はじめに

外反母趾セサモイド複合体は、脛骨（内側）セサモイドと腓骨（外側）セサモイドの二つの小さな骨で構成されており、足の最初の中足指節関節に屈筋幻覚brevis足底の腱内にある（1）。 セサモイドは、足の生体力学的機能、特に歩行および走行（2）を助ける。 Sesamoidsは外科のための徴候によって複合体としてそれぞれまたは一緒に切除されるかもしれません。 しかし、分離された脛骨セサモイド切除術が術後に関節の整列異常をもたらすかどうかは議論されており、したがって、手順は一般的には行われない（3）。

セサモイドは、第一中足指節（mtp）関節（4）での摩擦を減少させ、衝撃時に第一中足指節関節をクッションし、第一中足指節関節の最大屈曲力を増加させ、歩行のプッシュオフ相（1）の間に個人の体重の三倍まで伝達することによって機能する。 最初の中足骨の頭部の下の位置、より大きいサイズ（4）、および生体力学的機能のために、内側のセサモイドは外傷性およびストレス関連の傷害（5）の危険 これは、より一般的に2つのセサモイド（の負傷になります4）。

このようなセサモイド炎や骨折などの非緊急病理のための選択の最初の治療は、保存的であり、セサモイド切除は、典型的には、非手術管理（に難治性の症例のために予約されています6）。 外科的除去のために報告された適応症には、セサモイド骨折（2,4,5）、骨髄炎（7）、足底角化症、非ユニオン（3）、および慢性セサモイド炎（3,6）が含まれる。 脛骨sesamoidectomyは徴候の救助（の安全で、有効な手段であるために示されていました2,4）。 さらに、一過性セサモイド炎および表在性創傷感染（を含むいくつかの術後合併症を有することが文書化されている4）。 内側セサモイド切除術が外反母趾の発症につながるかどうかは議論の余地がある（2,3）。

私たちの知る限り、手術のための病理学的適応症の様々な内側セサモイド切除術の臨床転帰を評価する研究はありません。

私たちの知る限り、手術のための様々な病理学的適応を横断する。 痛みの軽減のための文書化された有効性およびフィートの生物力学におけるsesamoidsの必要な役割のために、プロシージャの準のpostoperative複雑化、結果および臨床含 このケースシリーズの目的は、内側sesamoidectomyのための共通の臨床適応症を決定し、内側sesamoidectomyを受けた26人の患者のコホートの間で術後の臨床経過と転帰を評価するこ現在の研究は、私たちの医療センターの機関審査委員会によって承認されました。

メソッド

現在の研究は、私たちの医療センターの機関審査委員会 レトロスペクティブチャートのレビューは、2009年から2018年までの単一の学術病院で内側セサモイド切除術を受けた成人患者に実施されました。 ＣＰＴコードにより二十八人の患者を同定した。 全セサモイド切除術を受けた2人は除外され、最終的な26人が得られた。 年齢，性別，ｂｍｉ，職業，糖尿病，糖尿病性神経障害，喫煙歴，足の外傷などの合併症の危険因子を含む一般的な病歴を患者ごとに収集した。 症状の特徴は病理の側面，傷害機序，傷害の設定などであった。 身体検査の変数は他の患者特定の調査結果の中の圧痛、浮腫、ecchymosis、潰瘍を、含んでいました。 報告された手術所見は、二部セサミド、緩い体、軟骨欠損、長屈筋幻覚（FHL）涙、足底板涙および屈筋幻覚ブレビス（FHB）修復または補助手術の必要性であった。

手術前および術後の立位三ビュー X線は、片足および足首の訓練を受けた仲間によってレビューされ、内側セサモイドの二部または三部、外反母趾角（HVA）、および中足骨間角（IMA）を含むデータが収集された。 MRI患者のために、レポートは不一致を識別するために見直されました。

術前および術後の視覚アナログスコア（VAS）は、各患者について得られた。 収集された術後情報には、以下の合併症が含まれてい: 傷の故障か外科場所の伝染、大きいつま先の後操作中の偏差、および内部の足底神経の神経炎。 糖尿病性足潰ようを有する患者では，治癒までの時間が認められた。 すべての患者は、足機能指数（FFI）アンケートを完了するために呼び出されました。

外科的技術

三つのフェローシップ訓練を受けた足と足首の外科医の一つは、足首ブロックの下で部分的または完全な脛骨セサモイド切除を行 内側足底切開は、第1中足指節関節の上に行われました。 皮膚を介した鋭い切開と皮下組織を介した鈍い切開の後，足底内側神経血管系を保護したまま，関節の内側面に縦嚢切開術を行った。 内側セサモイドを直接可視化して軟部組織スリーブから除去した。 屈筋外反母趾ブレビスは、連続性の損失があった場合、2-0ファイバーワイヤーで修復されました。 その後，大足指の位置に臨床的およびＣアーム指導下に細心の注意を払って内側嚢造影を行った。 創傷は多量に灌漑され、層状に閉鎖された。

