Un caso gigante di pionefrosi derivante da nefrolitiasi
Abstract
La pionefrosi è una malattia non comune associata alla distruzione suppurativa del parenchima renale negli adulti. L’infezione del tratto urinario superiore e l’ostruzione svolgono un ruolo nella sua eziologia. L’immunosoppressione da farmaci (steroidi), malattie (diabete mellito, AIDS) e variazioni anatomiche (rene pelvico, rene a ferro di cavallo) possono anche essere fattori di rischio per la pionefrosi. Febbre, brividi e dolore al fianco sono sintomi clinici frequenti. All’esame fisico, una massa addominale palpabile può essere associata al rene idronefrotico. Lo shock settico e la morte possono verificarsi se il disturbo non viene trattato con un intervento chirurgico urgente. Dopo la fase acuta, la maggior parte dei pazienti viene trattata con nefrectomia. In questo articolo, condividiamo l’eziologia, le caratteristiche cliniche, la diagnosi e il trattamento della pionefrosi utilizzando lo sfondo di un caso con pionefrosi gigante che si sviluppa a causa di un calcolo renale, la causa più comune di ostruzione del tratto urinario superiore.
1. Introduzione
La pionefrosi è una malattia che causa la distruzione suppurativa del parenchima renale. Se non viene diagnosticato precocemente, può peggiorare rapidamente e causare la morte del paziente con lo sviluppo di shock settico. I risultati clinici dei pazienti variano da batteriuria asintomatica (15%) a sepsi. Febbre, brividi e dolore al fianco sono più comunemente osservati.
Test radiologici come ultrasuoni (USG), tomografia computerizzata (CT), urografia e risonanza magnetica (MRI) sono utilizzati nella diagnosi di pionefrosi. Se il pus rilevato a seguito delle indagini non viene drenato chirurgicamente, gli antibiotici potrebbero non essere molto efficaci. In questo contesto è appropriato l’inserimento di nefrostomia percutanea o aperta o catetere ureterale. Tuttavia, la nefrectomia può essere considerata una buona opzione di trattamento se il rene controlaterale è intatto in caso di un rene danneggiato che ha perso la maggior parte delle sue funzioni .
2. Presentazione del caso
Il nostro caso era un maschio di 65 anni che soffre di dolore al fianco sinistro per 4 anni e ha sviluppato distensione addominale 1 mese fa. L’idronefrosi sinistra è stata trovata dalle indagini eseguite (Figura 1).
La TC dell’addome intero ha rivelato un rene destro normale ma una massa cistica di 13 × 24 × 34 cm di dimensioni comprese le aree calcificate nella densità cistica, senza una componente solida ma con più setti sottili che riempiono completamente l’addome e passano dalla linea mediana a destra nella regione del rene sinistro. Il paziente è stato sottoposto a nefrectomia radicale con una diagnosi di rene sinistro non funzionante a causa di pionefrosi gigante causata da una pietra (Figura 2).
Il rapporto del nostro laboratorio di patologia era “idronefrosi e pielonefrite cronica” (tessuto renale allo stadio terminale). L’aspetto macroscopico era materiale nefrectomia 1150 g di peso, 32 × 15 × 5 cm di dimensione, e rosa marrone a colori, mostrando nodularità allargata cistica (Figura 3).
Durante l’operazione sono state rimosse due pietre del diametro di 1 cm. Sono stati drenati anche sette litri di materiale purulento (Figura 4). Non è stata osservata alcuna crescita nel bacillo resistente agli acidi (ARB), nel sito della ferita e nelle colture di micobatteri prelevati dal fluido.
3. Discussione
La pionefrosi è una malattia rara e le infezioni e le ostruzioni del sistema del tratto urinario superiore svolgono un ruolo nella sua eziologia. Esistono più agenti infettivi (Escherichia coli, specie Enterococcus, Candida, Klebsiella, Proteus, ecc.) nel gruppo di infezione e pietre (staghorn nel 75%), palle di lievito, tumori metastatici (cancro ai testicoli, cancro del colon, ecc.), gravidanza e ostruzione della giunzione ureteropelvica (UPJ) nel gruppo di ostruzione. Può anche apparire come una complicazione della chirurgia urologica passata e della pielonefrite cronica.
L’accumulo di essudato purulento nel sistema di raccolta idronefrotico e la formazione di ascessi costituiscono la fisiopatologia della pionefrosi . La pionefrosi gigante nel nostro caso si è sviluppata su uno sfondo di pielonefrite cronica a causa di ostruzione secondaria correlata alla pietra, come riportato in letteratura.
I risultati clinici dei pazienti variano da batteriuria asintomatica (15%) a sepsi. Febbre, brividi e dolore al fianco sono più comunemente osservati. Rabii et al. trovato dolore lombare nel 70% dei 14 casi di pionefrosi, insieme alla regione lombare dolorosa all’esame in 5 casi e febbre, brividi e piuria in tutti i casi . L’eziologia è stata identificata come litiasi urinaria nel 71% dei casi . St Lezin et al. trovato nefrolitiasi in 17 dei 23 casi di pionefrosi e nefrectomia eseguita in 5 casi . Il nostro paziente aveva dolore lombare come sintomo, simile alla letteratura, e l’eziologia potrebbe essere una pietra. La piuria è veduta molto comunemente nella pionefrosi e a volte può essere non specifica. Batteriuria, febbre, dolore e leucocitosi possono essere assenti nel 30% dei casi. Nessuna crescita è stata vista in nessuna delle culture nel nostro caso.
USG e CT sono i metodi generalmente utilizzati per la diagnosi di pionefrosi. Tuttavia, la TC è più efficace della USG in quanto identifica la funzione renale, le cause di ostruzione (pietra, fibrosi retroperitoneale, masse metastatiche, ecc.), e patologie addominali come l’idronefrosi meglio. Fultz et al. ha scoperto che la TC era un metodo diagnostico radiologico molto sensibile nello studio condotto su 17 casi di pionefrosi più idronefrosi . Abbiamo anche ottenuto informazioni diagnostiche con CT nel nostro caso.
Gli antibiotici non hanno alcun effetto nella pionefrosi a meno che il pus non venga drenato chirurgicamente. Nefrostomia percutanea e inserimento del catetere uretrale sono quindi necessari. Gli studi dimostrano che il drenaggio percutaneo è un metodo diagnostico e terapeutico veloce, affidabile ed efficace .
La nefrectomia radicale può essere il trattamento preferito per un rene che ha perso la maggior parte della sua funzione se il rene controlaterale è normale. Nefrectomia è stato trovato per avere meno complicazioni rispetto ad altri trattamenti . La nefrectomia primaria sinistra è stata eseguita come trattamento nel nostro caso. Il paziente non ha avuto complicanze postoperatorie.
Non abbiamo trovato nessun altro caso con pionefrosi di dimensioni simili in letteratura. La pionefrosi gigante è rara ora a causa dei metodi diagnostici avanzati e del trattamento medico e chirurgico.
In conclusione, la pionefrosi deve essere diagnosticata precocemente e la chirurgia deve essere eseguita immediatamente. La nefrectomia radicale può ancora essere considerata come un potenziale trattamento curativo. Tuttavia, il miglior trattamento è quello di rilevare e trattare le pietre che svolgono un ruolo importante nell’eziologia.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.