cistita emfizematoasă: raport al unui caz Atipic
rezumat
raportăm cazul atipic al unui bărbat nondiabetic de 66 de ani cu dureri abdominale severe și vărsături care s-a dovedit a avea cistită emfizematoasă. Dintre toate infecțiile care formează gaze ale tractului urinar, cistita emfizematoasă este cea mai frecventă și cea mai puțin severă. Factorii majori de risc sunt diabetul zaharat și obstrucția tractului urinar. Cei mai frecvenți agenți patogeni cauzali sunt Escherichia coli și Klebsiella pneumoniae. Prezentarea clinică este nespecifică și variază de la infecții asimptomatice ale tractului urinar la urosepsis și șoc septic. Diagnosticul se face prin imagistica abdominală. Tratamentul constă în antibiotice cu spectru larg, drenajul vezicii urinare și gestionarea factorilor de risc. Chirurgia este rezervată cazurilor severe. Rata generală a mortalității cistitei emfizematoase este de 7%. Diagnosticul și tratamentul imediat sunt necesare datorită progresiei rapide către necroza vezicii urinare, pielonefrită emfizematoasă, urosepsis și, eventual, evoluție fatală.
1. Introducere
cistita emfizematoasă (EC) este o problemă clinică rară, dar ocazional severă. Etiologia este multifactorială și patogeneza este slab înțeleasă. Majoritatea pacienților diagnosticați cu EC sunt femei diabetice în vârstă. Prezentarea clinică variază individual și poate să nu se coreleze cu gradul de inflamație. Recunoașterea rapidă și tratamentul sunt necesare pentru a preveni progresia către necroza vezicii urinare, pielonefrită emfizematoasă (EP) și urosepsis. Prezentăm un caz atipic de ce la un bărbat de 66 de ani, nediabetic.
2. Prezentarea cazului
un bărbat schizofrenic în vârstă de 66 de ani a fost adus la secția de urgență din cauza durerii abdominale severe și a vărsăturilor timp de trei ore. Era palid, transpirat și tahipneic. Autoanamneza a fost imposibilă din cauza comorbidității sale psihiatrice, dar heteroanamneza ne-a spus că nu a menționat alte plângeri.
în afară de schizofrenie, nici o altă patologie nu a fost reținută în istoricul său medical. Medicația sa zilnică consta dintr-un medicament antipsihotic, un medicament anticolinergic și o benzodiazepină.
examenul fizic a relevat o temperatură corporală de 37.8 C, frecvența cardiacă de 145 bătăi pe minut, tensiunea arterială de 130/55 mmHg și saturația oxigenului de 91%. Oxigenul a fost administrat cu o creștere rapidă a saturației oxigenului la 99%. Palparea abdomenului a fost extrem de dureroasă cu apărare musculară difuză. Nu au fost găsite alte anomalii. Examenul fizic a fost foarte dificil, deoarece pacientul a fost necooperant.
evaluarea de laborator a avut ca rezultat un CRP (proteina C reactivă) de 49,47 mg/dL (0,00-0,50 mg/dL), numărul de celule albe din sânge de 6,52 xlx103 / XlX (4,50–11.00–103/oktil), timp de protrombină de 59% (75-100%), creatinină serică de 6,0 mg/dL (0,70-1,20 mg/dL), BUN (azot ureic din sânge) de 217 mg/dL (8-50 mg/dL) și un eGFR (rata estimată de filtrare glomerulară) de 9 mL/min (>60 mL/min). PSA (antigen specific prostatei) măsurat 141 ng/mL (<6,9 ng/mL). Transaminazele au fost crescute: ASAT (aspartat aminotransferază) 190 U/l (5-34 U/L), ALAT (alanin aminotransferază) 118 U/l (5-41 U/L). Mai mult, s-au găsit un LDH (lactat dehidrogenază) de 605 U/l (240-480 U/L) și CK (creatinkinază) de 2206 U/l (<200 U/L). Nivelul glicemiei a fost de 113 mg/dL (70-110 mg/dL).
urina macroscopică a fost tulbure. Analiza microscopică a urinei a arătat >100 RBC (globule roșii)/HPF (câmp de putere mare), 50-100 WBC (globule albe)/HPF și unele bacterii.
