Innledning

hallux sesamoid komplekset består av to små bein, tibial (medial) sesamoid og fibular (lateral) sesamoid, som ligger innenfor senen av flexor hallucis brevis plantar til den første metatarsophalangeal felles av foten (1). Sesamoids hjelp i biomekanisk funksjon av foten, spesielt i gåing og løping (2). Sesamoids kan bli skåret ut individuelt eller sammen som et kompleks avhengig av indikasjon for kirurgi. Men om isolert tibial sesamoidektomi resulterer i felles malalignment postoperativt diskuteres, og prosedyren utføres derfor ikke ofte (3).sesamoids funksjon ved å redusere friksjonen ved den første metatarsophalangeal (MTP) felles (4), demping den første metatarsophalangeal felles under påvirkning, øke den maksimale fleksjonskraft av den første metatarsophalangeal felles, og overføre opptil tre ganger en persons kroppsvekt under push-off fase av gang (1). På grunn av sin plassering under hodet til den første metatarsal, større størrelse (4) og biomekanisk funksjon, er medial sesamoid i fare for traumatisk og stressrelatert skade (5). Dette gjør det mer vanlig skadet av de to sesamoider (4).Initial behandling av valg for ikke-fremvoksende patologier, som sesamoiditt og brudd, er konservativ, og sesamoidektomi er vanligvis reservert for tilfeller som er ildfaste mot ikke-operativ behandling (6). Indikasjoner rapportert for kirurgisk fjerning inkluderer sesamoid fraktur (2,4,5), osteomyelitt (7), plantar keratose, nonunion (3) og kronisk sesamoiditt (3,6). Tibial sesamoidektomi har vist seg å være et trygt og effektivt middel for symptomatisk lindring (2,4). I tillegg er det dokumentert at det har få postoperative komplikasjoner, inkludert forbigående sesamoiditt og overfladisk sårinfeksjon (4). Hvorvidt medial sesamoidektomi fører til utvikling av hallux valgus er kontroversielt (2,3).så vidt vi vet finnes det Ingen studier som vurderer de kliniske resultatene av medial sesamoidektomi på tvers av en rekke patologiske indikasjoner for kirurgi. På grunn av sin dokumenterte effektivitet for smertelindring og sesamoids integrerte rolle i fotens biomekanikk, er det viktig å forstå rollen som medial sesamoidektomi i behandling av ulike fotpatologier, samt prosedyrens tilknyttede postoperative komplikasjoner, utfall og kliniske implikasjoner. Formålet med denne sakserien er å bestemme vanlige kliniske indikasjoner for medial sesamoidektomi og å evaluere postoperativ klinisk kurs og utfall blant en kohort på 26 pasienter som gjennomgikk medial sesamoidektomi.

Metoder

den nåværende studien ble godkjent av vårt medisinske senters institutional review board. En retrospektiv kartgjennomgang ble utført på voksne pasienter som hadde medial sesamoidektomi ved enkelt akademisk sykehus fra 2009 til 2018. Tjueåtte pasienter ble identifisert MED cpt-kode. De som hadde total sesamoidektomi, 2, ble ekskludert, noe som ga en endelig 26. Generell medisinsk historie ble samlet for hver pasient, inkludert alder, kjønn, BMI, yrke og risikofaktorer for komplikasjoner, inkludert diabetes, diabetisk nevropati, røykehistorie, traumer til foten. Symptom kjennetegn inkludert side av patologi, skade mekanisme, og innstilling av skade. Fysiske undersøkelsesvariabler inkluderte ømhet, ødem, ekkymose, sårdannelse, blant annet pasientspesifikke funn. Rapporterte Operative funn var todelt sesamoider, løse kropper, bruskdefekter, flexor hallucis longus (FHL) – tårer, plantarplatetår og eventuelt behov for flexor hallucis brevis (FHB) – reparasjon eller adjuvant kirurgi.Pre – og postoperative stående tre-view X-stråler ble gjennomgått av en fot og ankel trent fyr, og data ble samlet inn inkludert todelt eller tredelt av den mediale sesamoid, hallux valgus vinkel (HVA), og intermetatarsal vinkel (IMA). For pasienter MED MR ble rapporter gjennomgått for å identifisere eventuelle avvik.Preoperativ og postoperativ visuell analog score (VAS) ble oppnådd for hver pasient. Postoperativ informasjon samlet inkluderte følgende komplikasjoner: sårbrudd eller kirurgisk infeksjon, postoperativ avvik av store tær og medial plantar nerve neuritt. For pasienter som hadde diabetisk fotsår, ble tid til helbredelse notert. Alle pasientene ble kalt til å fullføre Spørreskjemaet Foot Function Index (FFI).

