Introduzione

L’alluce sesamoide complesso è costituito da due piccole ossa, il tibiale mediale sesamoide e il fibular (laterale) sesamoide, che si trovano all’interno del tendine del flessore brevis plantare per la prima articolazione metatarso-falangea del piede (1). I sesamoidi aiutano nel funzionamento biomeccanico del piede, in particolare nel camminare e correre (2). I sesamoidi possono essere asportati singolarmente o insieme come un complesso a seconda dell’indicazione per la chirurgia. Tuttavia, se la sesamoidectomia tibiale isolata provochi o meno un malallineamento articolare postoperatorio è dibattuta e la procedura non viene quindi comunemente eseguita (3).

I sesamoidi funzionano riducendo l’attrito alla prima articolazione metatarso-falangea (MTP) (4), ammortizzando la prima articolazione metatarso-falangea durante l’impatto, aumentando la forza di flessione massima della prima articolazione metatarso-falangea e trasmettendo fino a tre volte il peso corporeo di un individuo durante la fase di spinta del camminare (1). A causa della sua posizione sotto la testa del primo metatarso, di dimensioni maggiori (4) e della funzione biomeccanica, il sesamoide mediale è a rischio di lesioni traumatiche e correlate allo stress (5). Questo lo rende il più comunemente ferito dei due sesamoidi (4).

Il trattamento iniziale di scelta per patologie non emergenti, come la sesamoidite e la frattura, è conservativo e la sesamoidectomia è tipicamente riservata ai casi refrattari alla gestione non operativa (6). Le indicazioni riportate per la rimozione chirurgica includono la frattura sesamoide (2,4,5), l’osteomielite (7), la cheratosi plantare, la non unione (3) e la sesamoidite cronica (3,6). La sesamoidectomia tibiale ha dimostrato di essere un mezzo sicuro ed efficace di sollievo sintomatico (2,4). Inoltre, è stato documentato di avere poche complicanze postoperatorie, tra cui sesamoidite transitoria e infezione superficiale della ferita (4). Se la sesamoidectomia mediale porti o meno allo sviluppo dell’alluce valgo è controversa (2,3).

A nostra conoscenza non esistono studi che valutino gli esiti clinici della sesamoidectomia mediale attraverso una varietà di indicazioni patologiche per la chirurgia. A causa della sua efficacia documentata per il sollievo dal dolore e il ruolo integrale dei sesamoidi nella biomeccanica del piede, è importante comprendere il ruolo della sesamoidectomia mediale nel trattamento di varie patologie del piede, nonché le complicanze postoperatorie associate alla procedura, i risultati e le implicazioni cliniche. Lo scopo di questa serie di casi è determinare le indicazioni cliniche comuni per la sesamoidectomia mediale e valutare il decorso clinico postoperatorio e gli esiti tra una coorte di 26 pazienti sottoposti a sesamoidectomia mediale.

Metodi

L’attuale studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale del nostro centro medico. Una revisione retrospettiva del grafico è stata condotta su pazienti adulti che hanno avuto sesamoidectomia mediale presso un singolo ospedale accademico da 2009 a 2018. Ventotto pazienti sono stati identificati dal codice CPT. Coloro che avevano sesamoidectomia totale, 2, sono stati esclusi, ottenendo un finale 26. L’anamnesi generale è stata raccolta per ciascun paziente, inclusi età, sesso, IMC, professione e fattori di rischio per complicanze tra cui diabete, neuropatia diabetica, storia di fumo, trauma al piede. Le caratteristiche dei sintomi includevano il lato della patologia, il meccanismo delle lesioni e l’impostazione della lesione. Le variabili dell’esame fisico includevano dolorabilità, edema, ecchimosi, ulcerazione, tra gli altri risultati specifici del paziente. I risultati operativi riportati sono stati sesamoidi bipartiti, corpi sciolti, difetti della cartilagine, lacrime flessore hallucis longus (FHL), lacrima della piastra plantare e qualsiasi necessità di riparazione flessore hallucis brevis (FHB) o chirurgia adiuvante.

I raggi x a tre viste in piedi pre e postoperatori sono stati esaminati da un collega addestrato a piede e caviglia e sono stati raccolti dati tra cui bipartito o tripartito del sesamoide mediale, angolo dell’alluce valgo (HVA) e angolo intermetatarsale (IMA). Per i pazienti con risonanza magnetica, i rapporti sono stati esaminati per identificare eventuali discrepanze.

