Table I.

TopicalCold avoidance and physical protectionTopical steroids, class I or IIMupirocin 2% ointment for wound infectionsSystemicNifedipine ER 30mg/day, or diltiazem ER 30mg/dayPentoxifylline 400mg 3 times/dayHydroxychloroquine 6.0 to 6.5mg/kg IBWHydroxychloroquine + quinacrine 100mg dailyChloroquine <3.5mg/kg IBW +/- quinacrine 100mg dailyDapsone 50mg/dayPrednisone 0.5 to 0.75mg/kg/dayMethotrexate 5 a 25mg/weekMycophenolate de mofetil 2 a 3g/dia

abordagem terapêutica óptima para esta doença

o objectivo do tratamento de chilblain LE é prevenir o desenvolvimento de novas lesões e acelerar a cicatrização das lesões actuais, Esperemos que para evitar desconforto e cicatrizes. A avaliação da resposta ao tratamento deve centrar-se na melhoria do eritema e nas lesões DLE coexistentes activas. A dispigmentação e cicatrização estabelecidas não se resolvem com os tratamentos acima, mas podem melhorar lentamente ao longo do tempo. Cosméticos como Covermark e Dermablend podem ser usados para dispigmentação em áreas cosmeticamente sensíveis, como o rosto.os ambientes frios e húmidos devem ser evitados e o uso de proteção física é fundamental para a prevenção e tratamento das lesões. No geral, o tratamento é difícil no lúpus chilblain e nenhum agente é considerado superior. Além disso, as lesões tendem a ser persistentes e demoram mais tempo a responder às terapias CL.os Fumadores de cigarros têm maior probabilidade de desenvolverem CLE e SLE e de sofrerem de doenças mais graves. Os antimalários podem ser menos eficazes nos fumadores, e os fumadores têm mais probabilidade de ter doenças de pele que sejam refractárias a todas as terapias. Isto é particularmente verdadeiro para o chilblain LE, tendo em conta os efeitos de fumar na parede do navio. Como resultado, todos os doentes com lle e LSE devem ser aconselhados sobre a cessação tabágica.para iniciar o tratamento tópico, os esteróides tópicos podem ser iniciados como terapêutica de primeira linha, com ou sem inibidores da calcineurina. Os esteróides tópicos de classe I ou II devem ser experimentados em doentes com doença ligeira da pele antes de iniciar terapias sistémicas. Na face podem ser utilizadas concentrações mais baixas de esteróides. Os inibidores tópicos da calcineurina também podem ser eficazes e oferecer um risco diminuído de desenvolvimento de telangiectasia em comparação com esteróides tópicos. A associação de esteróides tópicos e inibidores da calcineurina pode proporcionar um benefício adicional.as fissuras abertas são comuns no lúpus chilblain e são propensas a infecções. Pode ser utilizado o uso de antibióticos tópicos, tais como a Mupirocina pomada a 2%.podem ser utilizados bloqueadores dos canais de cálcio para tratamentos sistémicos, bloqueadores dos canais de cálcio, tais como nifedipina XL 30 mg por dia, para minimizar a vasoconstrição. Esta dose pode ser perfurada até 60 mg por dia em 4 a 6 semanas se os efeitos não forem satisfatórios. Apesar de se tratar de doses pequenas de bloqueadores dos canais de cálcio, continua a ser necessário monitorizar a pressão arterial para evitar hipotensão sintomática. A pressão arterial inicial deve ser medida antes do início do tratamento e repetida em 2 a 4 semanas. Quando se descontinuar este medicamento, a dose deve ser gradualmente reduzida.outros efeitos secundários incluem edema periférico, cefaleias, tonturas e rubor, todos resultantes do efeito vasodilatador dos bloqueadores dos canais de cálcio. Pode ocorrer menos frequentemente hiperplasia gengival, reacções de fotossensibilidade e desenvolvimento de telangiectasia. Muitos destes efeitos secundários podem ser tratados baixando a dose.a pentoxifilina reduz a viscosidade sanguínea e melhora a flexibilidade dos eritrócitos. Tem sido eficaz no tratamento do lúpus chilblain local em monoterapia ou em associação com a nifedipina. Uma dose de 400 mg de 3 a 4 vezes por dia é bem tolerada, mas normalmente demora 2 a 4 meses para se notar um benefício terapêutico máximo. Os efeitos secundários frequentes incluem náuseas, distúrbios gastrointestinais (GI) e dores de cabeça. Deve ser evitado em doentes com doença cardíaca grave e disfunção renal.para lesões refractárias ou extensas, são necessárias outras terapêuticas sistémicas. Os antimalários demoram mais tempo a produzir efeitos no lúpus chilblain em comparação com outras lesões da CLE, mas dado o perfil de segurança e as frequentes lesões cutâneas dle concomitantes, devem ser experimentados em conjunto com bloqueadores dos canais de cálcio, com ou sem pentoxifilina, como terapêutica de primeira linha. Os antimalários inibem a agregação plaquetária e a formação de trombos, que se pensa contribuir para o seu mecanismo de acção no lúpus chilblain.