Kirurgisk teknikk

En av tre fellowship-trente fot-og ankelkirurger utførte en delvis eller fullstendig tibial sesamoidektomi under ankelblokken. Et medial-plantar snitt ble gjort overliggende 1. metatarsophalangeal ledd. Etter skarp disseksjon gjennom huden og stump disseksjon gjennom det subkutane vevet mens du holder plantar medial neurovaskulatur beskyttet, ble det laget en langsgående kapsulotomi på medialaspektet av leddet. Medial sesamoid ble fjernet fra mykvevshylsen under direkte visualisering. Flexor hallux brevis ble reparert med 2-0 fiberwire hvis det var tap av kontinuitet. Medial kapsulorrhaphy ble deretter utført med nøye oppmerksomhet til plasseringen av stortåen klinisk og Under c-arm veiledning. Såret ble rikelig vannet og lukket i lag.

Resultater

Tjueseks pasienter (26 fot) ble identifisert for inklusjon i denne studien. Gjennomsnittsalderen var 49.8±18.5 (variasjon, 16-79) år gammel. Det var 13 kvinnelige og 13 mannlige pasienter. Det kirurgiske stedet ble igjen i 12 tilfeller og rett i 14. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 9,5±12,4 (område 0,5–60) måneder. BMI var i gjennomsnitt 29,1±7,6. Komorbiditeter inkluderte diabetes (6), nevropati (7) og røyking (3). Tabell 1 rapporterer demografi og behandlingstype.

Tabell 1 Demografi og behandling
Full tabell

blant 11 pasienter som hadde beskrevet yrker, fire ble pensjonert, tre hadde faglige yrker, og to var manuelle arbeidere. Blant de 26 respondentene utviklet 14 symptomer kronisk, 4 fra traumer, fire fra friidrett, 2 fra hyper-dorsiflexion (1 fra atletisk gruppe) og 3 fra diabetisk nevropati (Tabell 1).

Fysisk undersøkelse

fysisk eksamen resultater er vist I Tabell 2. Av de 19 pasientene som presenterte uten sårdannelse, tilbakekalte 4 en bestemt skade, inkludert 1 motorsykkelkollisjon, 1 basketballkamp, 1 fotballkamp og 1 høst. Ved fysisk undersøkelse hadde alle pasienter uten sår ømhet på plantaroverflaten over medial sesamoid, 6 hadde En Achilles kontraktur, 4 hadde subtile cavus føtter, 3 hadde planovalgus føtter, 3 hadde spesifikke nevropatier (2 sural og en plantar hallucal), 3 hadde plantar calluses, og 9 hadde en mild hallux valgus deformitet. Det vanligste presentere symptomet var smerte med lokalisert ømhet. Andre tegn ved presentasjon inkluderte sårdannelse, ødem, ekkymose og tett Akillessenen. Tabell 2 viser pasientens fysiske undersøkelsesfunn.

tabell 2 fysisk eksamen funn
Full tabell

tidligere behandling

Seks pasienter hadde kirurgi på samme fot før det første klinikkintervjuet. Tre pasienter hadde en første metatarsophalangeal fusjon for hallux rigidus. En pasient hadde en trippel arthrodesis, bomull osteotomi, interfalangeal (IP) ledd arthrodesis, Z-forlengelse av abductor hallucis sene, og første mtp kapsulotomi for en symptomatisk cavus fot. En pasient hadde første mtp-cheilektomi for hallux rigidus, og en annen hadde mid-foot arthrodesis for mid-foot arthritis.

