Paravertebrais bloco
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Paravertebrais blocos (PVBs) são fáceis de aprender e executar.são uma forma muito eficaz de proporcionar analgesia para procedimentos cirúrgicos unilaterais ou condições Dolorosas do tórax e abdómen.
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a taxa de sucesso e a eficácia analgésica dos PVBs são comparáveis com o bloco epidural.as taxas de complicação são baixas quando executadas corretamente.
Paravertebrais blocos (PVBs) foram realizados pela primeira vez em 19051, 2 e tornou-se uma técnica popular para a prestação de analgesia no início do século xx. No entanto, seu uso diminuiu ao longo dos anos até que uma publicação por Eason e Wyatt3 em 1979 começou um renascimento. Desde então, um número considerável de estudos de boa qualidade foram publicados no PVB4–10 e é agora uma técnica anestésica regional estabelecida.Anatomia do espaço paravertebral torácico o espaço paravertebral torácico começa em T1 e estende-se caudalmente até terminar em T12. Embora o PVBs possa ser realizado nas regiões cervical e lombar, não há comunicação direta entre os níveis adjacentes nestas áreas. A maioria dos PVBs é, portanto, realizada no nível torácico.o espaço paravertebral torácico tem forma de cunha nas três dimensões. Os corpos das vértebras, discos intervertebrais e foraminae intervertebrais formam a parede medial. Anterolateralmente, o espaço é limitado pela pleura parietal e a membrana intercostal mais interna. Posteriormente, é delimitada pelos processos transversais (TPs) das vértebras torácicas, das cabeças das costelas e do ligamento costotransverso superior.o espaço paravertebral torácico é dividido em um subendotorácico posterior e um subsetor anterior pela fáscia endotorácica, cuja significância não é clara.o espaço paravertebral contém nervos espinhais, comunicantes rami brancos e cinzentos, a cadeia simpática, vasos intercostais e gordura (Fig. 1). Anatomia do espaço paravertebral. Reprinted from Lönnqvist and Richardson.11 Copyright (1999), com permissão da Elsevier.Anatomia do espaço paravertebral. Reprinted from Lönnqvist and Richardson.11 Copyright (1999), com permissão da Elsevier.
Indicações para o PVB
Unilateral procedimentos cirúrgicos na região tóraco-abdominal
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a cirurgia de Mama
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de cirurgia Torácica
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Colecistectomia
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Renal cirurgia
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Apendicectomia
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correção de hérnia Inguinal
o Alívio da dor aguda
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costelas Fraturadas
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Fígado cápsula dor (trauma ou ruptura de cistos)
o Alívio da dor crônica
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Neuropática peito ou dor abdominal (pós-cirúrgico ou pós-herpética)
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o Complexo síndrome da dor regional
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Refratário angina de peito
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o Alívio da dor do câncer
Diversos
O uso de acordos bilaterais de PVBs para a linha média ou cirurgia bilateral tem sido descrita, mas raramente confere vantagens sobre torácica anestesia epidural.
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controlo terapêutico de hiperhidrosis2
contra-indicações
Existem muito poucas contra-indicações absolutas. Estas incluem: contra-indicações relativas incluem:
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sepsis local (cutânea ou intratorácica);tumores no espaço paravertebral ao nível da injecção; alergia a anestésicos locais; recusa do doente.coagulopatia grave; doença respiratória grave (em que o doente depende da função muscular intercostal para ventilação); paresia diafragmática ipsilateral; deformidades espinais graves (cifose ou escoliose). Se a anatomia for anormal, a dificuldade e os riscos aumentam.
técnica recomendada para a preparação PVB
preparação
consentimento informado deve ser obtido do doente e i. v. acesso estabelecido. Deve ser aplicada uma monitorização não invasiva padrão e o bloco deve ser executado numa área em que estejam disponíveis instalações de reanimação completas e um assistente treinado. Devem ser tomadas precauções assépticas completas durante a preparação do bloco.se acordado, o doente deve estar sentado com o pescoço e as costas flexionadas. Se realizado sob sedação ou anestesia geral, o doente é virado para a posição lateral com o lado operado mais acima. Um saco de solução salina ou uma almofada pode ser colocado entre o paciente e a superfície da mesa de operação ao nível do bloco pretendido, para abrir os espaços entre TPs adjacentes.
