Streszczenie

Prurigo pigmentosa jest wyjątkową skórną chorobą zapalną charakteryzującą się nagłym pojawieniem się świądowych i rumieniowatych plamek, pokrzywkowych grudek i płytek, które mogą łączyć się tworząc siateczkowy wzór. Zmiany zwykle goją się w ciągu tygodni, pozostawiając siateczkowatą i cętkowaną przebarwienia postzapalne. Większość zgłoszonych przypadków pochodzi z Japonii, a znacznie mniej przypadków opisano na całym świecie bez dominującego pochodzenia etnicznego. Cechy histopatologiczne prurigo pigmentosa mogą być niespecyficzne, jednak istnieją odrębne cechy dla każdego stadium choroby. Etiologia prurigo pigmentosa nie jest do końca poznana. Jednak kwasica ketonowa została uwikłana w patogenezę i rzeczywiście świąd pigmentosa był związany ze Stanami kwasicy ketonowej, takimi jak cukrzyca, czczo, dieta i jadłowstręt nerwowy. W niniejszym raporcie przedstawiamy 3 pacjentów z prurigo pigmentosa i opisujemy ich cechy klinicopatologiczne. Jeden pacjent rozwinął prurigo pigmentosa podczas postu w miesiącu Ramadanu, a inny podejmował ścisłą dietę. U trzeciego pacjenta nie stwierdzono żadnych powiązań. Ze względu na niespecyficzne cechy kliniczne i histologiczne, wymagany jest wysoki wskaźnik podejrzeń, ponieważ wiele przypadków prurigo pigmentosa jest prawdopodobnie nierozpoznanych.

1. Wprowadzenie

Prurigo pigmentosa (PP) jest unikalną skórną chorobą zapalną opisaną po raz pierwszy w Japonii przez Nagashimę i wsp. w 1971 jako ” osobliwa świądowa dermatoza z przebarwieniami siateczkowymi.”Termin” prurigo pigmentosa ” został później ukuty w 1978 roku. PP jest niedocenianym zaburzeniem w krajach innych niż Japonia, gdzie odnotowano setki przypadków. Przeciwnie, na całym świecie opisano znacznie mniej przypadków bez dominującego pochodzenia etnicznego . W niniejszym artykule przedstawiamy 3 pacjentów z PP i opisujemy ich cechy klinicopatologiczne.

2. Prezentacja przypadku

pacjent 1 to 31-letnia Jordańska kobieta z nawracającym i swędzącym wykwitem obejmującym Środkową i dolną część pleców, boczną ścianę klatki piersiowej i kark szyi. To rozwiązało się dzięki pigmentacji podobnej do sieci(Fig. 1 (A) i 1(b)). Wystąpienie erupcji było związane z postem w ramadanie, oprócz podróży do Ameryki Północnej. Nie stwierdzono innych problemów medycznych.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 1

Clinical features of prurigo pigmentosa. U pacjenta 1 stwierdzono symetrycznie rozmieszczone grudki rumieniowe i grudki grudkowe, zmieszane z przebarwieniami postzapalnymi i siateczkowymi na środkowym odcinku pleców, obszarze lędźwiowo-krzyżowym, bocznej ścianie klatki piersiowej (a) i karku szyi (b). U pacjenta 2 pojawiły się grudki rumieniowe z przebarwieniami postzapalnymi na bocznej ścianie klatki piersiowej, plecach (c) i centralnej klatce piersiowej (d). Zauważono również rozproszone ekskoriacje.

