bloki Paravertebral (PVBs) zostały po raz pierwszy wykonane w 19051, 2 i stały się popularną techniką dostarczania analgezji na początku XX wieku. Jednak z biegiem lat ich użycie spadało, aż Publikacja easona i Wyatt3 w 1979 roku rozpoczęła renesans. Od tego czasu opublikowano znaczną liczbę dobrej jakości badań nad PVB4-10 i jest to obecnie uznana regionalna technika znieczulenia.

Anatomia przestrzeni paravertebral klatki piersiowej

przestrzeń paravertebral klatki piersiowej zaczyna się w T1 i rozciąga się ogonowo do zakończenia w T12. Chociaż PVBs mogą być wykonywane w odcinku szyjnym i lędźwiowym, nie ma bezpośredniej komunikacji między sąsiednimi poziomami w tych obszarach. Większość PVB jest zatem wykonywana na poziomie klatki piersiowej.

przestrzeń piersiowa ma kształt klina we wszystkich trzech wymiarach. Ciała kręgów, krążków międzykręgowych i foraminae międzykręgowych tworzą ścianę przyśrodkową. Przednio-boczna przestrzeń jest ograniczona przez opłucną ciemieniową i najbardziej wewnętrzną błonę międzyżebrową. Tylnie, jest ograniczony przez procesy poprzeczne (TPS) kręgów piersiowych, głowy żeber i superior costotransverse więzadła.

przestrzeń przyramienna klatki piersiowej dzieli się na tylną podendotorację i przedni przedział podrakowy powięzią śródbłonkową, której znaczenie jest niejasne.

przestrzeń przykręgowa zawiera nerwy rdzeniowe, białe i szare rami communicantes, łańcuch współczulny, naczynia międzyżebrowe i tłuszcz (rys. 1).

wskazania do PVB

jednostronne zabiegi chirurgiczne w okolicy klatki piersiowej

• chirurgia piersi

• Chirurgia klatki piersiowej

• cholecystektomia

• Chirurgia nerek

• wycięcie wyrostka robaczkowego

• naprawa przepukliny pachwinowej

ulga w ostrym bólu

• złamane żebra

• ból kapsułki wątroby (uraz lub pęknięte torbiele)

ulga w przewlekłym bólu

• neuropatyczny ból klatki piersiowej lub brzucha (pooperacyjnych lub pooperacyjnych)

• kompleks zespół bólu Regionalnego

• oporna na leczenie dławica piersiowa

• łagodzenie bólu nowotworowego

różne

opisano zastosowanie Obustronnego PVBs do operacji śródplazmatycznych lub obustronnych, ale rzadko daje to przewagę nad znieczuleniem zewnątrzoponowym.

• Kontrola terapeutyczna hiperhydrozy2

przeciwwskazania

istnieje bardzo niewiele bezwzględnych przeciwwskazań. Należą do nich: przeciwwskazania względne:

• miejscowa posocznica (skórna lub donośna);

• guzy w przestrzeni przykręgowej na poziomie iniekcji;

• alergia na miejscowe leki znieczulające;

• odmowa pacjenta.

• ciężka koagulopatia;

• ciężka choroba układu oddechowego (w której pacjent zależy od funkcji mięśni międzyżebrowych dla wentylacji);

• niedowład przepony po stronie ipsilateralnej;

• ciężkie deformacje kręgosłupa (kifoza lub skolioza). Jeśli anatomia jest nieprawidłowa, zwiększa się trudność i ryzyko.

zalecana technika przygotowania PVB

pacjent powinien uzyskać świadomą zgodę i uzyskać dostęp dożylny. Należy zastosować standardowe nieinwazyjne monitorowanie i wykonać blok w obszarze, w którym dostępne są pełne urządzenia do resuscytacji i przeszkolony asystent. Podczas przygotowania do bloku należy zachować pełne aseptyczne środki ostrożności.