în ciuda analgezicelor, pacientul a continuat să se plângă de dureri abdominale. Din cauza severității durerii sale, a fost efectuată tomografia computerizată a abdomenului. Acest lucru a relevat aer în vezică și peretele vezicii urinare îngroșat, asociat cu aerul intra – și retroperitoneal. Mai mult, au fost observate lichid pleural bilateral, unele lichide libere în cavitatea peritoneală și câteva segmente jejunale dilatate fără caracteristici ale ischemiei intestinale (Figurile 1(a) și 1(b)). A fost pus diagnosticul de cistită emfizematoasă.
antibioticele cu spectru larg (piperacilină-tazobactam) au fost inițiate empiric. Au fost asociate fluide intravenoase și analgezice. A fost plasat un cateter transuretral și pacientul a fost internat în departamentul chirurgical. Câteva ore mai târziu a fost transferat la unitatea de terapie intensivă (UTI) de când a devenit mai septic (hipotensiv, tahicardic, tahipneic) și a dezvoltat o înroșire a regiunii suprapubice (Figura 2). Nu a fost febră.
în următoarele zile pacientul a devenit mai puțin septic, funcția renală s-a îmbunătățit și durerea abdominală a scăzut. Contrar îmbunătățirii clinice, zona de înroșire s-a extins până la flancuri bilateral (Figura 3). După două zile, această înroșire a dispărut și pacientul a fost din nou internat în departamentul chirurgical. Cultura de urină a evidențiat mai mult de 106 colonii/mL de Escherichia coli. Administrarea intravenoasă de piperacilină-tazobactam a fost continuată.
În ciuda antibioticelor intravenoase continue și a cateterizării vezicii urinare, pacientul a dezvoltat febră (38 C) la o săptămână după internare. O tomografie computerizată de control a abdomenului a arătat necroza peretelui vezicii urinare, predominant cupola vezicii urinare și peretele vezicii urinare drepte, cu semne de peritonită asociate (figurile 4(a) și 4(b)). În aceeași zi a fost efectuată o laparotomie explorativă. Compatibil cu tomografia computerizată, cupola vezicii urinare și peretele vezicii urinare drepte au fost necrotice și perforate. Toate țesuturile necrotice au fost rezecate, ambele orificii ureterale au fost vizualizate și conservate. Vezica urinară a fost închisă după plasarea unui nou cateter transuretral steril. Administrarea de piperacilină-tazobactam a fost continuată per-și postoperator.
câteva ore pacientul postoperator a devenit instabil hemodinamic. Radiografia toracică și electrocardiograma au fost normale. Proba de sânge Arterial a arătat un nivel al hemoglobinei de 4, 7 g / dl. Deși drenurile abdominale nu au evacuat sânge, a fost suspectată o sângerare postoperatorie și pacientul a fost adus în sala de operație pentru o a doua privire urgentă. O sângerare venoasă a venei iliace drepte a fost vizualizată și suturată.
după aceea, pacientul a fost sedat, intubat și ventilat timp de câteva zile pe UCI. Situația sa s-a îmbunătățit treptat și zece zile mai târziu a fost din nou internat la secția chirurgicală cu cateterul transuretral in situ. Antibioticele au fost trecute la chinolone (levofloxacină).
o cistografie la trei săptămâni postoperator a arătat o anumită extravazare de contrast în spațiul lui Retzius (figurile 5(a) și 5(b)). În consecință, cateterul transuretral a fost lăsat in situ.
administrarea levofloxacinei a fost întreruptă după o urocultură sterilă la 25 de zile postoperator.
două săptămâni mai târziu, pacientul a părăsit spitalul cu cateterul transuretral in situ, pe care el însuși l-a îndepărtat imediat în a treia zi după externare. Ulterior, nu au fost observate probleme de golire, astfel încât nu a fost furnizat un nou drenaj. O cistografie de control o săptămână mai târziu nu a mai relevat scurgeri de contrast (figura 6). Pacientul a fost confortabil, golirea a fost necomplicată, cu volume bune de golire și fără volum rezidual, iar pacientul a fost din nou externat.
raportul patologic al specimenului de cistectomie parțială a arătat doar țesutul necrotic, colorația Gram – și PAS (periodic acid-Schiff) au fost negative.