Pojawił się 3 tygodnie wcześniej i wpłynął na górną i środkową część pleców oraz” V ” szyi (ryc. 1(C) i 1(d)). Wystąpienie erupcji nastąpiło po 1-miesięcznym okresie ścisłej diety.

pacjentka 3 to 45-letnia Jordanka ze swędzącą erupcją trwającą 3 miesiące. Miało to wpływ na kark i górną część pleców. Nie zidentyfikowano żadnych wyzwalaczy, a pacjent był zdrowy.

dane demograficzne pacjentów i ich cechy kliniczne przedstawiono w tabeli 1. Klinicznie u wszystkich pacjentów stwierdzono grudki rumieniowe, które łączą się tworząc płytki. Były one ułożone w siateczkowy wzór, który był bardziej widoczny na obwodzie. Ponadto u pacjenta 1 występowały pęcherzyki towarzyszące i minimalne nadżerki(Fig. 1 (A) i 1 (b)). U wszystkich pacjentów zmiany były symetrycznie rozmieszczone i miały upodobanie do pnia. Inne zaangażowane obszary obejmowały boczne i tylne aspekty szyi (pacjenci 1 i 3), boczną ścianę klatki piersiowej (pacjent 1) i obszar lędźwiowo-krzyżowy (pacjent 1). Różne rodzaje zmian współistniały u wszystkich pacjentów, w tym grudki, plastry i płytki, oprócz pęcherzyków i nadżerek u pacjenta 1. U pacjentów 1 i 2 podejrzewano kliniczną diagnozę PP.

główne wyniki histologiczne przedstawiono na rysunku 2 i w tabeli 2. Cechy histopatologiczne były podobne we wszystkich przypadkach, wykazując cechy zgodne z wczesnymi zmianami zgodnie z kryteriami Boera . Główne histologiczne diagnozy różnicowe były liszajce liszajce liszajce liszajce liszajce liszajce liszajce liszajce liszajce liszajce liszajce i wysięk wirusowy. Okresowa plama kwasowo-Schiffowa była ujemna we wszystkich próbkach. Bezpośrednią immunofluorescencję przeprowadzono tylko u pacjentów 1 i 2 i wynik był ujemny.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Rysunek 2

cechy histopatologiczne prurigo pigmentosa. Wykonane biopsje wykazały oznaki łagodnego hiperkeratozy, akantozy, gąbczastości i łagodnego powierzchownego okołonaczyniowego nacieku komórek zapalnych na małej mocy u pacjenta 1, pacjenta 2 i pacjenta 3 (A, c i e, resp.), a także dyskeratoza i zwyrodnienie wodno-kanalikowe warstwy komórek podstawnych, brodawkowaty obrzęk skóry i powierzchowne okołonaczyniowe nacieki limfoidalne zawierające neutrofile i pył jądrowy o dużej mocy. High power wykazał dodatkowe cechy dyskeratotycznego hydropicznego zwyrodnienia warstwy podstawowej komórki, brodawkowatego obrzęku skóry i powierzchownego okołonaczyniowego nacieku limfoidalnego zawierającego neutrofile i pył jądrowy u pacjenta 1, pacjenta 2 i pacjenta 3 (B, d i f, resp.).

przebieg kliniczny był różny, ale u wszystkich trzech pacjentów doszło do całkowitego ustąpienia wszystkich zmian. Pacjent 1 był leczony superpotentnymi miejscowo kortykosteroidami przed przedstawieniem do naszego oddziału. Nie stwierdzono jednak poprawy i nadal pojawiały się nowe zmiany. Następnie pacjent zgłaszał stopniowe samoistne ustępowanie po 10 tygodniach od wystąpienia erupcji, pozostawiając przebarwienia pozapalne. Pacjent 2 był wcześniej leczony miejscowo umiarkowanie silnymi kortykosteroidami i lekami przeciwhistaminowymi bez poprawy. Nadal pojawiały się nowe zmiany. Po rozpoczęciu stosowania doksycykliny zmiany ustąpiły w ciągu 1 tygodnia. Nie odnotowano nawrotów podczas 10-miesięcznego okresu obserwacji, podczas którego pacjent unikał ścisłej diety. Pacjent 3 zgłosił spontaniczne ustąpienie niektórych zmian przed przedstawieniem do naszego oddziału. Doksycyklina została następnie rozpoczęta z całkowitym ustąpieniem objawów.