escolher o nível
se apenas um a quatro dermatomas precisarem de ser bloqueados, um nível único de PVB a ou abaixo do nível médio-dermatomal é geralmente suficiente (por exemplo, para mastectomia simples; T3 ou T4 é um nível adequado. Para colecistectomia aberta; devem ser seleccionadas T6 ou T7).se for necessária uma propagação superior a quatro dermatomas, são necessárias injecções múltiplas para bloquear a área de forma mais fiável (por exemplo, para mastectomia e dissecção axilar, será necessário um bloco de pelo menos T1–T6. Por conseguinte, os blocos devem ser realizados em cada nível ou em T1, T3 e T5).para os blocos na região lombar, recomenda-se que as injecções individuais sejam realizadas a cada nível com pequenos volumes de anestésico local, uma vez que a dispersão entre níveis adjacentes é menos fiável do que na região torácica (ex. para a hérnia inguinal, os blocos devem ser realizados em T12, L1 e L2).tendo decidido o nível e o número de blocos a realizar, a pele é marcada na ponta dos processos espinhosos adequados e nos pontos 25 mm laterais a estes. Estes últimos pontos devem corresponder aos pontos TPs adequados. Se o bloqueio estiver a ser efectuado acordado ou sob sedação, será necessária infiltração cutânea com anestésico local diluído. Deve então utilizar-se uma agulha de 21 G para se infiltrar até ao TP, tendo o cuidado de não injectar a uma profundidade superior a 35 mm. Um volume de 2 ml deve ser suficiente para um bloco superficial a cada nível.inserção e injecção da agulha
uma agulha epidural graduada de 18 G é utilizada para executar o PVB. A inserção é realizada no marco lateral descrito acima, em uma direção anteroposterior, perpendicular à pele, no plano sagital. O indicador deve ser colocado na marca de profundidade de 35 mm na agulha, como protecção e contacto ósseo com o TP pretendido. Se tal não for conseguido, a agulha deve ser retirada para a pele e redireccionada ligeiramente na direcção caudal. Se isso falhar, leve angulação craniana deve ser tentado. Se o contato ósseo ainda não for realizado, então a guarda do dedo deve ser substituído em 40, 45 e 50 mm, repetindo o procedimento acima em cada profundidade até que o osso seja contatado.após o contacto com o osso, a profundidade deve ser anotada e a guarda do indicador deslocada distalmente 10 mm. A agulha deve então ser retirada e “retirada” do TP caudal, avançando até ser 10 mm mais profunda do que a profundidade do primeiro contacto ósseo. A angulação craniana também pode ser utilizada, mas isso não é recomendado como primeira escolha, porque punção pleural e pneumotórax pode ser mais provável do que com a abordagem caudal.se não for possível sair do osso, a agulha é re-inserida de forma mais caudalosa ou cranial e o processo repetido. A agulha não deve avançar mais de 10 mm para além da profundidade de contacto com o TP, a menos que haja uma resistência marcada à injecção do agente anestésico local. Se tal ocorrer, a agulha deve ser colocada cuidadosamente utilizando a técnica de “alteração da resistência” abaixo descrita.juntamente com o procedimento acima descrito, a penetração do espaço paravertebral pode ser confirmada pela utilização de uma seringa de solução salina, observando-se uma ligeira alteração na resistência à injecção à medida que a agulha avança para além do ligamento costotransverso. Esta não deve ser uma perda completa de resistência, que, se ocorrer, pode indicar punção pleural. Um clique pode ser palpável e até mesmo audível ao passar através do ligamento costotransverso.pode procurar-se confirmação adicional, se desejado, com o uso de um estimulador nervoso, ajustado a 2 Hz, com uma largura de pulso de 0.3 ms, e Corrente de 2 mA. A contracção muscular Intercostal ou abdominal deve ser aparente quando a ponta da agulha estiver na posição apropriada. Esta técnica é particularmente útil nas regiões torácica e lombar inferiores.após cuidadosa aspiração para confirmar que a ponta da agulha não é intravascular ou intratecal, a dose pré-determinada de anestésico local deve ser administrada lentamente.um cateter pode ser inserido no espaço paravertebral para a analgesia contínua pós-operatória. Isto é especialmente útil após uma grande cirurgia e para a gestão de fracturas unilaterais das costelas. Após a localização do espaço paravertebral, injectam-se 5 a 10 ml de anestésico local ou solução salina normal para expandir o espaço e um cateter epidural padrão é então avançado não mais de 2 cm para o espaço. Comparado com o cateterismo epidural, é necessária um pouco mais de força para enfiar um cateter paravertebral. A inserção mais profunda do cateter aumenta o risco de canulação intercostal ou epidural.cateteres paravertebrais podem ser inseridos sob visão directa pelo cirurgião durante a toracotomia. A taxa de sucesso é muito maior se lágrimas e incisões na pleura parietal medial são reparadas antes do fechamento. A inserção de cateteres paravertebrais durante a cirurgia toracoscópica assistida por vídeo também foi descrita.foram sugeridas várias posições para o alinhamento da sonda e ângulos de aproximação para a inserção da agulha. Os autores recomendam que uma sonda linear de 5 MHz seja selecionada e colocada a cerca de 5 cm da linha média em uma direção craniocaudal. Uma pesquisa anatômica é realizada e as costelas, membrana intercostal posterior (interna) (PIM), e pleura são todas identificadas (Fig. 2). ecografia da parede torácica mostrando a costela, pleura e PIM.
