Apesar de anticorpos segmentação inibitória imunológico pontos de controle têm sido centrais para o sucesso da imunoterapia do cancro, na última década, as evidências sugerem que a estimulação de pontos de verificação são igualmente importantes na geração de uma eficaz resposta antitumoral. Esforços consideráveis têm se concentrado no desenvolvimento de agonistas de receptores costimulatórios, incluindo OX40.1-3

O papel mais matizado destes receptores e desafios inerentes ao desenvolvimento de anticorpos agonistas tem provado ser um obstáculo significativo para a tradução clínica 4,mas muitas empresas farmacêuticas continuam a sua busca na esperança de que novas estratégias de medicamentos serão bem sucedidas.5 dados de ensaios clínicos em curso apresentados em conferências recentes destacaram vários destes novos medicamentos e trouxeram o OX40 de volta ao foco.6-8

de Células T Costimulation

Total de ativação de células T naïve requer não apenas a interação entre o T-cell receptor (TCR) e maior de histocompatibilidade complexos ligados a peptídeos na superfície de um antígenos de células (APC), mas também um sinal secundário fornecida pela costimulatory moléculas do APC que se ligam aos seus receptores na célula T (Figure9).9-12

figura. OX40 Mecanismos de Action9

O protótipo costimulatory receptor CD28, é expresso em células T naïve e fornece inicial costimulatory sinal quando vinculado ao seu ligante, mas a uma gama de outros receptores e ligantes são também upregulated nas horas e dias após T-ativação celular. Estes mantêm a ativação da Célula-T e aprofundam a resposta da Célula-T, aumentando a proliferação e sobrevivência e otimizando as funções de preparação, diferenciação e efetivos de vários subconjuntos de células-T.4,10,11

entre os receptores costimulatórios está o OX40, 1 dos 29 membros conhecidos da superfamília do receptor do fator de necrose tumoral (TNFR); 6 destes membros da família, incluindo o OX40, são classificados como coestimuladores imunes.4 a expressão de OX40 é upregulada tanto nas células T CD4 – e CD8-positivas entre 12 e 24 horas após o engajamento da TCR, sendo então gradualmente reduzida de 48 a 96 horas depois.10,13,14

O único ligante conhecido é OX40L, que é similarmente expresso transitoriamente em APS ativados. O OX40L também é encontrado em outros tipos de células, incluindo células assassinas naturais ativadas e células B, bem como células não-hematopoiéticas, tais como músculos lisos e células endoteliais. OX40 requer agrupamento para ativação eficiente. Para facilitar isso, OX40L contém domínios de homologia TNF conservados através dos quais forma trimers que podem se ligar a 3 moléculas receptoras OX40 simultaneamente.10-12

Como outros membros da superfamília TNFR, OX40 é uma proteína transmembranar. Através da sua cauda citoplásmica, o OX40 liga-se aos membros da família de factores associados ao TNFR (TRAF) de proteínas adaptadoras, especificamente TRAFs 2, 3 e 5. Os traf facilitam a ativação de cascatas sinalizadoras a jusante, a melhor caracterizada sendo a via do fator nuclear kappa B (NFkB), em última análise, provocando uma série de diferentes efeitos em células T, dependendo do subconjunto específico.10-12

pisar o gás

apesar do sucesso dos inibidores do ponto de controlo imunitário (ICIs), muitos doentes não respondem, e o desenvolvimento de resistência limita o benefício duradouro para outros. Os receptores costimulatórios têm sido perseguidos há muito tempo como um alvo alternativo e potencialmente complementar.Os estudos pré-clínicos de 2,3

demonstraram a capacidade dos anticorpos agonistas OX40 para promover a activação das células T e aumentar a imunidade antitumoral mediada pelas células T, resultando na regressão tumoral e benefícios de sobrevivência em vários modelos de cancro.15-17

o primeiro agonista OX40 a avançar para o teste clínico foi 9B12, um anticorpo monoclonal do rato desenvolvido pelo Providence Portland Medical Center e AgonOx, ambos em Portland, Oregon. O agente foi posteriormente renomeado MEDI6469 quando a AgonOx licenciou seu programa OX40 para MedImmune, uma empresa AstraZeneca.4,9,18,19

