Paravertebralブロック
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Paravertebralブロック（PVBs）は学び、実行するのが簡単です。
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彼らは、片側の外科的処置または胸郭および腹部の痛みを伴う状態のための鎮痛を提供する非常に効果的な方法である。PVBsの成功率および鎮痛効果は硬膜外ブロックと同等である。
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PVBsの成功率および鎮痛効果は硬膜外ブロックと同等である。
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正しく行われた場合、合併症率は低い。
傍脊椎ブロック（PVBs）は、19051年2月に最初に行われ、二十世紀の初期に鎮痛の提供のための一般的な技術となった。 しかし、1979年にイーソンとワイアットによる出版が復活するまで、それらの使用は長年にわたって減少した。 それ以来、かなりの数の良質の研究がPVB4–10に掲載されており、現在では確立された局所麻酔技術です。
胸部傍椎間腔の解剖学
胸部傍椎間腔はT1から始まり、尾状に伸びてT12で終わる。 PVBsは子宮頸部および腰部で行うことができるが、これらの領域の隣接するレベル間に直接の通信はない。 従ってほとんどのPVBsは胸部のレベルで行われます。
胸部傍脊椎腔は、すべての三次元でくさび形である。 椎骨、椎間板、および椎間有孔虫の体は、内側壁を形成する。 前舌側では、空間は頭頂胸膜および最も内側の肋間膜によって囲まれている。 後方には、胸椎の横突起（TPs）、肋骨の頭部、および上背側靱帯によって囲まれている。
胸部傍脊椎腔は、胸腔内筋膜によって後部胸腔下および前部胸腔下に分割され、その意義は不明である。
傍脊椎腔には、脊髄神経、白および灰色のラミコミュニカンテス、交感神経鎖、肋間血管、および脂肪が含まれています（図。 1).
傍椎骨空間の解剖学。 LönnqvistとRichardsonから転載されました。11著作権（1999年）、エルゼビアからの許可を得て。
傍脊椎空間の解剖学。 LönnqvistとRichardsonから転載されました。11著作権（1999年）、エルゼビアからの許可を得て。
PVBの適応
胸腹部領域における片側外科手術
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乳房手術
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胸部手術
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胆嚢摘出術
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腎手術
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虫垂切除術
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虫垂切除術
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虫垂切除術
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鼠径ヘルニアの修復
急性疼痛の緩和
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骨折した肋骨
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肝臓カプセルの痛み（外傷または嚢胞破裂）
慢性疼痛の緩和
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神経障害性胸部または腹部の痛み（手術後または手術後）
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神経障害性胸部または腹部の痛み（手術後または手術後）
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herpetic）
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複合体 局所疼痛症候群
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難治性狭心症
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癌性疼痛の軽減
その他
正中線または両側手術のための両側PVBsの使用が記載されているが、胸部硬膜外麻酔よりも利点を与えることはめったにない。
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高血圧の治療コントロール2
禁忌
絶対的な禁忌はほとんどありません。 それらには次のものが含まれます：相対禁忌には次のものが含まれます：
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局所敗血症（皮膚または胸腔内）;注射レベルでの傍脊椎腔内の腫瘍;
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局所麻酔薬に対するアレルギー;
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患者の拒否。
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重度の凝固障害;
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重度の呼吸器疾患（患者は換気のために肋間筋機能に依存する）;