Sono stati ottenuti punteggi analogici visivi preoperatori e postoperatori (VAS) per ciascun paziente. Le informazioni postoperatorie raccolte includevano le seguenti complicanze: rottura della ferita o infezione del sito chirurgico, deviazione post-operatoria delle grandi dita dei piedi e neurite del nervo plantare mediale. Per i pazienti con ulcera del piede diabetico, è stato notato il tempo di guarigione. Tutti i pazienti sono stati chiamati a completare il questionario Foot Function Index (FFI).

Tecnica chirurgica

Uno dei tre chirurghi del piede e della caviglia addestrati dalla fellowship ha eseguito una sesamoidectomia tibiale parziale o completa sotto il blocco della caviglia. È stata praticata un’incisione mediale-plantare sovrastante la 1a articolazione metatarso-falangea. Dopo una dissezione acuta attraverso la pelle e una dissezione smussata attraverso il tessuto sottocutaneo mantenendo protetta la neurovascolatura mediale plantare, è stata effettuata una capsulotomia longitudinale sull’aspetto mediale dell’articolazione. Il sesamoide mediale è stato rimosso dalla sua manica dei tessuti molli sotto visualizzazione diretta. Il flessore alluce brevis è stato riparato con fibra 2-0 se c’era perdita di continuità. La capsulorrafia mediale è stata quindi eseguita con particolare attenzione alla posizione dell’alluce clinicamente e sotto la guida del braccio C. La ferita era abbondantemente irrigata e chiusa a strati.

Risultati

Ventisei pazienti (26 piedi) sono stati identificati per l’inclusione in questo studio. L’età media era di 49,8±18,5 (intervallo, 16-79) anni. C’erano 13 pazienti di sesso femminile e 13 di sesso maschile. Il sito chirurgico è stato lasciato in 12 casi e proprio in 14. Il tempo medio di follow–up è stato di 9,5±12,4 (intervallo 0,5-60) mesi. BMI in media 29,1±7,6. Le comorbidità includevano diabete (6), neuropatia (7) e fumo (3). La tabella 1 riporta i dati demografici e il tipo di trattamento.

Tabella 1 Demografia e trattamento
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Tra 11 pazienti che avevano descritto professioni, quattro erano in pensione, tre avevano vocazioni accademiche e due erano lavoratori manuali. Tra i 26 intervistati, 14 hanno sviluppato sintomi cronici, 4 da traumi, quattro da atletica, 2 da iper-dorsiflessione (1 da gruppo atletico) e 3 da neuropatia diabetica (Tabella 1).

Esame fisico

I risultati degli esami fisici sono riportati nella Tabella 2. Dei pazienti 19 che si sono presentati senza ulcerazione, 4 hanno ricordato una lesione specifica, tra cui 1 collisione in moto, 1 partita di basket, 1 partita di calcio e 1 caduta. All’esame fisico, tutti i pazienti senza ulcere avevano dolorabilità sulla superficie plantare sopra il sesamoide mediale, 6 avevano una contrattura di Achille, 4 avevano piedi cavus sottili, 3 avevano piedi planovalgus, 3 avevano neuropatie specifiche (2 surale e un allucal plantare), 3 avevano calli plantari e 9 avevano una lieve deformità dell’alluce valgo. Il sintomo di presentazione più comune era il dolore con dolorabilità localizzata. Altri segni alla presentazione includevano ulcerazione, edema, ecchimosi e tendine di Achille stretto. La tabella 2 mostra i risultati dell’esame fisico dei pazienti.

Tabella 2 Risultati degli esami fisici
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Trattamento precedente

Sei pazienti hanno subito un intervento chirurgico sullo stesso piede prima del colloquio clinico iniziale. Tre pazienti hanno avuto una prima fusione metatarso-falangea per alluce rigido. Un paziente ha avuto una artrodesi tripla, osteotomia di cotone, artrodesi articolare interfalangea (IP), allungamento Z del tendine abductor hallucis e prima capsulotomia MTP per un piede cavus sintomatico. Un paziente ha avuto la prima cheilectomia MTP per alluce rigido e un altro ha avuto artrodesi del piede medio per l’artrite del piede medio.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un trattamento conservativo prima dell’intervento chirurgico, inclusi inserti premade o personalizzati, stivali, farmaci antinfiammatori, terapia fisica e iniezioni di steroidi. La durata media del trattamento non operatorio è stata di 20,6±27.6 mesi (intervallo da 3 settimane a 10 anni). Venticinque pazienti potevano richiamare il tempo di insorgenza dei sintomi all’intervento chirurgico e la media era di 26,0±30,7 mesi (intervallo da 3 settimane a 10 anni).