Pozycjonowanie

jeśli pacjent nie śpi, powinien siedzieć z zgiętą szyją i plecami. W przypadku wykonania w sedacji lub znieczuleniu ogólnym, pacjent jest obrócony do pozycji bocznej z operowaną stroną górną. Worek z solą fizjologiczną lub poduszkę można umieścić między pacjentem a powierzchnią stołu operacyjnego na poziomie planowanego bloku, aby otworzyć przestrzenie między sąsiednimi TPs.

wybór poziomu

Jeśli tylko jeden do czterech dermatomów musi być zablokowany, pojedynczy poziom PVB na lub poniżej średniego poziomu dermatomalnego jest zwykle wystarczający (np. do prostej mastektomii; T3 lub T4 jest odpowiednim poziomem. W przypadku otwartej cholecystektomii należy wybrać T6 lub T7).

Jeśli wymagane jest rozłożenie więcej niż czterech dermatomów, wówczas wielokrotne zastrzyki będą bardziej niezawodnie blokować obszar (np. w przypadku mastektomii i rozwarstwienia pachowego wymagany będzie blok od co najmniej T1–T6. Dlatego bloki powinny być wykonywane na każdym poziomie lub w T1, T3 i T5).

w przypadku bloków w okolicy lędźwiowej zaleca się wykonywanie pojedynczych wstrzyknięć na każdym poziomie z niewielką ilością znieczulenia miejscowego, ponieważ rozprzestrzenianie się między sąsiednimi poziomami jest mniej wiarygodne niż w okolicy klatki piersiowej (np. w przypadku przepukliny pachwinowej, bloki powinny być wykonywane w T12, L1 i L2).

Po ustaleniu poziomu i liczby bloków, które należy wykonać, skóra jest oznaczona na końcach odpowiednich procesów kolczystych i w punktach 25 mm bocznych do nich. Te ostatnie punkty powinny odpowiadać odpowiednim TPs. Jeśli blok jest wykonywany na jawie lub pod wpływem sedacji, wymagana będzie infiltracja skóry z rozcieńczonym znieczuleniem miejscowym. Następnie należy użyć igły 21 G w celu naciekania aż do TP, uważając, aby nie wstrzykiwać na głębokość większą niż 35 mm. Objętość 2 ml powinna być wystarczająca do powierzchownego bloku na każdym poziomie.

włożenie i wstrzyknięcie igły

do wykonania PVB stosuje się igłę zewnątrzoponową o skali 18 G. Wstawianie odbywa się w punkcie bocznym opisanym powyżej, w kierunku przednio-bocznym, prostopadłym do skóry, w płaszczyźnie strzałkowej. Palec wskazujący powinien być umieszczony na znaku głębokości 35 mm na igle, jako osłona i kostny kontakt z poszukiwanym TP. Jeśli nie zostanie to osiągnięte, igłę należy wyjąć na skórę i przekierować w kierunku lekko ogonowym. Jeśli to się nie powiedzie, należy spróbować lekkiego kątowania czaszki. Jeśli kontakt z kością nadal nie jest realizowany, należy wymienić osłonę palca na 40, 45 i 50 mm, powtarzając powyższą procedurę na każdej głębokości, aż do zetknięcia się z kością.

Po zetknięciu się z kością należy odnotować głębokość i przesunąć osłonę palca wskazującego o 10 mm dystalnie. Następnie igłę należy wyjąć i „zejść” z TP caudally, posuwając się do głębokości 10 mm głębszej niż głębokość pierwszego kontaktu z kością. Można również zastosować kątowanie czaszki, ale nie jest to zalecane jako pierwszy wybór, ponieważ nakłucie opłucnej i odma opłucnowa mogą być bardziej prawdopodobne niż w przypadku podejścia ogonowego.