alle pasienter gjennomgikk konservativ behandling før operativ inngrep, inkludert forhåndslagde eller skreddersydde skoinnlegg, støvel, antiinflammatoriske medisiner, fysioterapi og steroidinjeksjoner. Gjennomsnittlig varighet av ikke-operativ behandling var 20,6±27.6 måneder (3 uker til 10 år). Tjuefem pasienter kunne huske tidspunktet for inntreden av symptomer på kirurgi og var i gjennomsnitt 26,0±30,7 måneder (varierte fra 3 uker til 10 år).

Radiografiske funn

Pre-og postoperative 1-2 IMA-verdier ble registrert for 16 pasienter og HVA-verdier ble registrert for 17 pasienter. Gjennomsnittlig pre-operativ 1-2 IMA var ikke signifikant forskjellig fra postoperativ 1-2 IMA (8.56 º ± 1.71 º mot 8.50 º ± 1.64 º, P=0.77). Gjennomsnittlig pre-operativ HVA var ikke signifikant forskjellig fra postoperativ HVA (14.65 º ± 6.91 º vs. 15.18 º ± 7.12 º, P=0.63). Ti av 21 pasienter (48%) ble funnet å ha hallux valgus når definert AV ENTEN IMA > 9º eller HVA >15º. Av de 7 pasientene i denne gruppen med radiografiske resultater var det ingen statistisk signifikant endring preoperativt til postoperativt i 1-2 IMA og HVA. En pasient hadde en preoperativ mtp-fusjon. Todelt sesamoider var til stede hos 10 av 23 pasienter (43%). Hallux rigidus var til stede hos 2 av 21 pasienter (10%). MTP artritt var tilstede hos bare 1 av 21 pasienter (5%). Disse funnene er rapportert I Tabell 3.

Tabell 3 Radiografiske funn
Full tabell

Intra-operative funn

de vanligste intra-operative funnene var en todelt sesamoid (9/15 eller 38%) og plantarplatetårer (6 av 21 eller 29%). En bruskdefekt ble funnet i samsvar med artrittiske endringer i medial sesamoid-metatarsal artikulasjon. INGEN FHL tårer eller løse kropper ble identifisert.

ytterligere intraoperative funn inkluderte avaskulær nekrose , sklerose av sesamoid , benfragmentering, benhypertrofi og artrittiske forandringer . Flexor hallucis brevis ble reparert hos 11 pasienter. Tre pasienter fikk adjuvant kirurgi. En pasient som hadde plantar hallucal neuropati gjennomgikk nevektomi og omdirigering til bløtvevsplanet. En pasient med mild hallux valgus gjennomgikk pungstrenging av flexor brevis for å forhindre valgus drift av den første metatarsophalangeale ledd. Til slutt hadde en pasient med samtidig equinus en gastrocnemius-resesjon. Intra-operative funn er vist i Tabell 4.

Tabell 4 Intra-operative funn
Full tabell

Utfall

VAS og FFI var de to primære utfallsmålene, vist i Tabell 5. VAS forbedret seg betydelig fra preoperativ periode (5.27±2.41) til postoperativ periode (0.91±1.14), (P=0.0002). FFI ble rapportert for 10 pasienter postoperativt med et gjennomsnitt på 132,75±50,68, som varierte fra 29 til 210. Preoperativ VAS, postoperativ VAS, pre-til-postoperativ endring I VAS og FFI var ikke signifikant korrelert med alder, BMI, tid mellom skadeutbrudd og kirurgi eller oppfølgingslengde. Med hensyn til diabetes var FFI større i gruppen med diabetes (196±19,8) i forhold til de uten diabetes (116,9±42,6) (P=0,039).