結果

二十から六患者（26フィート）は、この研究に含めるために同定されました。 平均年齢は49.8±18.5（範囲、16-79）歳であった。 女性13人、男性13人の患者がいた。 手術部位は12例で左、14例で右であった。 平均フォローアップ時間は9.5±12.4（範囲、0.5–60）ヶ月であった。 BMIは平均29.1±7.6。 併存疾患は、糖尿病（6）、神経障害（7）、および喫煙（3）が含まれていました。 表1は、人口統計と治療タイプを示しています。

表1人口統計と治療
完全な表

職業を説明していた11人の患者のうち、四つは引退し、三つは学問的な職業を持っていた、二つは肉体労働者であった。 26人の回答者のうち、14人は慢性的に症状を発症し、外傷から4人、陸上競技から4人、高背屈から2人（運動グループから1人）、糖尿病性神経障害から3人（表1）であった。

身体検査

身体検査の結果を表2に示します。 潰瘍化せずに提示された19人の患者のうち、4人はオートバイの衝突1人、バスケットボールの試合1人、サッカーの試合1人、転倒1人を含む特定の傷害をリコールした。 身体検査では、潰瘍のないすべての患者は、内側セサモイド上の足底表面に圧痛を有し、6はアキレス拘縮を有し、4は微妙なcavus足を有し、3はplanovalgus足を有し、3は特定の神経障害（2つのsuralと一つの足底幻覚）を有し、3は足底カルスを有し、9は軽度の外反母趾変形を有していた。 最も一般的な症状は限局性の圧痛を伴うとう痛であった。 提示の他の印は潰瘍、浮腫、ecchymosisおよび堅いアキレス腱を含んでいました。 表2は、患者の身体検査所見を示している。

表2身体検査所見
フルテーブル

前の治療

六つの患者は、最初の診療所のインタビューの前に同じ足で手術をしました。 硬直性外反母趾に対する最初の中足指節融合を認めた。 一つの患者は、トリプル関節rodesis、綿骨切り術、指節間（IP）関節rodesis、外転幻覚腱のZ延長、および症候性大静脈足のための最初のMTP嚢切開術を持っていた。 一つの患者は硬直外反母趾のための最初のMTP cheilectomyを持っていたし、別の患者は中足関節炎のための中足関節固定を持っていた。

すべての患者は、事前に作られたまたはカスタムメイドの靴の挿入、ブーツ、抗炎症薬、理学療法、およびステロイド注射を含む、手術介入の前に保存的 非手術治療の平均期間は20.6±27であった。6か月（3週から10年の範囲）。 二十から五患者は手術に症状の発症の時間を思い出すことができ、平均は26.0±30.7ヶ月（範囲3週間から10年）であった。

X線所見

術前および術後1-2IMA値は16人の患者に対して記録され、HVA値は17人の患者に対して記録された。 平均術前1-2IMAは術後1-2IMAと有意に異ならなかった（8.56±1.71μ対8.50±1.64μ、P=0.77）。 平均術前HVAは術後HVAと有意に異ならなかった（14.65±6.91％対15.18±7.12％、P=0.63）。 21人の患者（48％）のうち、IMA>9ºまたはHVA>15ºのいずれかで定義された外反母趾を有することが判明した。 X線写真の結果を持つこのグループの7人の患者のうち、1-2IMAおよびHVAでは、手術前から手術後に統計的に有意な変化はなかった。 ある患者は術前のＭＴＰ融合を有していた。 二部セサモイドは10の23患者（43％）に存在していた。 硬直性外反母趾は2の21患者（10％）に存在していた。 MTP関節炎は1の21人の患者（5％）にのみ存在していた。 これらの知見を表３に報告する。

表3X線所見
完全な表

手術内所見

最も一般的な手術内所見は、二部セサモイド（9/15または38％）および足底プレート涙（6/21または29％）であった。 一つの軟骨欠損は、内側セサモイド-中足関節の関節炎の変化と一致していた。 FHLの涙やゆるい体は同定されなかった。

追加の術中所見には、無血管壊死、セサモイドの硬化、骨の断片化、骨の肥大、および関節炎の変化が含まれていた。 屈筋幻覚ブレビスは11人の患者で修復された。 三人の患者は補助手術を受けた。 足底幻覚神経障害を有する患者は，神経切除術と軟部組織面へのリダイレクトを受けた。 軽度の外反母趾の患者は、最初の中足指節関節の外反母趾ドリフトを防ぐために屈筋ブレビスの財布ひもを受けました。 最後に，付随する春分を有する一人の患者は腓腹筋後退を有していた。 術中所見を表４に示す。