Jeśli nie jest możliwe usunięcie kości, igłę wprowadza się ponownie bardziej ogonowo lub czaszkowo, a proces powtarza się. Igła nie powinna być wysunięta o więcej niż 10 mm poza głębokość kontaktu z TP, chyba że występuje wyraźna odporność na wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowego. Jeśli tak się stanie, igłę należy ostrożnie rozbudowywać stosując technikę zmiany oporności opisaną poniżej.

wraz z powyższą procedurą, penetrację przestrzeni okołokręgowej można potwierdzić za pomocą strzykawki z roztworem soli fizjologicznej, zauważając niewielką zmianę oporności na wstrzyknięcie, ponieważ igła jest wysunięta poza więzadło kostotransferowe. Nie powinna to być całkowita utrata odporności, która, jeśli wystąpi, może wskazywać na nakłucie opłucnej. Kliknięcie może być namacalne, a nawet słyszalne podczas przechodzenia przez więzadło costotransverse.

w razie potrzeby można uzyskać dalsze potwierdzenie za pomocą stymulatora nerwów, ustawionego na 2 Hz, o szerokości impulsu 0,3 ms i prądzie 2 mA. Skurcz mięśni międzyżebrowych lub mięśni brzucha powinien być widoczny, gdy końcówka igły znajduje się w odpowiedniej pozycji. Technika ta jest szczególnie przydatna w dolnym odcinku klatki piersiowej i lędźwiowego.

po dokładnym aspiracji w celu potwierdzenia, że końcówka igły nie jest donaczyniowa ani dokanałowa, należy powoli podawać wcześniej ustaloną dawkę znieczulenia miejscowego.

wprowadzenie cewnika do ciągłej analgezji

cewnik można wprowadzić do przestrzeni przykręgowej do ciągłej analgezji pooperacyjnej. Jest to szczególnie przydatne po poważnych operacjach chirurgicznych i w leczeniu jednostronnych złamań żeber. Po zlokalizowaniu przestrzeni przykręgowej wstrzykuje się 5-10 ml znieczulenia miejscowego lub soli fizjologicznej w celu rozszerzenia przestrzeni, a standardowy cewnik zewnątrzoponowy jest następnie wprowadzany nie więcej niż 2 cm w Przestrzeń. W porównaniu z cewnikowaniem zewnątrzoponowym, potrzeba nieco większej siły, aby nawlec cewnik paravertebral. Głębsze wprowadzenie cewnika zwiększa ryzyko kaniulacji międzyżebrowej lub zewnątrzoponowej.

cewniki Paravertebral mogą być bardzo niezawodnie wprowadzane pod bezpośrednim widzeniem przez chirurga podczas torakotomii. Wskaźnik sukcesu jest znacznie wyższy, jeśli łzy i nacięcia w przyśrodkowej opłucnej ciemieniowej są naprawiane przed zamknięciem. Opisano również wstawianie cewników paravertebral podczas operacji torakoskopowych wspomaganych wideo.

wskazówki ultradźwiękowe dla PVB

sugerowano różne pozycje do wyrównania sondy i kąty podejścia do wprowadzania igły. Autorzy zalecają wybranie sondy liniowej ustawionej na 5 MHz i umieszczenie jej w odległości około 5 cm od linii środkowej w kierunku czaszkowo-głowowym. Przeprowadza się badanie anatomiczne, a żebra, tylna (wewnętrzna) błona międzyżebrowa (Pim) i opłucna są zidentyfikowane (rys. 2).

sonda jest następnie przesuwana przyśrodkowo, aby pokazać kostne przejście od żebra do TP (rys. 3). TP jest zawsze bardziej powierzchowna niż żebro.

opłucna stanie się mniej wyraźna w tym momencie, więc sonda jest ustawiona kątowo, aby poprawić obraz i zmierzyć odległości między skórą, TP i opłucną. TP może być następnie oznaczony w punkcie środkowym sondy.

w podejściu wspomaganym ultradźwiękami sonda jest następnie usuwana, a blok wykonywany zgodnie z poprzednim opisem, wykorzystując informacje o głębokości, aby poprawić umieszczenie igły. Rzeczywista odległość igły do kości jest zwykle nieco większa ze względu na ściskanie tkanki przez sondę.

