DIT ARTIKEL

• Lab-waarden voor de patiënt
• Differentiële diagnoses
• uitkomst

Een 32-jarige man presenteert de spoedeisende zorg centrum in een ziekenhuis met ernstige scrotum pijn en zwelling van vijf dagen duurt. Wat begon als milde linker scrotum ongemak veroorzaakt nu toenemende pijn, zwelling, hematurie, dysurie, lage-grade koorts, en misselijkheid, vraagt hem om medische hulp te zoeken.

de patiënt, die pipefitter is in een ziekenhuis, was aan het werk toen zijn symptomen begonnen. Hij ontkent elke geschiedenis van scrotum trauma, en zijn beoordeling van systemen is anders onopvallend. Zijn medische geschiedenis is belangrijk voor milde hypertensie en morbide obesitas, maar hij is niet immunogecompromitteerd. Twee maanden geleden had hij een excisie en reparatie van een linker ureterocele, waarvoor hij een week profylactisch werd behandeld met ciprofloxacine. Hij heeft een 3–pack-jaar geschiedenis van het roken en consumeert drie alcoholische dranken per week. Hij ontkent illegaal drugsgebruik en heeft geen melding van seksueel overdraagbare infecties.

bij aankomst op de eerste hulp lijkt de patiënt in matige nood te verkeren, met een Bloeddruk (BP) van 111/79 mm Hg; pols, 104 slagen/min; ademhalingssnelheid, 18 ademhalingen/min-1; temperatuur, 100,1°F; en SpO2, 94%. Lichamelijk onderzoek onthult linker scrotum erytheem, ernstige gevoeligheid bij palpatie, gemarkeerd scrotum oedeem, en een lichte hoeveelheid van stinkende ontlading sijpelt uit een puntige opening in het linker perineum (zie figuur 1a). Gezien zijn scrotale presentatie wordt hij snel overgeplaatst naar een regionale spoedeisende hulp (ED) voor een urologisch consult.

in de ED levert laboratoriumonderzoek significante bevindingen op (zie Tabel 1). Zijn ECG toont sinustachycardie bij 126 slagen / min zonder ritme of ST veranderingen. Zijn urineonderzoek toont een troebel uiterlijk, een eiwitgehalte van 100 mg / dL, en sporen leukocyten esterase.

Urgent CT met contrast wordt verkregen; het toont significante weke delen inflammatoire veranderingen in de linker lies en scrotum die zich uitstrekken in de linker dij. Bovendien wordt een ophoping van vocht gezien in het inferieure aspect van de linker scrotumwand, wat wijst op een waarschijnlijk abces. Er is geen vrije lucht of lymfadenopathie.

gezien de verslechterende toestand van de patiënt en zijn duidelijke ontwikkeling naar een systemisch ontstekingsresponsyndroom, wordt een chirurgisch consult verkregen. Hij wordt gediagnosticeerd met een scrotumabces en cellulitis; twee bloed-en twee scrotumculturen worden verkregen, en de patiënt wordt empirisch gestart op IV ampicilline en gentamicine.twee uur later heeft hij een BP van 122/74 mm Hg; pols 112 slagen/min; ademhalingssnelheid, 20 ademhalingen/min-1; en temperatuur 103,1°F. zijn genitale ontsteking is gevorderd tot het perineum en de linker onderbuik. De etterende, bloederige, stinkende drainage uit de opening in het linker perineum wordt steeds duidelijker. De patiënt wordt emergenly aan chirurgie voor een incisie en drainage, samen met verkenning van het scrotal abces genomen. Tijdens de operatie, de patiënt ontdekt te hebben Fournier ‘ s gangreen.Fournier ‘ s gangreen (FG) is een necrotiserende fasciitis van de perineale, perianale en/of genitale gebieden met betrekking tot de oppervlakkige en diepe fasciale lagen, terwijl de diepe spierstructuren en de bovenliggende huid worden gespaard.1 een zeldzame maar potentieel fatale ziekte, verspreidt FG zich met een snelheid van maximaal 3 cm/uur.2,3

sterftecijfers variëren van 7,5% tot 88%, waarbij de hoogste mortaliteit optreedt binnen de eerste 96 uur na ziekenhuisopname.1,4-7 mortaliteit is vaak gerelateerd aan het begin van sepsis.4,5 overleving vereist vroegtijdige herkenning; onmiddellijke, agressieve chirurgische debridement van al het necrotische weefsel; en gelijktijdige, vroege toediening van geschikte antibiotica.1,4,5,8 mortaliteitsrisico en prognose zijn verbeterd bij patiënten jonger dan 60 met gelokaliseerde ziekte en geen toxiciteit, samen met steriele bloedculturen.1

risicofactoren

FG wordt het vaakst waargenomen bij mannen tussen de 50 en 70 jaar, met een 10:1 man / vrouw verhouding.3,9 verminderde immuniteit verhoogt typisch de gevoeligheid van een patiënt voor FG, met type 2 diabetes met de hoogste incidentie (85% van de patiënten).1,4,6,8,10 andere voorwaarden die het risico voor FG kunnen verhogen omvatten obesitas, alcoholisme, cirrose, hartziekte, tabaksgebruik, perifere vasculaire ziekte, malignancy, chronisch steroid gebruik, nierinsufficiëntie, IV drugsmisbruik, en HIV.1,4,6,8,9,11

Trauma initieert vaak het infectieproces, waarbij urogenitale trauma ‘ s (bijvoorbeeld plaatsing van urethrale instrumentatie, chirurgie en urineweginfectie) de belangrijkste oorzaak van bacteriële introductie zijn.1,3 gelokaliseerde besmetting veroorzaakt de ontwikkeling van een obliterative endarteritis, resulterend in subcutane vasculaire ischemie, necrose, en bacteriële proliferatie.3,7,9

presentatie en diagnose

De symptomen van FG zijn onder meer intense, abrupte genitale pijn die niet in verhouding staat tot de lichamelijke bevindingen van het onderzoek.9 Dit snel escaleert tot extreme zwelling, erytheem, bullae, verkleurde huid, en weefsel crepitus met uiteindelijke necrose omvatten.2,10 labresultaten tonen doorgaans leukocytose > 18,0 × 109 / L.4 de testikel en zaadstreng zijn over het algemeen onaangetast (zoals bij deze patiënt), vanwege de anatomische relatie tussen de verschillende lagen van fascia in het scrotum en de voorste buikwand, evenals de onafhankelijke bloedtoevoer van het gecompartimenteerde testiculaire Weefsel.1-3

tijdens een onderzoek van het acute scrotum omvat de differentiële diagnose cellulitis, scrotumabces, acute epididymitis en testiculaire torsie, waarbij scrotumabces het vaakst worden gediagnosticeerd (57% van de patiënten).9,11,12 de onderscheidende kenmerken van deze diagnoses zijn te vinden in Tabel 2. Necrotiserende fasciitis in de vorm van FG heeft de neiging om een onverwachte, zeldzame bevinding meestal alleen gediagnosticeerd tijdens de chirurgische afvoer van een abces.12

CT is de gekozen test om FG op te sporen en de omvang van de verspreiding ervan te bepalen door subcutane lucht / gas binnen de betrokken fasciale vlakken te identificeren.10,13 echter, een incisionele biopsie met cultuur is nodig om de diagnose te bevestigen.3,9 de meeste patiënten met FG vereisen een gemiddelde van vier operaties (bijvoorbeeld, reconstructie, huid Enten, en eventueel colostomie als de infectie de peritoneale holte is ingegaan) om de ziekte uit te roeien en het bereiken van de beste functionele en cosmetische uitkomst.4