hidroxicloroquina é o tratamento de escolha sobre a cloroquina, dado o seu menor risco de toxicidade ocular. Normalmente, a hidroxicloroquina é iniciada a 200 mg a 400 mg por dia. Para evitar a toxicidade ocular, a dose diária não deve exceder 6, 5 mg/kg de peso corporal ideal (KWB) por dia. O peso corporal Ideal é calculado da seguinte forma: 45,5 kg (usar 50 kg para os machos) + 2,3 kg para cada polegada acima de 5 pés; ou 45,5 kg + 2,3 kg * (Altura-60). Embora CL como DLE normalmente se resolva dentro de 3 meses após o início da terapia antimalárica, chilblain lupus pode persistir. Isto não deve ser tomado como falha do tratamento para lúpus chilblain.

os Antimalários devem ser utilizados durante pelo menos 4 a 5 meses no tratamento do lúpus chilblain antes de serem considerados ineficazes. No entanto, se a melhoria não for satisfatória após 10 a 12 semanas, podem ser adicionadas 100 mg de quinacrina por dia. A quinacrina só pode ser obtida numa farmácia de composição. Pode provocar uma descoloração amarela da pele. Se a combinação de hidroxicloroquina e quinacrina for ineficaz, duas opções são (1) mudar para cloroquina e quinacrina ou (2) Iniciar dapsona 50 mg por dia.a cloroquina é normalmente iniciada com uma dose de 250 mg de 5 a 7 dias por semana e não deve exceder 3, 5 mg/kg de peso corporal por dia. Deve ser utilizada a dose eficaz mais baixa possível para a terapêutica de manutenção. Os antimalários podem ser utilizados com segurança durante longos períodos de tempo.em alguns casos, a dapsona demonstrou ser eficaz no lúpus chilblain. Uma dose inicial de 50 mg por dia pode ser aumentada semanalmente em 25 mg para 150 mg por dia, se os testes laboratoriais o permitirem. Doses de manutenção tão baixas como 50 mg podem ser utilizadas quando a doença estiver estável.os efeitos adversos graves estão relacionados com a hematotoxicidade e podem ser vistos como anemia hemolítica e/ou metemoglobinemia. Ambos são dependentes da dose e ocorrem, em algum grau, em todos os doentes que tomam dapsone. Deve ser testado um nível de glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) em todos os doentes considerados para a dapsona, uma vez que o risco de anemia hemolítica é significativamente aumentado em caso de deficiência.pode observar-se neuropatia motora periférica e, tipicamente, resolve-se completamente após redução da dose ou interrupção do fármaco. A agranulocitose é um efeito adverso grave e idiossincrático da dapsona. Os doentes normalmente sofrerão uma queda de 2G/dL na hemoglobina, mas as gotas mais elevadas inferiores a 10g / dL necessitam de um ajuste da dose. Os doentes podem apresentar uma queda clinicamente sem importância na sua saturação de 02, que não é monitorizada por rotina.os testes laboratoriais de Base incluem hemograma completo com diferencial, painel metabólico completo (testes da função hepática e função renal), exame de urina e nível de G6PD. Durante cada visita avaliar neuropatia motora periférica, hemograma com diferencial e TFH (a cada 1 semana enquanto a dose está a ser aumentada, em seguida, mensalmente durante 3 meses, em seguida, a cada 3 meses).se a CL não responder à terapêutica de primeira linha, pode ser necessário o uso de imunossupressores esteróides. No entanto, poucos ou nenhuns dados existem para o seu uso em lúpus chilblain. Para a doença grave e os casos que têm outras formas de CL e / ou SLE, estes agentes podem ser justificados.