w podejściu kierowanym ultradźwiękami igłę wprowadza się do przestrzeni przytorowej wraz z sondą w technice „poza płaszczyzną”. Po wstrzyknięciu znieczulenia miejscowego przestrzeń między opłucną a więzadłem kostno-krzyżowym będzie się rozszerzać. Rozszerzenie to można śledzić czaszkowo i ogoniasto, aby ocenić potrzebę dodatkowych wstrzyknięć. Następnie można wprowadzić cewnik i potwierdzić pozycję.

testowanie bloku

Jeśli pacjent ma być przytomny lub uśpiony do zabiegu chirurgicznego, znieczulenie należy ocenić na podstawie odpowiedzi na ukłucie lub lód, 10-15 minut później. Dodatkowe zastrzyki można następnie wykonać na odpowiednich poziomach, jeśli blok jest niekompletny.

potrzebna objętość zastrzyku i wzór rozprzestrzeniania

lewobupiwakaina i ropiwakaina są najczęściej stosowanymi miejscowymi środkami znieczulającymi dla PVB w obecnej praktyce. Stosowanie środków neurolitycznych jest prawie wyłącznie ograniczone do pacjentów z bólem spowodowanym terminalnym rakiem, podczas gdy sterydy są czasami podawane u pacjentów z przewlekłymi chorobami bólowymi.

nie ma wiarygodnego związku między stopniem rozprzestrzeniania się a objętością iniekcji. Znieczulenie miejscowe rozciąga się głównie w kierunku czaszkowo-głowowym, ale może również rozprzestrzeniać się w płaszczyźnie przedkręgowej oraz w przestrzeni zewnątrzoponowej, międzyżebrowej lub w różnym stopniu (ryc. 4).

aktualne zalecenia są oparte na doświadczeniu klinicznym, badaniach zwłok i badaniach radiograficznych.4-6 pojedyncze wstrzyknięcie 15 ml znieczulenia miejscowego powoduje blok somatyczny na medianie trzech dermatomów i blok współczulny na ośmiu dermatomach.

rozprzestrzenianie się zastrzyku w przestrzeni przykręgowej jest mniejsze u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Dlatego, aby zapewnić niezawodne i powszechne pokrycie, wymagane są wielokrotne wstrzyknięcia po 3-5 ml w każdym kręgu piersiowym. Innym podejściem jest blokowanie alternatywnych poziomów lub wykonywanie zastrzyków na Górnym i dolnym poziomie dermatomalnym. U dzieci objętość 0,5 ml kg-1 obejmuje średnio cztery dermatomy.2 w przypadku ciągłych infuzji znieczulenia miejscowego zaleca się dawkę 0,1 ml kg−1 h−1 u dorosłych i 0,2 ml kg−1 h−1 u dzieci.

dodanie opioidów do infuzji znieczulenia miejscowego nie przynosi żadnych korzyści, ale klonidyna 1 µg kg−1 może poprawić jakość i czas trwania analgezji.

podobnie jak w przypadku innych technik infuzji znieczulających miejscowo, szybkość infuzji należy zwiększać tak, aby była skuteczna i należy zachować ostrożność, aby dawka nie przekraczała maksymalnej zalecanej dawki.

zalety PVB

• PVB jest łatwiejsze do nauczenia się i wykonania niż znieczulenie zewnątrzoponowe.

• analgezja jest porównywalna z tą podawaną przez klatkę piersiową zewnątrzoponową pod względem skuteczności i skuteczności przeciwbólowej.

• PVB można bezpiecznie wykonać u pacjentów w pełni znieczulonych.

• ryzyko wystąpienia powikłań neurologicznych jest mniejsze niż w przypadku większości innych regionalnych technik znieczulenia.

• wyraźne niedociśnienie jest nietypowe, ponieważ blok współczulny rzadko jest obustronny.6, 7

• zatrzymanie moczu nie występuje, w przeciwieństwie do technik neuraksjalnych.

• występuje mniej sedacji, nudności, wymioty i zaparcia w porównaniu z technikami przeciwbólowymi opartymi na opioidach, ponieważ spożycie opioidów jest znacznie zmniejszone. Odżywianie dojelitowe i mobilizacja powinny być zatem osiągnięte wcześniej.