Risultati radiografici

Sono stati registrati valori di IMA 1-2 pre e postoperatori per 16 pazienti e valori di HVA per 17 pazienti. L ‘IMA 1-2 preoperatorio medio non era significativamente diverso dall’ IMA 1-2 postoperatorio (8,56 º±1,71 º vs. 8,50 º±1,64 º, P=0,77). L’HVA preoperatoria media non era significativamente diversa dall’HVA postoperatoria (14,65 º±6,91 º vs. 15,18 º±7,12 º, P=0,63). Dieci dei 21 pazienti (48%) sono stati trovati per avere alluce valgo quando definito da IMA >9º o HVA >15º. Dei 7 pazienti in questo gruppo con risultati radiografici, non vi è stata alcuna variazione statisticamente significativa pre-operatoria a post-operatoria in 1-2 IMA e HVA. Un paziente ha avuto una fusione MTP preoperatoria. Sesamoidi bipartiti erano presenti in 10 pazienti su 23 (43%). L ‘ alluce rigido era presente in 2 pazienti su 21 (10%). L’artrite da MTP era presente solo in 1 paziente su 21 (5%). Questi risultati sono riportati nella Tabella 3.

Tabella 3 Risultati radiografici
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Risultati intraoperatori

I risultati intraoperatori più comuni sono stati un sesamoide bipartito (9/15 o 38%) e rotture di placche plantari (6 di 21 o 29%). Un difetto della cartilagine è stato trovato coerente con cambiamenti artritici nell’articolazione sesamoide-metatarsale mediale. Non sono state identificate lacrime di FHL o corpi sciolti.

Ulteriori risultati intraoperatori includevano necrosi avascolare , sclerosi del sesamoide , frammentazione ossea , ipertrofia dell’osso e alterazioni artritiche . Il flessore hallucis brevis è stato riparato in 11 pazienti. Tre pazienti hanno ricevuto interventi chirurgici adiuvanti. Un paziente con neuropatia allucinatoria plantare è stato sottoposto a neurectomia e reindirizzamento al piano dei tessuti molli. Un paziente con lieve alluce valgo è stato sottoposto a borsetta del flessore brevis per prevenire la deriva in valgo della prima articolazione metatarso-falangea. Infine, un paziente con equinus concomitante ha avuto una recessione gastrocnemio. I risultati intraoperatori sono riportati nella tabella 4.

Tabella 4 Risultati intraoperatori
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Outcomes

VAS e FFI erano le due misure principali di outcome, visualizzate nella Tabella 5. La VAS è migliorata significativamente dal periodo preoperatorio (5,27±2,41) al periodo postoperatorio (0,91±1,14), (P=0,0002). FFI è stato riportato per 10 pazienti post-operatorio con una media di 132,75±50,68, variabile da 29 a 210. VAS pre-operatorio, VAS post-operatorio, cambiamento pre-a-post operatorio in VAS, e FFI non sono stati significativamente correlati con l “età, BMI, tempo tra l” inizio della lesione e l ” intervento chirurgico, o la lunghezza di follow-up. Per quanto riguarda il diabete, la FFI era maggiore nel gruppo con diabete (196±19,8) rispetto a quelli senza diabete (116,9±42,6) (P=0,039).

Tabella 5 Risultati clinici
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Complicanze

Quattro pazienti su 24 (16,7%) hanno sviluppato complicanze. Un paziente che ha iniziato con una lieve deformità alluce valgo ha continuato ad avere sintomi postoperatori e ha scelto di avere una prima osteotomia metatarsale Chevron 1-anno postoperatorio. Due pazienti hanno sviluppato neurite nervosa digitale post-operatoria. Un paziente presentava una deformità di cockup persistente che era presente pre-operativamente (Tabella 5).

Discussione

La funzione degli alluce sesamoidi è triplice: assorbire le forze portanti riducendo così la pressione sulla prima articolazione metatarso-falangea, ottimizzare il braccio di leva del flessore hallucis brevis e diminuire le forze di attrito sotto la prima articolazione metatarso-falangea. Il sesamoide tibiale, che occupa il solco più mediale sotto la prima testa metatarsale, è più grande e sopporta più peso durante la deambulazione, ed è quindi più soggetto a lesioni. Sebbene il trattamento conservativo-plantari, terapia fisica e modifica dell’attività—abbia spesso successo, alcuni pazienti continuano a progredire sintomaticamente e alla fine richiedono un intervento chirurgico. La sesamoidectomia tibiale è indicata dopo un fallimento del trattamento conservativo per una serie di condizioni: artrite metatarsosesamoide, osteonecrosi sesamoide, frattura, non unione, osteomielite e ulcere non cicatrizzanti. La presente revisione retrospettiva del caso è un tentativo di convalidare le indicazioni, i risultati e i risultati della sesamoidectomia tibiale isolata in una singola istituzione.