Em um primeiro estudo em seres humanos de 9B12/ MEDI6469 (NCT01644968), não houve tumor respostas, embora 40% dos pacientes tiveram regressão de pelo menos 1 lesão metastática. O tratamento foi bem tolerado e houve evidência significativa de actividade imunomodulatória.20

uma versão humanizada deste anticorpo, MEDI0562 (tavolimab), foi subsequentemente desenvolvida para prevenir que os doentes formassem anticorpos humanos anti-ratinhos, o que limitou o número de doses no ensaio acima referido.Num ensaio de Fase 1 em doentes com tumores sólidos avançados (NCT02318394), não houve toxicidades limitadoras da dose (DLTs) e 1 doente apresentou uma resposta parcial (PR), que durou 16 semanas.Desde então,a AstraZeneca interrompeu o desenvolvimento da MEDI6469 e da MEDI0562, 5, mas esta última ainda está a ser estudada por grupos académicos.dois agonistas OX40 notáveis, MOXR0916 e PF-04518600, foram testados 22-25; no entanto, o desenvolvimento do primeiro foi interrompido completamente em 2019,5 e o último não está mais listado no gasoduto de desenvolvimento da Pfizer.Globalmente, os agonistas OX40 em monoterapia não conseguiram corresponder às expectativas, com uma actividade antitumora modesta.de acordo com especialistas na Área, parte do problema reside em desafios inerentes ao desenvolvimento de anticorpos agonistas. Uma vez que os anticorpos antagonistas apresentam uma relação clássica dose-resposta, são adequados para estudos de doseescalação. No entanto, procurar a dose mais elevada tolerável de agonistas receptores tem potencial para esgotar as células T e negar qualquer eficácia antitumor.4,5

considerações importantes para a concepção de anticorpos agonistas óptimos incluem afinidade de ligação, selecção de epítopos, Valência e ocupação dos receptores. Além disso, uma vez que a clusterização do receptor costimulatório é fundamental para a activação sinalizadora induzida pela ligação do ligando nativo, um anticorpo agonista deve ser capaz de reproduzir este efeito.Os anticorpos bivalentes convencionais de 4,5

, que podem interagir com apenas 2 receptores por molécula de anticorpo, têm uma actividade agonista baixa ou não intrínseca e dependem da ligação cruzada secundária dos complexos receptores de anticorpos causada pela interacção entre a sua região Fc e o receptor Fcy (FcyR).27,28

capitalizando com a terapêutica combinada

apesar dos contratempos, ainda há um interesse considerável em perseguir drogas alvo OX40 (tabela), mas o foco mudou para a terapia combinada. A estratégia mais popular é combinar agonistas OX40 com ICIs com base na demonstração pré-clínica de sinergia, embora administrar os medicamentos na sequência adequada pode ser uma consideração crucial com estas combinações.29,30

posição numa tabela. Select Studies of OC40-Targeted Drugs in Active Clinical Development

GlaxoSmithKline is developing a humanized ox40 anticorpo, GSK3174998, which is being avauated in several ongoing clinical trials in combination with different drugs. Resultados da recém-concluída a fase 1 ENGAJAR-1 estudo (NCT02528357) foram relatados em 2020 Associação Americana para Pesquisa do Câncer (AACR) Virtual Reunião Anual I.

os Pacientes com tumores sólidos avançados foram tratados com doses crescentes de GSK3174998 (0.003-10 mg/kg) por via intravenosa, a cada 3 semanas em monoterapia (parte 1; n = 45) ou em combinação com 200 mg pembrolizumab (parte 2; n = 96). Na parte 1, 1 doente teve uma PR e 1 atingiu uma doença estável (DP), ambas com a dose de 0, 3 mg/kg. Na parte 2, houve 2 respostas completas, 7 PRs e 9 doentes com SD em doses de 0.01 a 3 mg/ kg. Observou-se benefício clínico tanto em doentes pré-tratados com inibidores da PD–1/PD-L1 como em doentes sem tratamento prévio.

houve 2 DLTs na parte 2 (efusão pleural não alinhante de grau 3 a 0,03 mg/kg e miocardite de grau 1 a 10 mg / kg). Os acontecimentos adversos mais frequentes relacionados com o tratamento (TRAEs), que foram predominantemente os graus 1 e 2, incluíram diarreia e fadiga na parte 1 e fadiga e náuseas na parte 2.31

a Avançar Com Novas Estratégias

Para atender à necessidade de receptor de clustering, modificando a região Fc do anticorpo para melhorar FcyR ligação pode ser uma estratégia eficaz, mas também pode aumentar várias das funções efetoras dos anticorpos, incluindo citotoxicidade celular dependente de anticorpo. Embora isso possa ser benéfico, proporcionando um efeito antitumor adicional, ele também pode levar à depleção das células T ativadas pelo anticorpo agonista costimulatório e, assim, diminuir seus efeitos imunológicos antitumores.Uma estratégia alternativa é aumentar a valentia. O inibrx está a desenvolver o INBRX-106, um anticorpo monoclonal ox40 hexavalente que pode ligar 6 receptores OX40 por molécula de fármaco. Foi demonstrado que o desempenho dos anticorpos bivalentes nos testes pré-clínicos é superior ao dos testes pré-clínicos, de acordo com o sítio Web da empresa.Estão também em estudo os anticorpos Crispecíficos, concebidos para induzir 2 alvos diferentes. ATOR-1015 Visa OX40 e o receptor coinhibitório, CTLA-4. Um estudo da primeira fase em humanos (NCT03782467) em pacientes com tumores sólidos avançados está em curso, e os resultados preliminares foram apresentados no programa científico Virtual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) de 2020. O ATOR-1015 foi administrado por via intravenosa de 2 em 2 semanas, em doses crescentes de 0, 043 a 600 mg. Os doentes foram fortemente pré-tratados, tendo recebido uma média de 5 linhas terapêuticas anteriores.dados de 21 doentes tratados até à data demonstraram uma melhor resposta da DP. Não houve DLTs e foram notificados TRAEs em 11 doentes, reacções relacionadas com a perfusão e erupção cutânea mais frequentemente. Não foram notificados casos graves de AEs relacionados com o sistema imunitário.8