• w porównaniu z blokami międzypleuralnymi, analgezja PVB jest bardziej intensywna i trwalsza. Stężenie miejscowego środka znieczulającego w surowicy jest niższe.

• wykazano, że PVB zmniejsza przewlekły ból po operacji klatki piersiowej i piersi.8, 9 jest to prawdopodobnie spowodowane intensywnym blokowaniem zarówno nerwów współczulnych, jak i somatycznych, zapobiegającym uczuleniu ośrodkowego układu nerwowego i „likwidacji” receptora N-metylo-d-asparaginianu.

• nawrót nowotworu po operacji piersi może być również zahamowany.10

• mniejsza zachorowalność okołooperacyjna i krótszy pobyt w szpitalu mogą potencjalnie przynieść oszczędności, ale jest to niesprawdzone.

powikłania

ogólna częstość występowania zgłaszanych powikłań PVBs wynosi od 2,6% do 5%;4, 7 jednak ryzyko długotrwałej zachorowalności jest wyjątkowo niskie. Nie odnotowano przypadków śmiertelnych bezpośrednio związanych z PVBs.2 wskaźnik niepowodzenia w doświadczonych rękach waha się między 6,8% a 10%,4, 7, co jest zasadniczo porównywalne z analgezją zewnątrzoponową. Inne szczególnie zgłaszane powikłania obejmują: niedociśnienie tętnicze 4,6%, nakłucie naczyniowe 3,8%, nakłucie opłucnej 1,1% i odmę opłucnową 0,5%.4

nieumyślne nakłucie opłucnej może nie zostać rozpoznane, ponieważ spowoduje to krótki, ale skuteczny blok międzypleuralny. Rzeczywista częstość występowania tego powikłania może zatem przekraczać 1,1%, szczególnie przy podejściu czaszkowym. Jeśli doceniane jest nakłucie opłucnej, blok międzypleuralny można wykonać celowo i wprowadzić cewnik w celu przedłużenia analgezji. Odma opłucnej tylko rzadko następuje nakłucie opłucnej, ale gdy występuje, jest zwykle mały i dlatego może być zarządzane zachowawczo.Odma opłucnowa jest potencjalnym powikłaniem u pacjentów z wentylacją, ale jak dotąd nie zgłoszono żadnych przypadków.

w 10% przypadków odnotowano blok obustronny, który jest zwykle spowodowany rozprzestrzenianiem się zewnątrzoponowym, a rzadziej masowym przemieszczaniem leku przez linię środkową w płaszczyźnie przedkręgowej. Rozprzestrzenianie się zewnątrzoponowe jest bardziej powszechne w bardziej przyśrodkowym miejscu wstrzyknięcia i przy technikach cewnikowych, chociaż Dystrybucja bloków jest zwykle mniejsza po stronie przeciwnej.

zespół Ipsilateral Hornera jest częstym efektem ubocznym z blokami rozciągającymi się na T1 i T2. Całkowite znieczulenie kręgosłupa jest bardzo rzadkie i w literaturze światowej odnotowano tylko dwa razy. Jeśli jednak płaszczyzna podejścia igły jest zbliżona do linii środkowej, można przeniknąć mankiet oponowy otaczający nerw międzyżebrowy.2

wniosek

PVB są łatwe do wykonania, mają wysoki wskaźnik sukcesu i oferują znaczne potencjalne korzyści pacjentom w porównaniu z innymi technikami regionalnymi i analgezją opartą na opioidach. PVB są związane z niskim wskaźnikiem powikłań. Prawdopodobieństwo znaczącej długotrwałej zachorowalności jest niskie.

PVBs należy zdecydowanie rozważyć przy wszystkich jednostronnych operacjach w okolicy klatki piersiowej lub brzucha jako alternatywę dla zewnątrzoponowego lub ogólnoustrojowego znieczulenia opioidowego.

konflikt interesów

Brak ogłoszeń.