3. Discuție
EC este o infecție a vezicii urinare asociată cu producerea de gaze, care apare de obicei la femeile diabetice în vârstă. Thomas și colab. a identificat că două treimi din toate cazurile raportate de ce până în 2006 erau diabetice și 64% erau femei, cu o vârstă medie a pacientului de 66 de ani. În seria Grupper și colab. s-au găsit aceleași procente. Kuo și colab. de asemenea, a găsit o predilecție a CE pentru femei, potrivit acestora datorită unei susceptibilități crescute a femeilor la infecții ale tractului urinar. Spre deosebire de aceste constatări, am prezentat cazul atipic al unui bărbat nondiabetic în vârstă de 66 de ani.etiologia și patogeneza EC rămân slab înțelese. La pacienții diabetici, un nivel crescut de țesut și glucoză urinară este o sursă plauzibilă de fermentare pentru bacteriile care formează gaze. Acest proces este posibil favorizat de perfuzia renală afectată asociată, nefropatia diabetică, disfuncția vezicii urinare secundară neuropatiei și afectarea funcției leucocitelor. La pacienții non-diabetici niveluri mai ridicate de albumină urinară, lactoză sau proteine tisulare pot duce la formarea de H2 (hidrogen) și CO2 (dioxid de carbon) gaz. În toate cazurile se referă la un răspuns gazdă inadecvat la microorganismul cauzal. Obstrucția tractului urinar și, în consecință, staza urinară, este un alt factor de risc major în afară de diabet. Toți pacienții cu infecții recurente ale tractului urinar, cateter uretral intern, vezică neurogenă, comorbiditate imunosupresoare și altele. sunt predispuși la itu complicate (infecții ale tractului urinar), cum ar fi EC. Grupper și colab. s-a găsit o incidență a malignității de 8% asociată cu ce în seria lor, Kuo și colab. s-a găsit o asociere cu malignitate la 16,7%. Nu s-au găsit alte raportări de afecțiuni maligne asociate cu ce.
caracteristicile clinice ale EC sunt nespecifice și variază individual. Unii pacienți sunt asimptomatici sau raportează doar probleme minore de golire sau dureri abdominale, în timp ce alții prezintă șoc septic. Thomas și colab. s-a constatat că 7% din cazurile raportate în literatură au fost asimptomatice și diagnosticate întâmplător prin imagistica abdominală pentru alte afecțiuni concurente. Un studiu recent al lui Kuo și colab. nu au prezentat manifestări clinice semnificative care să sugereze prezența EC. Mai mult, prezentarea clinică nu se corelează cu severitatea inflamației. Grupper și colab. a raportat că simptomele clasice ale UTI au fost observate în doar aproximativ 50% din cazuri. Cel mai frecvent simptom din seria lor a fost durerea abdominală. EC este o boală care poate pune viața în pericol din cauza progresiei rapide către necroza vezicii urinare, EP, urosepsis și deces. Pentru a evita aceste complicații este necesară evaluarea și tratamentul prompt.
deoarece prezentarea clinică a EC este foarte diferită și nespecifică, EC este diagnosticată radiologic. Examinarea cea mai precisă este tomografia computerizată a abdomenului/pelvisului . Datorită utilizării crescute a tomografiei computerizate, se observă o incidență mai mare a infecțiilor emfizematoase. Alți factori importanți pentru aceasta sunt o mai mare conștientizare a unei astfel de patologii și o creștere a numărului de pacienți diabetici și vârstnici. Deoarece nu toți pacienții cu simptome de infecție a tractului urinar sunt supuși imagisticii abdominale, numărul de cazuri poate fi subestimat. Thomas și colab. s-a constatat că tomografia computerizată a fost utilizată în 40% din cazurile de EC până în 2006. Filmul simplu simplu al abdomenului a fost cea mai comună metodă de imagistică, utilizată la 84%. Cu toate acestea, o radiografie abdominală are o specificitate foarte scăzută. Kuo și colab. s-a constatat că radiografia simplă a abdomenului a fost diagnosticată în doar 13%. Tomografia computerizată diferențiază, de asemenea, alte patologii asociate cu aerul din tractul urinar (adică fistule uro-intestinale, infarct renal, traume, instrumentație). În plus, prezența pe poate fi evaluată. Tomografia computerizată în cazul nostru a arătat aer în lumenul vezicii urinare, peretele vezicii urinare, cavitatea peritoneală și spațiul retroperitoneal. Combinația de prezență a aerului în toate aceste compartimente este de cunoștințele noastre nu a fost raportată în literatura de specialitate înainte. Ecografia abdominală și RMN (imagistica prin rezonanță magnetică) sunt mai puțin valoroase ca modalități imagistice din cauza interpretării dificile. Cistoscopia singură nu este suficientă pentru a diagnostica EC, dar poate evalua prezența obstrucției de evacuare a vezicii urinare. O evaluare patologică relevă de obicei un perete vezicii urinare îngroșat cu vezicule multiple umplute cu gaz, predominant în mucoasa vezicii urinare, înconjurat de fibrocite aplatizate și celule gigant multinucleate .