ecografia da parede torácica mostrando a costela, pleura e PIM.
a sonda é então movida medialmente para mostrar a transição óssea de costela para TP (Fig. 3). O TP é sempre mais superficial do que a costela. ecografia da parede posterior do peito mostrando o TP, ligamento costotransverso (CTL), espaço paravertebral (PVS) e pleura.
Ecografia da parede posterior do tórax mostrando o TP, ligamento costotransverso( CTL), espaço paravertebral (PVS), e pleura.
a pleura se tornará menos distinta neste ponto, então a sonda é angulada lateralmente para melhorar a imagem e medir as distâncias entre a pele, TP e pleura. O TP pode então ser marcado no ponto médio da sonda.na abordagem assistida por ultra-sons, a sonda é então removida e o bloco é realizado como descrito anteriormente, usando a informação de profundidade para melhorar a colocação da agulha. A distância entre a agulha e o osso é normalmente ligeiramente maior devido à compressão dos tecidos pela sonda.na aproximação guiada por ultrassom, a agulha é inserida no espaço paravertebral ao lado da sonda, através de uma técnica “fora de plano”. À medida que o anestésico local é injectado, o espaço entre a pleura e o ligamento costotransverso será visto a expandir-se. Esta expansão pode ser seguida cranialmente e caudalmente para avaliar a necessidade de injecções adicionais. Um cateter pode então ser inserido e a posição confirmada.se o doente estiver acordado ou sedado para cirurgia, a anestesia deve ser avaliada com base na resposta a pinprick ou ice, 10-15 minutos mais tarde. Podem então ser administradas injecções adicionais aos níveis adequados se o bloco estiver incompleto.a Levobupivacaina e a ropivacaina são os agentes anestésicos locais mais amplamente utilizados para o PVB na prática actual. A utilização de agentes neurolíticos é quase exclusivamente limitada a doentes com dor por cancro terminal, enquanto que os esteróides são por vezes administrados em doentes com doenças crónicas de dor.não existe uma relação fiável entre a extensão da disseminação e o volume de injectado. O anestésico Local estende-se principalmente na direção craniocaudal, mas também pode se espalhar no plano prévertebral, e nos espaços epidural, intercostal, ou ambos em uma extensão variável (Fig. 4).
raio-X ao tórax mostrando a propagação do contraste no espaço paravertebral e para um espaço intercostal.
raio-X ao tórax mostrando a propagação do contraste no espaço paravertebral e para um espaço intercostal.as recomendações actuais baseiam-se na experiência clínica, estudos cadavéricos e radiográficos.4-6 uma única injecção de 15 ml de anestésico local produz um bloco somático sobre uma média de três dermatomas e um bloco simpático sobre oito dermatomas.6
a disseminação do injectado no espaço paravertebral é menor nas mulheres do que nos homens. Assim, para assegurar uma cobertura fiável e generalizada, são necessárias injecções múltiplas de 3-5 ml em cada vértebra torácica. Outra abordagem é bloquear níveis alternativos, ou realizar injecções nos níveis dermatomal superior e inferior. Nas crianças, um volume de 0, 5 ml kg−1 cobre uma média de quatro dermatomas.2 para infusões locais contínuas de anestésico, recomenda−se uma taxa de 0, 1 ml kg−1 h−1 para adultos e de 0, 2 ml kg−1 h-1 para crianças.2
a adição de opióides às perfusões anestésicas locais não confere qualquer benefício, mas a clonidina 1 µg kg−1 pode melhorar a qualidade e a duração da analgesia.tal como acontece com qualquer outra técnica local de perfusão anestésica, a taxa de perfusão deve ser ajustada de modo a fazer efeito e deve ter-se o cuidado de assegurar que a dose não excede o máximo recomendado.as vantagens do PVB
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PVB é mais fácil de aprender e realizar do que a anestesia epidural torácica.a Analgesia é comparável à fornecida pela epidural torácica, em termos de taxa de sucesso e eficácia analgésica.