F-star Therapeutics is also developing FS120, a bispecific anticorpo that targets a second costimulatory receptor, 4-1BB (CD137), in addition to OX40. Depois de promissores ensaios pré-clínicos,9 f-star anunciou em janeiro que a FDA havia aceitado sua nova aplicação de drogas investigacional. Está planeado um ensaio de Fase 1 para aumento da dose em doentes com neoplasias avançadas, com registo antecipado de 70 doentes.33

Shattuck Labs está procurando alcançar um efeito semelhante a estes anticorpos bifecíficos através de um design diferente de drogas. Eles usaram sua plataforma agonista redirecionaram Checkpoint para criar SL-279252, uma proteína de fusão bifuncional que consiste nos domínios extracelulares de OX40L e PD-1 Unidos por um domínio Central Fc.Está em curso um primeiro ensaio clínico no ser humano (NCT03894618).os medicamentos à base de ácido nucleico prometem terapia genética e podem ser usados para induzir células tumorais a expressar OX40L.estes medicamentos apresentam um desafio porque o material genético nu é suscetível à degradação na circulação, mas os portadores baseados em lípidos oferecem uma maneira possível de contornar este problema.35

a terapêutica Moderna está a desenvolver 2 fármacos baseados no ARNm (mRNA), mRNA-2416 e mRNA-2752, ambos compostos por nanopartículas lipídicas que encapsulam um mRNA sintético que codifica OX40L. mRNA-2752 também contém citoquinas pró-inflamatórias IL-23 e IL-36γ.nas reuniões da ASCO e da AACR, foram destacados os resultados dos estudos em curso em primeira pessoa de ambos os fármacos. o mRNA-2416 está a ser avaliado isoladamente e em associação com durvalumab (Imfinzi) em doentes com tumores sólidos ou linfomas avançados (NCT03323398). Foram apresentados resultados do braço em monoterapia; a partir de novembro de 2019, 39 doentes com tumores sólidos tinham sido tratados com mRNA-2416 administrado intratumoralmente de 2 em 2 semanas para até 12 doses em 4 doses (1, 2, 4 e 8 mg). A melhor resposta global foi DP em 14 doentes, incluindo 4 de 6 doentes com cancro do ovário. A DP durou pelo menos 14 semanas em 6 doentes. Observou-se diminuição do Tumor em 7 doentes, dos quais 2 tinham encolhido apenas em lesões injetadas, 3 em lesões não projetadas apenas, e 2 em ambos os tipos de lesão.

não houve DLTs, e a maioria dos TRAEs foram de grau 1 ou 2, mais frequentemente fadiga e reacção relacionada com a injecção. A combinação de mRNA-2416 e durvalumab está a ser avaliada na Parte B em curso do ensaio, que inclui uma dose de expansão focada no carcinoma do ovário.6

num estudo separado (NCT03739931), o mRNA-2752 administrado intratumoralmente também está a ser avaliado como monoterapia (braço a) e em associação com durvalumab (braço B) em doentes com neoplasias sólidas avançadas ou linfoma. Os doentes recebem uma dose cada vez maior de mRNA-2752 (0.25-8 mg) e uma dose fixa de 1500-mg de durvalumab. Em abril de 2020, 17 doentes no braço a e 12 doentes no braço B eram avaliáveis em termos de segurança e 15 doentes no braço a e 8 no braço B eram avaliáveis em termos de eficácia.

no braço a, 5 doentes apresentaram DP como melhor resposta; contudo, no braço B, 1 doente com carcinoma da bexiga escamoso PD-L1–teve uma PR e 4 doentes atingiram DP. Observou-se diminuição do Tumor em ambas as lesões injetadas e nãojetadas em ambos os braços do estudo. Os traços, predominantemente de grau 1 ou 2, incluíram mais frequentemente eritema no local da injecção, dor no local da injecção e pirexia. Cinco doentes no braço a tiveram TRAEs de grau 3, mas não ocorreram TRAEs de grau 3 no braço B. 7

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