Mai multe microorganisme producătoare de gaze pot provoca EC. Escherichia coli, pneumonia Klebsiella, Enterococcus, Candida, Clostridium perfringens și multe altele au fost izolate în cultura urinară, Escherichia coli fiind cea mai răspândită urmată de pneumonia Klebsiella . Aceiași agenți patogeni au fost găsiți în cazurile de EP . Majoritatea organismelor sunt facultative anaerobe, numai în cazuri rare se găsește un izolat anaerob pur, organisme multiple sau nu se găsesc organisme.
managementul EC constă în general în antibiotice cu spectru larg, drenarea vezicii urinare, corectarea nivelului de glucoză din sânge și tratamentul oricăror tulburări comorbide subiacente. În cele mai multe cazuri, sunt inițiate antibiotice cu spectru larg. Odată cunoscute sensibilitățile agenților patogeni urinari izolați, antibioticele ar trebui să fie trecute la altele mai specifice. Nu există un consens cu privire la durata tratamentului cu antibiotice. Grupper și colab. s-a găsit o lungime medie de zece zile, durata medie a șederii în spital a fost de șapte zile. În cazurile severe sau dacă pacientul nu răspunde la tratamentul conservator, este necesară intervenția chirurgicală (cistectomie parțială, cistectomie, debridare chirurgicală). În seria lui Thomas și colab. 10% dintre pacienți au suferit o intervenție chirurgicală. În seria Grupper și colab. 15% au avut nevoie de o laparotomie. Acest grup care necesită intervenție chirurgicală nu a fost semnificativ diferit de grupul nechirurgical pentru parametrii demografici sau comorbidități. Postoperator, tratamentul cu antibiotice, drenajul vezicii urinare și controlul nivelului de glucoză din sânge și alți factori de risc trebuie continuate.
Thomas și colab. a publicat o rată globală a mortalității ce de 7%. În seria Grupper și colab. s-a constatat o rată a mortalității de 9,4%. Acest lucru indică faptul că ce poate fi tratată cu succes numai cu un management conservator și nu este atât de severă pe cât se temea. Când este asociată o altă infecție emfizematoasă a tractului urinar, rata mortalității crește la14%. Nu au fost identificați alți predictori semnificativi ai rezultatelor slabe.
4. Concluzii
cistita emfizematoasă este o afecțiune infecțioasă mai puțin frecventă a vezicii urinare cauzată de microorganismele producătoare de gaze din cauza posibilei prezentări clinice insidioase este extrem de important ca medicii de urgență să fie conștienți de această entitate clinică, în special la pacienții cu risc crescut. Diagnosticul și tratamentul imediat sunt necesare din cauza progresiei rapide către necroza vezicii urinare, EP, urosepsis și, eventual, evoluție fatală.
abrevieri
| ce: | cistita emfizematoasă |
| EP: | Emphysematous pyelonephritis |
| CRP: | C-reactive protein |
| BUN: | Blood urea nitrogen |
| eGFR: | Estimated glomerular filtration rate |
| PSA: | Prostate specific antigen |
| ASAT: | Aspartate aminotransferase |
| ALAT: | Alanine aminotransferase |
| LDH: | Lactate dehydrogenase |
| RBC: | Red blood cell |
| HPF: | High power field |
| WBC: | White blood cell |
| ICU: | Intensive care unit |
| PAS: | Periodic acid-Schiff |
| H2: | Hydrogen gas |
| CO2: | Carbon dioxide gas |
| UTI: | Urinary tract infection |
| CT: | Computed tomography |
| MRI: | Magnetic resonance imaging. |