a utilização de prednisona em casos graves pode ajudar a uma melhoria rápida, mas a utilização a longo prazo deve ser evitada. A adição de um agente poupador de esteróides para permitir a redução de esteróides é imperativo. Não existem dados sobre qual a modalidade imunossupressora é superior. Todos levam aproximadamente 6 a 1 semanas para fazer efeito no lúpus chilblain. De notar que os antimalários e os bloqueadores dos canais de cálcio podem continuar, em combinação com estes outros fármacos.dada a natureza crónica e recorrente da maioria dos subconjuntos da CLE, recomenda-se a utilização de esteroides apenas para doenças graves ou refractárias. A prednisona foi utilizada em lúpus chilblain grave em doses de 0, 5 mg/kg/dia a 0, 75 mg/kg/dia, com melhoria rápida nas lesões. No entanto, as lesões recorreram quando a prednisona foi parada. A utilização de um agente poupador de esteróides é necessária para permitir a lapidação da prednisona. Isto pode levar 3 a 4 semanas para atingir. A prednisona não deve ser utilizada isoladamente, uma vez que as lesões reaparecem quando a prednisona é interrompida. Recomenda-se uma redução da prednisona, tolerada quando as lesões da CL são estáveis.os efeitos secundários bem conhecidos da prednisona incluem aumento de peso, retenção de líquidos, perturbações psiquiátricas, hipertensão e hiperglicemia. A osteoporose, a miopatia e as alterações cushingóides são reacções adversas adicionais que podem ser evitadas em ciclos terapêuticos curtos. Note-se que a osteonecrose pode ocorrer mesmo em ciclos curtos de prednisona.metotrexato metotrexato (MTX) no lúpus eritematoso pode ser utilizado em doses de 5 a 25 mg por semana. A MTX demora normalmente 3 a 4 semanas para a melhoria clínica. No entanto, chilblain lupus pode demorar um pouco mais. Uma dose típica de teste é de 5 mg, e em seguida, aumentar 5 mg por semana para a dose necessária para controlar os sintomas. Deve ser utilizada a dose de manutenção mais baixa possível necessária para controlar a doença. A posologia até 5 mg por semana foi utilizada com sucesso para manter a remissão clínica na CL.um potencial de hepatotoxicidade, com a utilização a longo prazo e toxicidade pulmonar são considerações importantes. Os doentes que bebem álcool não devem receber MTX, e a hepatite viral subjacente, obesidade e diabetes estão associados a um risco aumentado de hepatotoxicidade, incluindo fibrose hepática. A supressão da medula óssea é uma reacção adversa grave. Os factores de risco para este efeito secundário incluem interacções medicamentosas (TMP/SMX e AINEs), insuficiência renal, idade avançada (>65) e sem suplementos de folato. Os CBC frequentes são importantes para monitorizar esta reacção adversa e todos os doentes devem receber suplementos de folato.os testes laboratoriais de base devem incluir hemograma completo, painel metabólico completo (função hepática e renal), serologias da hepatite B E C e testes ao VIH. Após a primeira dose de MTX, deve realizar-se um hemograma completo e testes laboratoriais da função hepática em 1 semana. Se os testes laboratoriais forem normais, é necessário repetir os testes à hemograma completo e à função hepática, semanalmente, uma vez que a dose é aumentada e, posteriormente, mensalmente durante 3 meses.após um ano de uma dose estável sem toxicidade grave, a monitorização do sangue pode diminuir para cada 3 meses. A função Renal pode ser avaliada uma vez por ano, ou mais cedo se houver suspeita de disfunção renal. As injecções intramusculares semanais podem melhorar a intolerância aos GI devido ao MTX oral.Micofenolato de Mofetil Micofenolato de mofetil Micofenolato de mofetil (FMM) é bem tolerado e demonstrou ser eficaz na CL e na CL. A reacção adversa mais frequente a partir desta terapêutica são efeitos secundários GI, incluindo náuseas, vómitos, diarreia e cãibras abdominais. Estes sintomas são tipicamente dependentes da dose e podem ser evitados começando com uma dose mais baixa. Em doentes com efeitos secundários do GI, pode iniciar-se com 500 mg uma ou duas vezes por dia e depois titular a dose, por tolerabilidade, a cada 2 a 4 semanas para atingir a dose de 2 a 3g/dia. Tal como com qualquer imunossupressor, o FMM pode aumentar o risco de infecções.os efeitos secundários menos frequentes incluem mielossupressão e transaminite. O FMM demora aproximadamente 4 semanas a fazer efeito.os testes laboratoriais de Base incluem hemograma completo com testes diferenciais e da função hepática. Os testes laboratoriais devem ser verificados 2 semanas após o início do tratamento e 2 semanas após o aumento da dose. É recomendada a realização mensal de hemograma e testes da função hepática para o primeiro ano, depois de 3 em 3 meses. Doses de manutenção de 1, 5 a 3 g por dia podem ser usadas com segurança.Tratamento do doente o diagnóstico de lúpus chilblain pode ser difícil. É importante excluir outras síndromes induzidas pelo frio antes de iniciar a terapia. Lúpus Chilblain é persistente, assim que as lesões se desenvolveram, eles podem levar 4 a 6 meses para resolver. É necessário um tempo mais longo para a observação antes de mudar as modalidades terapêuticas. Além disso, a cessação do desenvolvimento de novas lesões pode ser usado como um indicador de estabilização da doença.todos os doentes diagnosticados de novo com CL devem ser aconselhados sobre o curso específico da doença, incluindo qualquer risco potencial de cicatrização e desfiguração. A grande maioria dos pacientes com CLE, particularmente crônica (CCL) e sistêmica (CCL), têm doença que primariamente afeta a pele. Estes doentes devem ter a certeza de que a sua progressão da diease é relativamente benigna.