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PVB pode ser realizado com segurança em doentes totalmente anestesiados.existe menos risco de complicações neurológicas do que com a maioria das outras técnicas anestésicos regionais.
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a hipotensão pronunciada é invulgar porque o bloqueio simpático raramente é bilateral.6, 7
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retenção urinária não ocorre, ao contrário das técnicas neuraxiais.existe menos sedação, náuseas, vómitos e obstipação em comparação com técnicas analgésicas baseadas nos opióides, dado que o consumo de opióides é consideravelmente reduzido. Nutrição entérica e mobilização deve, portanto, ser alcançado mais cedo.em comparação com os blocos interpleurais, a analgesia PVB é mais intensa e mais prolongada. Os níveis séricos da anestesia local são mais baixos.
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PVBs demonstraram reduzir a dor crónica após cirurgia torácica e da mama.8, 9 isto é possivelmente devido ao intenso bloqueio dos nervos simpatizantes e somáticos, impedindo a sensibilização do sistema nervoso central e receptor de N-metil-d-aspartato ‘acabar’.a recorrência tumoral após cirurgia da mama pode também ser inibida.10
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menos morbilidade perioperatória e uma estadia hospitalar mais Curta poderão resultar em economias de custos, mas tal não foi comprovado.
complicações
a incidência global de complicações notificadas com PVBs situa-se entre 2, 6% e 5%;4, 7 Contudo, o risco de morbilidade a longo prazo é excessivamente baixo. Não foi notificada qualquer fatalidade directamente atribuível ao PVBs.2 a taxa de insucesso nas mãos experientes varia entre 6,8% e 10%,4,7 o que é amplamente comparável com a analgesia epidural. Outras complicações especificamente notificadas incluem: hipotensão 4, 6%, punção vascular 3, 8%, punção pleural 1, 1% e pneumotórax 0, 5%.4 punção pleural inadvertida pode não ser reconhecida, como resultado de um bloco interpleural curto mas eficaz. A frequência real desta complicação pode, portanto, exceder 1,1%, particularmente com a abordagem craniana. Se a punção pleural for apreciada, um bloco interpleural pode ser realizado intencionalmente e um cateter inserido para prolongar a analgesia. Pneumotórax raramente segue punção pleural, mas quando ocorre, é geralmente pequeno e pode, portanto, ser gerenciado de forma conservadora.O pneumotórax de tensão é uma complicação potencial em doentes Ventilados, mas ainda não foram notificados casos.
bloco Bilateral tem sido relatado em até 10% dos casos, o que é geralmente devido à propagação epidural e menos comumente ao movimento de massa da droga através da linha média no plano pré-vertebral. A propagação Epidural é mais comum com um local de injecção mais medial e com técnicas de cateter, embora a distribuição do bloco tende a ser menos no lado contralateral.a síndrome de Horner Ipsilateral é um efeito secundário comum com blocos que se estendem até T1 e T2. A anestesia total da coluna vertebral é muito rara e só foi notificada duas vezes na literatura mundial. No entanto, se o plano de aproximação da agulha estiver próximo da linha média, o punho dural em torno do nervo intercostal pode ser perfurado.2
conclusão
PVBs são fáceis de executar, têm uma elevada taxa de sucesso e oferecem vantagens potenciais significativas aos doentes, em comparação com outras técnicas regionais e analgesia baseada em opiáceos. PVBs estão associados a uma baixa taxa de complicações. A probabilidade de morbilidade significativa a longo prazo é baixa.
PVBs deve ser fortemente considerado em todas as cirurgias unilaterais na região torácica ou abdominal como uma alternativa à analgesia epidural torácica ou sistémica dos opiáceos.
conflito de interesses
nenhuma declarada.
. bloco de paravertebral torácico (artigo de revisão),
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
. bloco torácico Paravertebral-uma reavaliação, Anestesia, div, 1979, div, vol.
(pg.
–
)
, et al. utilização de Anestesia de bloqueio paravertebral no tratamento cirúrgico do cancro da mama: experiência em 156 casos
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
, vol.
(pg.
–
)
. o estudo termográfico da analgesia paravertebral, Anestesia, div, 1995, vol.
(pg.
–
)
. bloqueio Paravertebral: taxa de insucesso e complicações Anestesia, div 1995, div, vol.
(pg.
–
)
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
. nevralgia pós-toracotomia, piscadela de dor, 1994, vol.
(pg.
–
)
. a técnica anestésica para a cirurgia primária do cancro da mama pode afectar a recorrência ou metástase?
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)