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同側横隔膜麻痺;
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重度の脊髄奇形（後弯症または脊柱側弯症）。 解剖学的構造が異常である場合、難易度とリスクが増加します。
PVBの推奨技術
準備
インフォームドコンセントを患者から取得し、i.v.アクセスを確立する必要があります。 標準的な非侵襲的な監視は適用され、完全な蘇生設備および訓練された助手が利用できる区域で行われるブロックべきである。 ブロックの準備をするときは、完全な無菌予防措置を講じる必要があります。
位置決め
目が覚めている場合、患者は首と背中を屈曲させて座っている必要があります。 鎮静または全身麻酔下で行われる場合、患者は、操作された側を最上部にして横方向の位置に回転する。 生理食塩水の袋または枕を、意図されたブロックのレベルで患者と手術台表面との間に配置して、隣接するＴｐの間の空間を開放することができる。
レベルの選択
一つから四つのデルマトームのみをブロックする必要がある場合は、通常、ミッドデルマトームレベル以下の単一レベルのPVBで十分である（例えば、単純な乳房切除術の場合、T3またはT4が適切なレベルである。 開腹胆嚢摘出術のために;T6またはT7を選択する必要があります）。
四つ以上の皮膚科を広げる必要がある場合、複数の注射は、より確実に領域をブロックします（例えば、乳房切除術および腋窩解剖のために、少なくともT1–T6からのブロックが必要になります。 したがって、ブロックは各レベルまたはT1、T3、およびT5で実行する必要があります）。
腰部のブロックの場合、隣接するレベル間の広がりは胸部領域よりも信頼性が低いため、個々の注射は少量の局所麻酔薬で各レベルで行うことが推 鼠径ヘルニアの場合は、t12、L1、およびL2でブロックを行う必要があります）。
実行されるブロックのレベルと数を決定した後、皮膚は適切な棘突起の先端およびこれらの25mmの側面の点にマークされる。 後者の点は、適切なTPsに対応する必要があります。 ブロックが目を覚ましているか、または鎮静の下で行われれば、希薄なローカル麻酔薬との皮の浸潤は要求されます。 その後、21Gの針を使用してTPまで浸透させ、35mm以上の深さで注入しないように注意します。 2mlの容積は各レベルの表面的なブロックのために十分べきです。P>
針の挿入および注入
PVBを行うために18Gの卒業硬膜外針を使用します。 挿入は、矢状面において、皮膚に垂直な前後方向において、上記の側方ランドマークで行われる。 人差し指は針の35のmmの深さの印に、TPが付いている監視そして骨の多い接触が追求したように置かれるべきである。 これが達成されない場合、針は皮膚に引き抜かれ、わずかに尾側方向に方向転換されるべきである。 これが失敗した場合は、わずかな頭蓋角化を試みるべきである。 骨の接触がまだ実現されていない場合は、指ガードを40、45、および50mmで交換し、骨が接触するまで各深さで上記の手順を繰り返す必要があります。
骨との接触が行われたら、深さに注意し、人差し指ガードは10mm遠位に移動します。 針はそれから撤回され、最初の骨の接触の深さより10のmm深くなるまで進むTPを尾状に”離れて歩かれるべきである。 頭蓋角化も使用することができるが、胸膜穿刺および気胸は尾側アプローチよりも可能性が高いため、これは第一選択として推奨されない。
骨をウォークオフすることができない場合、針はより尾状または頭蓋状に再挿入され、プロセスが繰り返される。 局所麻酔薬の注射に対する顕著な抵抗がない限り、針はTPとの接触深さを超えて10mm以上進めてはならない。 これが発生した場合は、以下に説明する”抵抗の変化技術”を使用して慎重に針を進める必要があります。
上記の手順と一緒に、傍脊椎腔の浸透は、生理食塩水の注射器を使用することによって確認することができ、針がcostotransverse靭帯を超えて進むにつれて注射抵抗のわずかな変化に注目する。 これは抵抗の完全な喪失であってはならず、それが発生した場合、胸膜穿刺を示す可能性がある。 クリックは触知可能であり、costotransverse靭帯を通過する際にも聞こえるかもしれません。
必要に応じて、パルス幅0.3ms、電流2mAの2Hzに設定された神経刺激装置を使用して、さらなる確認を求めることができます。 肋間または腹部の筋肉の収縮は、針先が適切な位置にあるときに明らかでなければならない。 この技術はより低い胸部および腰神経の地域に特に有用である。
針先が血管内または髄腔内でないことを確認するために慎重に吸引した後、所定の用量の局所麻酔薬をゆっくりと投与する必要があります。
連続的な鎮痛のためのカテーテルの挿入
カテーテルは連続的なpostoperative鎮痛のためのparavertebralスペースに挿入することができます。 これは主要な外科の後でそして一方的な肋骨のひびの管理のために特に有用である。 Paravertebralスペースが見つけられた後スペースを拡大するために、ローカル麻酔薬か正常な塩の5-10のmlは注入され、標準的なepiduralカテーテルはスペースにこれ以上2cm 硬膜外カテーテル法と比較して，傍脊椎カテーテルを通すためにはわずかに多くの力が必要である。 より深いカテーテルの挿入は肋間かepidural cannulationの危険を高めます。
傍脊椎カテーテルは、開胸時に外科医が直接視力の下に非常に確実に挿入することができる。 閉鎖前に内側頭頂胸膜の涙および切開が修復されると、成功率ははるかに高い。 ビデオ支援胸腔鏡手術中の傍脊椎カテーテルの挿入も記載されている。
PVBの超音波ガイダンス
プローブアライメントのための様々な位置と針挿入のためのアプローチの角度が提案されています。 著者らは、5MHzに設定されたリニアプローブを選択し、正中線から頭蓋尾方向に約5cm配置することを推奨している。 解剖学的調査が行われ、肋骨、後部（内部）肋間膜（PIM）、および胸膜がすべて同定される（図10）。 2).