3. Dyskusja

Prurigo pigmentosa nadal jest opisywana częściej u japońskich pacjentów, jednak pojawiły się doniesienia z innych krajów, choć w znacznie mniejszej liczbie . Może to odzwierciedlać niedostateczne zgłaszanie lub błędną diagnozę, a nie genetyczne upodobanie do japońskiej populacji . PP najczęściej występuje u samic w trzeciej dekadzie życia (zakres: 7-61 lat), przy stosunku kobiet do mężczyzn 2-4:1 . Jest to zgodne z ustaleniami w naszym raporcie, gdzie wszyscy pacjenci byli kobietami w średnim wieku 31 lat.

grupowanie sezonowe występuje w literaturze szczególnie wiosną i latem , podobnie jak w naszych przypadkach. Zgłaszane przypadki były sporadyczne i nie zgłaszano grupowania rodzinnego .

PP charakteryzuje się nagłym pojawieniem się świądowych i rumieniowatych plamek, pokrzywkowych grudek i blaszek, które mogą łączyć się tworząc siateczkowy wzór . Odnotowano warianty krostkowe i pęcherzowe . Łuski i skorupy zwykle pojawiają się, gdy zmiany są rozwiązywane . Całkowite rozwiązanie może potrwać od jednego do kilku tygodni . Jednak zmiany zwykle goją się z siateczkową i cętkowaną hiperpigmentacją postzapalną, która zwykle utrzymuje się przez miesiące .

PP zazwyczaj ma symetryczny rozkład z upodobaniem do karku, centralnej klatki piersiowej, górnej części pleców, okolicy lędźwiowo-krzyżowej i brzucha . Opisano jednak wzorce asymetryczne obejmujące rozkład jednostronny i segmentowy. Na klatce piersiowej najczęściej dotykane są obszary między-i podśrodkowe . Nie opisano zaangażowania włosów, paznokci i błon śluzowych . Nawroty są powszechne w trakcie tej choroby i mogą wystąpić miesiące lub lata po początkowej prezentacji . Trzech pacjentów opisanych w niniejszym raporcie wykazywało cechy kliniczne zgodne z opisanymi w literaturze, ze zmianami o różnych stadiach rozwoju odnotowanymi w czasie prezentacji.

etiologia PP nie jest do końca poznana. Jednakże czynniki endogenne i egzogenne były związane z tym skaza atopowa, choroba Sjogrena i choroba Stilla u dorosłych .

istnieje hipoteza o potencjalnej roli hormonalnej jako pogorszenia w czasie ciąży i menstruacji . Wiele czynników zakaźnych, takich jak Helicobacter pylori i krętki Borrelia, może mieć związek z PP . Możliwe obciążające czynniki egzogenne To POT, letnie upały, światło słoneczne, uraz fizyczny, tarcie i alergeny kontaktowe . Ponadto, ze względu na nawracający charakter PP, postulowano związek wirusowy; nie zostało to jednak potwierdzone .

ostatnio rola kwasicy ketonowej w patogenezie PP nabrała rozpędu. Występuje to w przypadku cukrzycy, postu, diety, anoreksji nerwowej i po operacji bariatrycznej, z których wszystkie są związane z PP . Wiele badań udokumentowało wysoki poziom ketonów we krwi lub moczu . Uważa się, że ciała ketonowe gromadzą się wokół naczyń krwionośnych, co prowadzi głównie do zapalenia neutrofilowego . Ketony następnie dostają się do komórek, co prowadzi do zmian w wewnątrzcytoplazmatycznych procesach komórkowych . W naszym raporcie pacjent 1 rozwinął PP podczas postu podczas ramadanu, podczas gdy pacjent 2 stosował ścisłą dietę. Niestety, poziom ketonów nie został zmierzony. W ostatnich artykułach przypadki PP związane z dietą ketogeniczną z powodzeniem leczono jedynie korekcją diety . W tych przypadkach skuteczność antybiotykoterapii prawdopodobnie wynika z poprawy mikrobiomu jelitowego.