I risultati della sesamoidectomia mediale negli atleti sono stati esaminati da molti autori. La patologia più comune che porta alla sesamoidectomia mediale negli atleti è la frattura che non risponde al trattamento conservativo (5,6). Nel nostro studio, la maggior parte dei pazienti non si è auto-identificata come atleti. Inoltre, la diagnosi pre-operatoria era più comunemente condizioni croniche, tra cui sesamoidite, osteonecrosi e artrite metatarsosesamoide. Oltre a questi risultati, c’è stata un’alta incidenza di variazioni anatomiche simultanee nel nostro studio, tra cui le corde del tallone contratte (che si pensa contribuiscano ai disturbi sesamoidi), i piedi sottili del cavus, i piedi del planovalgus e le deformità dell’alluce valgo. Anche se la cura deve essere presa per adattare la procedura chirurgica alle lamentele del paziente, considerazione di coesistere patologia ossea e dei tessuti molli sarebbe saggio prima di intraprendere una procedura isolata.

L’incidenza riportata di sesamoidi bipartiti varia in letteratura dall ‘ 1% al 33%. Favinger et al. ha scoperto che la prevalenza di un sesamoide bi/multipartito era del 14,3% nella loro popolazione di 531 pazienti senza patologia sesamoide, l ‘ 82% dei quali era il sesamoide tibiale (8). La più recente revisione sistematica di Shimozono et al. ha dimostrato un’incidenza di circa l ‘ 11% nei pazienti sottoposti a sesamoidectomia (9). I nostri dati hanno rivelato un’incidenza di sesamoide tibiale multipartito di circa il 43% (10/23) radiograficamente e il 38% (9/15) chirurgicamente. Le percentuali più alte di quelle precedentemente riportate di sesamoidi multipartiti nel nostro studio possono essere il risultato di un vero aumento dell’incidenza nel sesamoide mediale rispetto al sesamoide laterale o di un aumento dei processi patologici con sesamoidi multipartiti.

Numerosi studi hanno dimostrato un sollievo affidabile del dolore con sesamoidectomia. Una revisione sistematica di Shimozono et al. ha dimostrato che attraverso i piedi 196, la sesamoidectomia tibiale o fibulare isolata ha ridotto la scala analogica visiva preoperatoria (VAS) per il dolore da 6.5±0.3 a 1.2±0.5 (9). Un altro studio da Bichara et al. ha dimostrato che nella loro coorte di 24 fratture sesamoidi in atleti che hanno fallito il trattamento conservativo, la sesamoidectomia ha portato a una diminuzione del punteggio VAS da 6,2±1,4 a 0,7±1; il 91,6% dei pazienti nel loro gruppo di studio è tornato al loro precedente livello di gioco (2). In questo studio, abbiamo dimostrato una simile riduzione statisticamente significativa del dolore post-procedura per la sola sesamoidectomia mediale, da 5,27±2,41 a 0,91±1,14 (P<0,01). A nostra conoscenza, questo studio è il primo a riferire sui risultati VAS dopo sesamoidectomia tibiale isolata in una coorte ampia e diversificata.

Pochi studi hanno commentato gli esiti della sesamoidectomia tibiale per il trattamento delle ulcerazioni diabetiche. Nella nostra coorte, 5/24 pazienti hanno presentato ulcerazioni direttamente sovrastanti il sesamoide tibiale e sono stati trattati con escissione. In un tempo medio di 15,6±5,37 settimane, tutti i pazienti trattati tranne uno avevano una risoluzione completa dell’ulcera. Sesamoidectomia, quando applicato giudiziosamente, è un coadiuvante efficace per le tecniche stabilite di correzione chirurgica equino, colata totale contatto, e la cura delle ferite per la guarigione delle ulcere plantari.

