più alta incidenza (85% dei pazienti).1,4,6,8,10 Altre condizioni che possono aumentare il rischio di FG includono obesità, alcolismo, cirrosi, malattie cardiache, uso di tabacco, malattia vascolare periferica, malignità, uso cronico di steroidi, insufficienza renale, abuso di droghe IV e HIV.1,4,6,8,9,11

Il trauma spesso avvia il processo infettivo, con trauma urogenitale (ad esempio, posizionamento della strumentazione uretrale, chirurgia e infezione del tratto urinario) essendo la causa principale dell’introduzione batterica.1,3 L’infezione localizzata causa lo sviluppo di un’endoarterite obliterativa, con conseguente ischemia vascolare sottocutanea, necrosi e proliferazione batterica.3,7,9

Presentazione e diagnosi

I sintomi di FG includono dolore genitale intenso e improvviso che è sproporzionato rispetto ai risultati dell’esame fisico.9 Ciò si intensifica rapidamente per includere gonfiore estremo, eritema, bolle, pelle scolorita e crepitio tissutale con eventuale necrosi.2,10 Risultati di laboratorio mostrano tipicamente leucocitosi > 18,0 × 109 / L.4 Il testicolo e il cordone spermatico sono generalmente inalterati (come in questo paziente), a causa della relazione anatomica tra i vari strati di fascia all’interno dello scroto e della parete addominale anteriore, nonché dell’apporto di sangue indipendente del tessuto testicolare compartimentato.1-3

Durante un esame dello scroto acuto, la diagnosi differenziale comprende cellulite, ascesso scrotale, epididimite acuta e torsione testicolare, con l’ascesso scrotale più frequentemente diagnosticato (57% dei pazienti).9,11,12 Le caratteristiche distintive di queste diagnosi possono essere trovate nella Tabella 2. La fascite necrotizzante sotto forma di FG tende ad essere una scoperta inaspettata e rara di solito diagnosticata solo durante il drenaggio chirurgico di un ascesso.12

CT è il test di scelta per rilevare FG e determinare l’entità della sua diffusione identificando aria / gas sottocutanea all’interno dei piani fasciali coinvolti.10,13 Tuttavia, è necessaria una biopsia incisionale con coltura per confermare la diagnosi.3,9 La maggior parte dei pazienti con FG richiede una media di quattro interventi chirurgici (ad esempio, ricostruzione, innesto cutaneo e possibilmente colostomia se l’infezione è entrata nella cavità peritoneale) al fine di sradicare la malattia e ottenere il miglior risultato funzionale e cosmetico.4