Tabell 5 Kliniske utfall
Full tabell

Komplikasjoner

Fire av 24 (16,7%) pasienter utviklet komplikasjoner. En pasient som begynte med mild hallux valgus deformitet fortsatte å ha symptomer postoperativt og valgte å ha en første metatarsal Chevron osteotomi 1 år postoperativt. To pasienter utviklet postoperativ digital nerve neuritt. En pasient hadde vedvarende cockup deformitet som var tilstede pre-operativt (Tabell 5).

Diskusjon

funksjonen til hallux sesamoider er trefoldig: å absorbere vektbærende krefter og dermed redusere trykket på den første metatarsophalangeale ledd, for å optimalisere spaken arm av flexor hallucis brevis, og for å redusere friksjonskrefter under den første metatarsophalangeale ledd. Tibial sesamoid, opptar mer mediale sporet under første metatarsal hodet, er større og bærer mer vekt under ambulation, og er derfor mer utsatt for skade. Selv om konservativ behandling-ortotikk, fysioterapi og aktivitetsendring—ofte er vellykket, fortsetter noen pasienter å utvikle seg symptomatisk og til slutt krever kirurgisk inngrep. Tibial sesamoidectomy vist etter svikt i konservativ behandling for en rekke tilstander: metatarsosesamoid artritt, sesamoid osteonekrose, brudd, nonunion, osteomyelitt, og ikke-healing sår. Den nåværende retrospektive casevurderingen er et forsøk på å validere indikasjoner, funn og resultater av isolert tibial sesamoidektomi ved en enkelt institusjon.

resultatene av medial sesamoidektomi hos idrettsutøvere har blitt vurdert av mange forfattere. Den vanligste patologien som fører til medial sesamoidektomi hos idrettsutøvere er brudd som ikke reagerer på konservativ behandling (5,6). I vår studie identifiserte et flertall av pasientene ikke seg selv som idrettsutøvere. Videre var den preoperative diagnosen mer vanlig kroniske tilstander, inkludert sesamoiditt, osteonekrose og metatarsosesamoid artritt. I tillegg til disse funnene var det en høy forekomst av samtidige anatomiske variasjoner i vår studie, inkludert kontraherte hælkabler (antatt å bidra til sesamoidforstyrrelser), subtile cavus føtter, planovalgus føtter og hallux valgus deformiteter. Selv om det må tas hensyn til å skreddersy den kirurgiske prosedyren til pasientens klager, vil det være lurt å vurdere sameksisterende osseøs og mykvevspatologi før man foretar en isolert prosedyre.

den rapporterte insidensen av todelt sesamoider varierer i litteraturen fra 1% til 33%. Favinger et al. fant at prevalensen av en bi / multipartitt sesamoid var 14,3% i deres populasjon av 531 pasienter uten sesamoidpatologi, hvorav 82% var tibial sesamoid (8). Den siste systematiske oversikten Av Shimozono et al. 11% hos pasienter som gjennomgår sesamoidektomi (9). Våre data viste en forekomst av multipartitt tibial sesamoid på omtrent 43% (10/23) radiografisk og 38% (9/15) kirurgisk. De høyere enn tidligere rapporterte prosentene av multipartite sesamoider i vår studie kan være et resultat av en sann økt forekomst i medial i motsetning til lateral sesamoid, eller en økning i patologiske prosesser med multipartite sesamoider.En rekke studier har vist pålitelig lindring av smerte med sesamoidektomi. En systematisk gjennomgang Av Shimozono et al. viste at over 196 fot, isolert tibial eller fibular sesamoidectomy redusert preoperativ visuell analog skala (VAS) for smerte fra 6,5±0,3 til 1,2±0,5 (9). En annen studie fra Bichara et al. viste at i deres kohort av 24 sesamoidfrakturer hos idrettsutøvere som ikke klarte konservativ behandling, resulterte sesamoidektomi i en reduksjon AV VAS-score fra 6,2±1,4 til 0,7±1; 91,6% av pasientene i studiegruppen gikk tilbake til sitt tidligere spillenivå (2). I denne studien viste vi en tilsvarende statistisk signifikant reduksjon i smerte etter prosedyren for medial sesamoidektomi alene, fra 5,27±2,41 til 0,91±1,14(P <0,01). Så vidt vi vet er denne studien den første som rapporterer OM VAS-utfall etter isolert tibial sesamoidektomi i en stor og mangfoldig kohort.