図2肋骨、胸膜、およびPIMを示す胸壁の超音波スキャン。
図2肋骨、胸膜、およびPIMを示す胸壁の超音波スキャン。次に、プローブを内側に移動させて、肋骨からTPへの骨の遷移を示す（図10）。 3). TPは肋骨より表面的常にである。
図3後胸壁の超音波スキャンは、TP、肋軟骨（CTL）、傍脊椎腔（PVS）、および胸膜を示しています。
図3TP、コスト横靭帯（CTL）、傍脊椎腔（PVS）、および胸膜を示す後胸壁の超音波スキャン。
この時点で胸膜は目立たなくなるため、プローブは横方向に角度を付けて画像を改善し、皮膚、TP、および胸膜の間の距離を測定します。 TPは調査の中間点でそれから印を付けることができる。
超音波支援アプローチでは、プローブが除去され、針の配置を改善するために深さ情報を使用して、前述のようにブロックが実行されます。
超音波支援アプローチでは、プローブが除去され、ブロックが実行されます。 実際の針から骨までの距離は、通常、プローブによる組織圧縮のためにわずかに大きい。
超音波誘導アプローチでは、針は”平面外”技術でプローブと一緒に傍椎骨空間に挿入されます。 局所麻酔薬が注入されると、胸膜と肋間靱帯との間の空間が拡大することが見られる。 この拡張は付加的な注入のための必要性を査定するために頭蓋にそして尾状に続くことができます。 カテーテルはそれから挿入され、位置は確認することができる。
ブロックのテスト
患者が手術のために目を覚ましたり鎮静したりする場合は、10-15分後にpinprickまたはiceに対する応答によって麻酔を評価す その後、ブロックが不完全であれば、適切なレベルで追加の注射を行うことができる。必要とされるinjectateの容積および広がりのパターン
Levobupivacaineおよびropivacaineは現在の練習のPVBのための最も広く利用されたローカル麻酔の代理店です。
Levobupivacaineおよびropivacaineは現在の練習のPVBのための最も広く利用されたローカル麻酔の代理店です。 ステロイドは時々慢性の苦痛の条件の患者で管理される一方、neurolytic代理店の使用は末端癌からの苦痛の患者にほとんど専ら制限されます。
拡散の程度と注射剤の量との間に信頼できる関係はない。 局所麻酔薬は、主に頭蓋尾方向に延びているが、それはまた、椎前平面内、および硬膜外腔、肋間腔、またはその両方に可変程度に広がることができる（図１ ４）。 4).