表4術中所見
完全な表

アウトカム

VASおよびFFIは、表5に表示される二つの主要なアウトカム尺度であった。 VASは、手術前期間（5.27±2.41）から術後期間（0.91±1.14）、（P=0.0002）に有意に改善した。 FFIは10人の患者のために132.75±50.68の平均と29から210まで及ぶpost-operatively報告されました。 術前ＶＡＳ，術後ＶＡＳ，術前から術後のＶＡＳ変化，ＦＦＩは年齢，ＢＭＩ，傷害発症と手術の間の時間，またはフォローアップ長さと有意に相関しなかった。 糖尿病に関しては、FFIは糖尿病を有する群（196±19.8）で、糖尿病を有しない群（116.9±42.6）とは対照的であった（P=0.039）。

表5臨床転帰
フルテーブル

合併症

24人（16.7％）の患者が合併症を発症した。 軽度の外反母趾変形で始まった一人の患者は、術後の症状を有し続け、1年後に最初の中足骨シェブロン骨切り術を有することを選択した。 ２例は術後ディジタル神経炎を発症した。 一人の患者は、手術前に存在していた持続的なコックアップ変形を有していた（表5）。

の議論にあたって

この機能のhallux sesamoidsが顕: それにより第一中足節関節の圧力を減少させるweightbearing力を吸収するために、屈筋hallucis brevisのレバーアームを最適化し、第一中足節関節の下に摩擦力を減少させる。 最初の中足骨頭の下のより内側の溝を占める脛骨セサモイドは、より大きく、歩行中により多くの体重を負担し、したがって、傷害を受けやすい。 保守的な治療—矯正、理学療法、および活動の修正—はしばしば成功するが、一部の患者は症候的に進行し続け、最終的には外科的介入を必要とする。 脛骨sesamoidectomyはいくつかの条件のための保存的な処置の失敗の後で示されます:metatarsosesamoid関節炎、sesamoid osteonecrosis、ひび、nonunion、骨髄炎および非治療の潰瘍。 現在のレトロスペクティブケースレビューは、単一の機関で単離された脛骨セサモイド切除術の適応症、所見、および結果を検証する試みである。

運動選手における内側セサモイド切除の結果は、多くの著者によってレビューされている。 運動選手の内側セサモイド切除につながる最も一般的な病理は、保存的治療（に応答しない骨折である5,6）。 私たちの研究では、大多数の患者は運動選手として自己識別しませんでした。 さらに，術前診断はより一般的にはセサモイド炎，骨壊死および中足骨セサモイド関節炎を含む慢性状態であった。 これらの知見に加えて、我々の研究では、収縮したかかとコード（セサモイド障害に寄与すると考えられる）、微妙なcavus足、planovalgus足、および外反母趾変形を含む同時の解剖学的変動の発生率が高かった。 患者の苦情に外科的処置を調整するために注意を払わなければならないが、孤立した処置を行う前に、骨と軟部組織の病理の共存を考慮することが賢明であろう。

二部セサモイドの報告された発生率は、文献において1％から33％まで変化する。 Favingerら。 bi/multipartiteセサモイドの有病率は14.3％であったことがわかった531セサモイド病理のない患者の人口の82％は脛骨セサモイドであった（8）。 Shimozono et al.による最新の系統的レビュー。 セサモイド切除術を受けている患者で約11％の発生率を示した（9）。 我々のデータは、約43％（10/23）放射線学的および38％（9/15）外科的の多部分脛骨セサモイドの発生率を明らかにした。 我々の研究におけるマルチパータイトセサモイドの以前に報告された割合よりも高いのは、側方セサモイドとは対照的に、内側の真の増加した発生率、ま

多くの研究が、セサモイド切除術による痛みの信頼性の高い軽減を実証している。 Shimozono et al.による体系的なレビュー。 196フィートにわたって、単離された脛骨または腓骨sesamoidectomyは6.5±0.3から1.2±0.5（9）に痛みのための術前の視覚アナログスケール（VAS）を減少させたことを示した。 Bicharaらからの別の研究。 保存的治療に失敗した選手の24セサモイド骨折の彼らのコホートでは、セサモイド切除は6.2±1.4から0.7±1にVASスコアの減少をもたらしたことを示した;彼らの研究グループの患者の91.6％が遊びの彼らの以前のレベルに戻った(2)。 本研究では、5.27±2.41から0.91±1.14（P<0.01）に、単独で内側セサモイド切除術のための痛みの後の手順で同様の統計的に有意な減少を示した。 我々の知る限りでは、本研究は、大規模かつ多様なコホートにおける単離された脛骨セサモイド切除後のVASアウトカムについて報告する最初のものです。