Få studier har kommentert utfallet av tibial sesamoidektomi for behandling av diabetiske sår. I vår kohort ble 5/24 pasienter presentert med ulcerasjoner direkte over tibial sesamoid og ble behandlet med excision. Ved gjennomsnittlig tid på 15,6±5,37 uker hadde alle unntatt en av de behandlede pasientene fullstendig bedring av såret. Sesamoidectomy, når den brukes judiciously, er en effektiv adjuvans til de etablerte teknikkene for kirurgisk equinus korreksjon, total kontaktstøping og sårpleie for plantar sårheling.

som med alle kirurgiske inngrep, er tibial sesamoidectomy ikke uten risiko for komplikasjoner. Historiske studier viste en høy grad av uønskede utfall; nyere undersøkelser har imidlertid rapportert en mer rimelig forekomst, sannsynligvis et resultat av mer grundig mykvevstramming. Shimozono et al. i sin systematiske gjennomgang rapporterte en komplikasjonsrate på ca 22,5% med en revisjonsrate på 3,0%. Lee et al. identifiserte to pasienter med postoperativ overføringsmetatarsalgi, men ellers akseptable resultater (10). Denne studien rapporterte en 17% forekomst av postoperative komplikasjoner, i samsvar med andre studier. To pasienter utviklet medial sensorisk nerve nevritt, en pasient utviklet overføring metatarsalgi, og den siste pasienten hadde en vedvarende kuk-up deformitet postoperativt. Disse komplikasjonene gjenspeiler kjente uønskede utfall, og pasienter som gjennomgår tibial sesamoidektomi bør gjøres oppmerksomme på risikoen før intervensjon.

Flere studier har vært viet til å beskrive risikoen for iatrogen hallux valgus deformitet etter tibial sesamoidektomi, da historisk sett var forekomsten av denne komplikasjonen rapportert å være så høy som 42%. Kane et al. beskrevet en kohort av 46 sesamoidfrakturer behandlet med sesamoidektomi, hvorav 22 var medial (4). Deres data viste en statistisk signifikant forskjell i BÅDE HVA og IMA mellom lateral og medial sesamoidektomi pasienter, med en trend mot å øke HVA og IMA hos medial sesamoidektomi pasienter. De rapporterte ikke om den statistiske signifikansen av endringen I HVA og IMA for medial sesamoidektomi pasienter alene; forfatterne nevner imidlertid at mens resultatene deres var statistisk signifikante, var de ikke klinisk signifikante da alle medial sesamoidektomi pasienter returnerte til deres preinjury aktivitetsnivå. Bichara et al. fulgte 24 pasienter som ikke klarte konservativ behandling for brudd (2). De rapporterte utmerket reduksjon i smerte og retur til preinjury aktivitetsnivå med bare en pasient utvikler seg til symptomatisk hallux valgus. Lee et al. undersøkte første strålejustering og pedobarografiske data etter isolert medial sesamoidektomi hos 20 pasienter og oppdaget ikke statistisk signifikant endring i noen av disse (10). Dataene fra vår studie er i samsvar med disse tidligere rapporterte funnene. Det var ingen statistisk signifikant endring i IMA (8.35 º±1.87 º å 8.29 º±1.79 º, P=0.93) eller HVA (14.94 º±6.82 º å 14.28 º±7.78 º, P=0.79). Til tross for en 48% prevalens av hallux valgus før intervensjon, fortsatte bare en pasient å utvikle en symptomatisk første stråle som til slutt krevde en chevron osteotomi. Vi tilskrev denne lave forekomsten av revisjon til den grundige medial capsulorrhaphy. Isolert tibial sesamoidektomi ser ikke ut til å sette pasienter i større risiko for å utvikle symptomatisk hallux valgus som krever kirurgi, selv i tilfeller av eksisterende deformitet.