Come con qualsiasi procedura chirurgica, la sesamoidectomia tibiale non è priva di rischio di complicanze. Studi storici hanno dimostrato un alto tasso di esiti avversi; tuttavia, indagini più recenti hanno riportato un’incidenza più ragionevole, probabilmente il risultato di un tensionamento dei tessuti molli più meticoloso. Shimozono et al. nella loro revisione sistematica ha riportato un tasso di complicanze di circa il 22,5% con un tasso di revisione del 3,0%. Lee et al. identificati due pazienti con metatarsalgia di trasferimento postoperatorio ma risultati altrimenti accettabili (10). Questo studio ha riportato un’incidenza del 17% di complicanze postoperatorie, coerente con altri studi. Due pazienti hanno sviluppato neurite del nervo sensoriale mediale,un paziente ha sviluppato metatarsalgia di trasferimento e l’ultimo paziente ha avuto una deformità persistente dopo l’intervento. Queste complicanze riflettono esiti avversi noti e i pazienti sottoposti a sesamoidectomia tibiale devono essere informati del loro rischio prima dell’intervento.

Diversi studi sono stati dedicati a descrivere il rischio di deformità iatrogena dell’alluce valgo a seguito di sesamoidectomia tibiale, poiché storicamente l’incidenza di questa complicanza è stata riportata fino al 42%. Kane et al. descritta una coorte di 46 fratture sesamoidi trattate con sesamoidectomia, 22 delle quali erano mediali (4). I loro dati hanno dimostrato una differenza statisticamente significativa sia in HVA che in IMA tra i pazienti con sesamoidectomia laterale e mediale, con una tendenza all’aumento di HVA e IMA nei pazienti con sesamoidectomia mediale. Non hanno riportato la significatività statistica del cambiamento in HVA e IMA per i soli pazienti di sesamoidectomia mediale; tuttavia, gli autori menzionano che mentre i loro risultati erano statisticamente significativi, non erano clinicamente significativi in quanto tutti i pazienti di sesamoidectomia mediale tornavano al loro livello di attività preinjury. Bichara et al. seguito 24 pazienti che hanno fallito il trattamento conservativo per le fratture (2). Hanno riportato un’eccellente riduzione del dolore e ritorno al livello di attività preinjury con un solo paziente che progredisce all’alluce valgo sintomatico. Lee et al. ha studiato l’allineamento del primo raggio e i dati pedobarografici dopo sesamoidectomia mediale isolata in 20 pazienti e non ha rilevato un cambiamento statisticamente significativo in entrambi (10). I dati del nostro studio sono coerenti con questi risultati precedentemente riportati. Non vi è stata alcuna variazione statisticamente significativa nell’IMA (da 8,35 º±1,87 º a 8,29 º±1,79 º, P=0,93) o nell’HVA (da 14,94 º±6,82 º a 14,28 º±7,78 º, P=0,79). Nonostante una prevalenza del 48% di alluce valgo prima dell’intervento, solo un paziente ha continuato a sviluppare un primo raggio sintomatico che alla fine ha richiesto un’osteotomia chevron. Abbiamo attribuito questa bassa incidenza di revisione alla meticolosa capsulorraphy mediale. La sesamoidectomia tibiale isolata non sembra porre i pazienti a maggior rischio di sviluppare alluce valgo sintomatico che richieda un intervento chirurgico, anche nei casi di deformità preesistente.

Questa indagine non è priva di punti deboli. Innanzitutto, come per qualsiasi studio retrospettivo, è soggetto a pregiudizi storici e accuratezza dei dati raccolti. Rappresenta anche dei mutevoli modelli di pratica di tre diversi medici ortopedici del piede e della caviglia, che possono avere diverse indicazioni e tecniche chirurgiche. Infine, includendo sesamoidectomie tibiali per qualsiasi indicazione, i dati possono essere diluiti con i dati dei risultati che non riflettono l’intenzione della procedura, ad esempio la guarigione dell’ulcera rispetto al sollievo dal dolore.

Conclusioni

La sesamoidectomia tibiale isolata, se utilizzata con giudizio e con le giuste indicazioni, può rivelarsi una procedura molto efficace. Ci si possono aspettare miglioramenti significativi nei punteggi del dolore e una guarigione affidabile dell’ulcera con un tasso di complicanze ragionevole. Il rischio di deformità iatrogena dell’alluce valgo è in gran parte mitigato con una corretta dissezione e tensionamento dei tessuti molli, anche in pazienti con deformità preesistente, e l’allineamento del primo raggio viene lasciato inalterato dalla procedura.

Riconoscimenti

Nessuno.

Nota a piè di pagina

Conflitti di interesse: Il Dr. Ashish Shah è membro del consiglio / comitato dell’American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Per i restanti autori non sono stati dichiarati altri conflitti di interesse.

Dichiarazione etica: Gli autori sono responsabili per tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le domande relative all’accuratezza o all’integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente investigate e risolte. Lo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale dell’Università dell’Alabama a Birmingham Numero di approvazione (300000382).

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