糖尿病性潰瘍の治療のための脛骨セサモイド切除術の結果についてコメントした研究はほとんどありません。

糖尿病性潰瘍の治療のための脛骨セサモ 私たちのコホートでは、5/24の患者は、脛骨セサモイドを直接覆う潰瘍を提示し、切除で治療された。 15.6±5.37週間の平均時間で、治療された患者のいずれかを除くすべてが潰瘍の完全な解像度を持っていた。 セサモイド切除術は，賢明に適用されると，足底潰瘍治癒のための外科的分枝矯正，全接触鋳造，および創傷ケアの確立された技術に対する有効なアジュバントである。

任意の外科的処置と同様に、脛骨セサモイド切除術は合併症のリスクがないわけではありません。 歴史的研究は、有害な結果の高い割合を示した;しかしながら,より最近の調査は、より合理的な発生率を報告しています,おそらく、より細心の軟部組織の引張りの結果. 下園他 彼らのシステマティックレビューでは、合併症率は約22.5％、改訂率は3.0％であったと報告された。 Lee et al. 術後転移中足痛を有するが、それ以外の場合は許容される結果を有する二人の患者を同定した（10）。 この研究は、他の研究と一致して、術後合併症の17％の発生率を報告した。 二つの患者は内側感覚神経神経炎を発症し，一つの患者は転移中足痛を発症し，最後の患者は術後持続的なコックアップ変形を有していた。 これらの合併症は既知の有害転帰を反映しており、脛骨セサモイド切除術を受けている患者は、介入前にリスクを認識する必要があります。

いくつかの研究は、歴史的にこの合併症の発生率が42％と高いことが報告されているように、脛骨セサモイド切除後の医原性外反母趾変形のリスクを記述することに専念してきました。 Kane et al. セサモイド切除術で治療された46のセサモイド骨折のコホートを記載し、そのうち22は内側であった（4）。 これらのデータは、外側および内側のセサモイド切除患者の間でhvaおよびIMAの両方に統計的に有意な差を示し、内側のセサモイド切除患者のHVAおよびIMAの増加傾向を示した。 しかし、著者らは、その結果は統計的に有意であったが、すべての内側セサモイド切除患者が傷害前の活動レベルに戻ったため、臨床的に有意ではなかったと述べている。 Bicharaら。 骨折の保存的治療に失敗した24人の患者に続いた（2）。 彼らは、痛みの優れた減少を報告し、症候性外反母趾に進行している患者は一人だけで、活動の傷害前レベルに戻る。 Lee et al. 20人の患者における単離された内側セサモイド切除後の最初の光線アライメントとpedobarographicデータを調査し、いずれか（10）の統計的に有意な変化を検出しませんで 私たちの研究からのデータは、これらの以前に報告された知見と一致しています。 ありませんでした統計的に有意な変化IMA(は835°±1.87ºに8.29°±1.79º、P=0.93)またはHVA(14.94°±6.82ºに14.28°±7.78º、P=0.79). 介入前に外反母趾の48％の有病率にもかかわらず、唯一の患者は、最終的にシェブロン骨切り術を必要とする症候性の最初の光線を開発するために行 この修正の発生率が低いのは，細心の内側嚢造影によるものと考えられた。 孤立した脛骨sesamoidectomyは、既存の変形の場合でも、手術を必要とする症候性外反母趾を発症するリスクが高い患者を配置するようには見えません。

この調査は、その弱点がないわけではありません。 第一に、任意の遡及的研究と同様に、それは歴史的偏見と収集されたデータの正確さの対象となります。 それはまた異なった徴候および外科技術があるかもしれない3人の異なった交わり訓練された整形外科のフィートおよび足首の医者の変更の練習パ 最後に、任意の徴候のために脛骨セサモイド切除術を含めることによって、データは、処置の意図を反映していないアウトカムデータ、例えば、疼痛緩和とは対照的に潰瘍の治癒で希釈されてもよい。

結論

単離された脛骨セサモイド切除術は、賢明かつ適切な適応症で利用されると、非常に効果的な処置であることが証明され得る。 妥当な合併症率で疼痛スコアの有意な改善と信頼性の高い潰瘍治癒が期待できる。 医原性外反母趾変形のリスクは、既存の変形を有する患者であっても、適切な軟部組織の解剖および張力によって大きく軽減され、最初の光線アライメントは、手順によって変更されないままにされる。

謝辞

なし。

脚注

利益相反：Ashish Shah博士は、アメリカ整形外科足および足首協会の理事/委員会メンバーです。 残りの著者にとって、他の利益相反は宣言されていませんでした。

倫理的声明：著者は、作業のあらゆる部分の正確性または完全性に関連する質問が適切に調査され、解決されるように、作業のすべての側面につい この研究は、バーミンガムの承認番号（300000382）のアラバマ大学の機関審査委員会によって承認されました。

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