O próximo passo é fornecer aos doentes modalidades terapêuticas que minimizem a progressão da doença e melhorem a resposta ao tratamento. Todos os pacientes devem ser aconselhados a evitar o frio e proteção. Numa nota semelhante, o papel do tabagismo na gravidade da doença deve ser realçado na visita inicial. Todos os doentes devem ser encorajados a deixar de fumar e a iniciar um programa de cessação tabágica.

O objetivo de qualquer terapia para lúpus chilblain é minimizar o desenvolvimento de novas lesões e acelerar a cicatrização de lesões mais antigas. As principais terapias para a maioria dos subconjuntos CL incluem terapias tópicas e antimalários. Ambas as terapêuticas têm reacções adversas graves limitadas. No entanto, os doentes com doença refractária ou generalizada podem necessitar de terapias que apresentem riscos de efeitos secundários mais elevados. É importante discutir todos os efeitos secundários e normas orientadoras de monitorização antes de iniciar a terapêutica.

Após antimalários, não há nenhum agente que seja superior no tratamento de lesões lúpus chilblain. Assim, ao subir a escada terapêutica, é necessário individualizar a terapia para cada paciente com base em suas co-morbilidades. Além disso, após a eliminação das lesões do lúpus chilblain activo, as terapêuticas devem ser reduzidas para a dose efectiva mais baixa ou interrompidas.as variantes Autossómicas dominantes do lúpus chilblain têm sido associadas a mutações no TREX1. Chilblains é um termo amplo usado para uma lesão tecidular relacionada com o frio e pode ser idiopática ou visto em anorexia (IMC <5% da população normal), mielodisplasia e sépsis. Em anorexia eles podem ser mais propensos a desenvolver chilblains, mas não chilblains lúpus.qual é a prova?Doutre, MS, Beylot, C, Beylot, J, Pompougnac, e, Royer, P. “Chilblain lupus erythematosus: Report of 15 cases”. Dermatologia. volume. 184. 1992. pp. 26-8. (Um estudo retrospectivo que descreve as características clínicas, histológicas e laboratoriais de 15 casos de lúpus chilblain. As opções de tratamento eficazes são brevemente discutidas.)

Millard, LG, Rowell, NR. “Chilblain lupus erythematosus (Hutchinson)”. Br J Dermatol. volume. 98. 1978. P. 497(as lesões de Chilblain LE são descritas num formato de tabela de 17 casos, incluindo localização da lesão, resultados laboratoriais e histológicos. Nota-se, em particular, a progressão de lesões pernióticas apesar da resolução de lesões dle concomitantes.)

Su, WPD, Perniciaro, C, Rogers, RS, White, JW. “Chilblain lupus erythematosus (lupus pernio): clinical review of the Mayo clinical experience and proposal of diagnostic criteria”. CUTIS. volume. 54. 1994. pp. 395(baseado em cinco casos e uma revisão da literatura, os autores propõem um critério de diagnóstico para chilblain lupus erythematosus.) Boehm, I, Bieber, T. “Chilblain lupus erythematosus Hutchinson: successful treatment with micofenolate mofetil”. Arch Dermatol. volume. 137. 2001. pp. 235-6. (The article discusses the treatments used for chilblain lupus and the first case of micofenolate mofetil use to treat a refractory case of chilblain lupus erythematosus.)

Kalia, S, Dutz, JP. “New concepts in antimalarial use and mode of action in dermatology”. Terapia Dermatológica. volume. 20. 2007. pp. 160-74. (Uma discussão abrangente sobre o mecanismo de acção dos antimalários, incluindo a inibição da agregação plaquetária e formação de trombos.)