図4胸部X線は、傍脊椎腔および肋間腔へのコントラストの広がりを示す。
図4胸部X線は、傍脊椎腔および肋間腔へのコントラストの広がりを示す。
現在の推奨事項は、臨床経験、死体、および放射線学的研究に基づいています。4-6局所麻酔薬の15mlの単回注射は、三つの皮膚科の中央値にわたって体細胞ブロックと八つの皮膚科の上に交感神経ブロックを生成します。6
傍脊椎腔における注射剤の広がりは、男性と比較して女性では少ない。 したがって、信頼性の高い広範囲のカバーを確実にするためには、各胸椎に3-5mlの複数回の注射が必要である。 別のアプローチは、交互のレベルをブロックするか、または上部および下部のデルマトームレベルで注射を行うことである。 小児では、0.5ml kg−1の体積は平均4つの皮膚科をカバーしています。2連続的なローカル麻酔の注入のために、大人のための0.1ml kg−1h−1および子供のための0.2ml kg−1h−1の率は推薦されます。2
局所麻酔注入へのオピオイドの添加は何の利益も与えないが、クロニジン1μ g kg−1は鎮痛の質および持続時間を改善することができる。
他の局所麻酔注入技術と同様に、注入速度を効果的に滴定する必要があり、推奨される最大用量を超えないように注意する必要があります。PVBの利点pvbは胸部硬膜外麻酔よりも学び、実行する方が簡単です。
PVBの利点は、胸部硬膜外麻酔よりも学び、実行する方が簡単です。
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PVBの利点は、胸部硬膜外麻酔よりも学び、実行鎮痛は、成功率および鎮痛効果の点で、胸部硬膜外で提供される鎮痛と同等である。
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鎮痛は、胸部硬膜外で提供される鎮痛と同等である。
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PVBは完全に麻酔された患者で安全に行うことができます。
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PVBは完全に麻酔された患者で安全に行うことができます。
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他のほとんどの局所麻酔技術よりも神経学的合併症のリスクが低い。
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交感神経ブロックはまれに両側性であるため、顕著な低血圧は珍しいです。6,7
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尿閉は、神経軸技術とは異なり、発生しません。
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オピオイドの消費量が大幅に減少するため、オピオイドベースの鎮痛技術と比較して鎮静、悪心、嘔吐、便秘が少ない。
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オピオイド したがって、経腸栄養および動員は早期に達成されるべきである。
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胸膜間ブロックと比較して、PVB鎮痛はより強く、より長く持続する。 ローカル麻酔薬の血清のレベルはより低いです。PVBsは、胸部および乳房手術後の慢性疼痛を軽減することが示されている。
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PVBsは、胸部および乳房手術後の慢性疼痛を軽減することが示されている。8、9これは中枢神経系およびNメチルdアスパラギン酸塩の受容器の感作を防ぐ共鳴した、体性神経の両方の強いブロックのために多分”風”です。乳房手術後の腫瘍再発も抑制される可能性がある。
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乳房手術後の腫瘍再発も抑制される可能性がある。
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周術期の罹患率が低下し、入院期間が短くなるとコスト削減につながる可能性がありますが、これは証明されていません。P>
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合併症
PVBsと報告された合併症の全体的な発生率は2.6％と5％の間である;4,7しかし、長期罹患率のリスクは非常に低いです。 PVBsに直接起因する死亡者は報告されていない。2経験豊富な手の故障率は6.8％と10％、4、硬膜外鎮痛と広く匹敵する7の間で変化します。 他の具体的に報告された合併症には、低血圧4.6％、血管穿刺3.8％、胸膜穿刺1.1％、気胸0.5％が含まれる。4
不注意な胸膜穿刺は、短くても効果的な胸膜間ブロックが生じるため、認識されないことがあります。 従ってこの複雑化の実際の頻度は頭蓋のアプローチの1.1%を、特に超過するかもしれません。 胸膜穿刺が認められれば、胸膜間ブロックを意図的に行い、鎮痛を延長するためにカテーテルを挿入することができる。 気胸はまれに胸膜穿刺に続くだけですが、それが発生したとき、それは通常小さく、したがって、保存的に管理することができます。7緊張気胸は換気された患者の潜在的な複雑化であるが、ケースはまだ報告されていません。
両側ブロックは、通常、硬膜外広がりによるものであり、椎間板前面の正中線を横切る薬物の大量移動にはあまり一般的ではない症例の最大10％で報告されている。 硬膜外広がりは、より内側の注射部位およびカテーテル技術でより一般的であるが、ブロック分布は対側ではより少なくなる傾向がある。
同側ホーナー症候群は、t1およびT2に及ぶブロックを伴う一般的な副作用である。 全脊髄麻酔は非常にまれであり、世界の文献では二度しか報告されていない。 しかし、針の接近面が正中線に近い場合、肋間神経を取り囲む硬膜カフを貫通することができる。2
結論
PVBsは、他の地域技術およびオピオイドベースの鎮痛と比較して、実行が容易であり、高い成功率を有し、患者に有意な潜在的な利点を提 PVBsは複雑化の低率と関連付けられます。 有意な長期罹患率の可能性は低い。
PVBsは、胸部硬膜外または全身アヘン鎮痛の代替として、胸部または腹部におけるすべての片側手術について強く考慮されるべきである。
利益相反
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