denne undersøkelsen er ikke uten svakheter. For det første, som med enhver retrospektiv studie, er den gjenstand for historiske forstyrrelser og nøyaktighet av innsamlede data. Det representerer også de skiftende praksis mønstre av tre forskjellige fellesskap trente ortopediske fot og ankel leger, som kan ha ulike indikasjoner og kirurgiske teknikker. Til slutt, ved å inkludere tibial sesamoidektomi for enhver indikasjon, kan dataene fortynnes med utfallsdata som ikke reflekterer intensjonen med prosedyren, for eksempel sårheling i motsetning til smertelindring.

Konklusjoner

Isolert tibial sesamoidectomy, når den brukes judiciously og med de riktige indikasjoner, kan vise seg for å være en svært effektiv prosedyre. Betydelige forbedringer i smertescore og pålitelig sårheling kan forventes med en rimelig komplikasjonsrate. Risikoen for iatrogen hallux valgus deformitet reduseres i stor grad med riktig bløtvevsdisseksjon og spenning, selv hos pasienter med eksisterende deformitet, og første strålejustering blir uendret av prosedyren.

Bekreftelser

Ingen.

Fotnote

Interessekonflikter: Dr. Ashish Shah er styremedlem i American Orthopaedic Foot And Ankle Society. For de resterende forfatterne ble det ikke erklært andre interessekonflikter.

Etisk Erklæring: forfatterne er ansvarlige for alle aspekter av arbeidet for å sikre at spørsmål knyttet til nøyaktigheten eller integriteten til noen del av arbeidet er hensiktsmessig undersøkt og løst. Studien ble godkjent av institutional review board Of University Of Alabama Ved Birmingham Godkjenningsnummer (300000382).

1. Dedmond BT, Cory JW, McBryde A Jr. det hallusinatoriske sesamoidkomplekset. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 745-53.
2. Bichara DA, Henn RF 3RD, Theodore GH. Sesamoidectomy for hallux sesamoid frakturer. Fot Ankel Int 2012; 33: 704-6. Canales MB, DeMore M 3rd, Bowen MF, Et al. Fakta eller fiksjon? Iatrogen hallux abducto valgus sekundært til tibial sesamoidektomi. J Fot Ankel Surg 2015;54: 82-8.
3. Kane JM, Brodsky JW, Daoud Y. Radiografiske Resultater Og Gå tilbake Til Aktivitet Etter Sesamoidektomi For Brudd. Fot Ankel Int 2017; 38: 1100-6.
4. Biedert R, Hintermann B. Stress frakturer av mediale stortå sesamoids i idrettsutøvere. Fot Ankel Int 2003;24: 137-41.
5. Saxena A, Krisdakumtorn T. Gå tilbake til aktivitet etter sesamoidektomi hos atletisk aktive individer. Fot Ankel Int 2003; 24: 415-9.
6. Rahn KA, Jacobson FS. Pseudomonas osteomyelitt av metatarsal sesamoid bein. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 1997;26: 365-7.
7. Favinger JL, Porrino JA, Richardson ML, Et al. Epidemiologi og avbildning av det normale bi – / multipartite hallux sesamoidbeinet. Fot Ankel Int 2015;36: 197-202.
8. Shimozono Y, Hurley ET, Brown AJ, et al. Sesamoidectomy For Hallux Sesamoid Lidelser: En Systematisk Gjennomgang. J Fot Ankel Surg 2018;57: 1186-90.
9. Lee S, James WC, Cohen BE, et al. Evaluering av hallux justering og funksjonelt utfall etter isolert tibial sesamoidektomi. Fot Ankel Int 2005; 26: 803-9.