cechy histopatologiczne PP mogą być niespecyficzne, jednak istnieją odrębne cechy dla każdego stadium choroby . Wczesny etap charakteryzuje się powierzchownym i okołonaczyniowym skórnym naciekiem neutrofilowym wraz z brodawkowatym obrzękiem skórnym, niewielką gąbczastością i egzocytozą neutrofilową. Następny etap, w którym zmiany są w pełni rozwinięte, charakteryzuje się cięższym naciekiem skórnym w wzorze liszajów. Limfocyty zwykle przeważają nad neutrofilami, a naskórek wykazuje zmienny stopień gąbczastości, zwyrodnienia siateczkowego warstwy komórek podstawnych i licznych martwiczych keratynocytów. W końcowym etapie rozdzielczości występuje rzadki limfocytowy naciek skórny wraz z górnymi melanofagami skórnymi. Naskórek staje się hiperplastyczny z ogniskową parakeratozą i nielicznymi rozproszonymi nekrotynocytami. Wszystkie nasze trzy przypadki wykazały podobne cechy histopatologiczne, jak widać na rysunku 2. Boer et al. zaproponowano, że zmiany histopatologiczne prurigo pigmentosa mogą być specyficzne i szybko przebiegać . Cechy histopatologiczne naszych przypadków zgadzają się z tą propozycją. W związku z tym cechy histopatologiczne prurigo pigmentosa są diagnostyczne w odpowiednich warunkach klinicznych.

histologiczne diagnozy różnicowe obejmują gąbczaste zapalenie skóry z wtórną liszajcą, wczesną łuszczycę żuchwową, wysięk wirusowy i ostre gąbczaste zapalenie skóry w stadium w pełni rozwiniętym oraz przebarwienia pozapalne i przewlekłe gąbczaste zapalenie skóry w późnym stadium . Ponadto zasugerowano, że zarówno PP, jak i brodawczak krzyżowaty i siateczkowaty geugerot i Carteaud leżą w spektrum jednej choroby . Bezpośrednie badania immunofluorescencyjne były konsekwentnie zgłaszane jako negatywne lub niespecyficzne . Bezpośrednie badania immunofluorescencyjne przeprowadzono tylko u pacjentów 1 i 2 i były negatywne.

ze względu na w dużej mierze niespecyficzne cechy kliniczne rozpoznanie PP wymaga wysokiego wskaźnika podejrzenia, a także korelacji kliniczno-patologicznej. Kliniczne diagnozy różnicowe obejmują ostry toczeń rumieniowaty, zapalenie skóry herpetiformis, liniową chorobę immunoglobuliny A, pigmentowane kontaktowe zapalenie skóry, zbiegające i siateczkowe brodawczaki Geugerot i Carteaud, chorobę Dowlinga-Degosa, amyloidozę plamki żółtej i dermatozę popielatą .

istnieje wiele opcji terapeutycznych dla PP, jednak tetracykliny pozostają preferowaną opcją. Uważa się, że jest to związane z ich działaniem przeciwzapalnym, szczególnie w hamowaniu migracji i funkcji neutrofili, aktywności metaloproteazy matrycy i prozapalnej ekspresji cytokin .

Inne opcje terapeutyczne obejmują antybiotyki makrolidowe, dapson, sulfametoksazol, izotretynoinę i jodek potasu . Kortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe mają ograniczony, jeśli w ogóle, wpływ na PP, pomagając odróżnić PP od dermatoz reagujących na steroidy, takich jak egzema.

dwóch pacjentów, którzy otrzymali doksycyklinę w tym raporcie, miało szybki klirens erupcji. Pacjenci byli obserwowani przez co najmniej 6 miesięcy z utrzymującym się klirensem. Pacjenci zostali jednak poinformowani o możliwych nawrotach z przyszłym głodem lub dietą, a także o innych stanach ketotycznych.

według naszej wiedzy jest to pierwszy raport PP U jordańskich pacjentów. Niedostatek raportów poza Japonią jest prawdopodobnie przypisywany brakowi świadomości i błędnej diagnozie. Korelacja kliniczno-patologiczna jest niezbędna w stawianiu tej diagnozy, podobnie jak świadomość możliwych czynników wyzwalających, w tym Stanów ketoacidotycznych, takich jak post i ścisła dieta.

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.